PMC

DISCUSSIE

Patiënten die meer dan 2 eerdere abdominale ingrepen hebben ondergaan, moeten geacht worden een hoger risico te lopen op het krijgen van een IE. In ons onderzoek hadden slechts 5 patiënten die een IE opliepen een enkele voorafgaande abdominale ingreep en 14 hadden minimaal 2 voorafgaande abdominale ingrepen.

In ons onderzoek kwam het grootste aantal IE’s voor tijdens laparoscopische cholecystectomie. Laparoscopische cholecystectomie was de meest voorkomende operatie die in verband werd gebracht met fatale trocarverwondingen in een studie van Bhoyrul et al.3 Van de 629 trocarverwondingen ging het bij 182 om darmletsel. Achtentwintig enterotomieën werden niet herkend tijdens de initiële procedure. Shamiyeh et al4 meldden in hun overzicht van complicaties bij laparoscopische cholecystectomie een incidentie van darmletsels van 0,87%. De incidentie van IE tijdens laparoscopische cholecystectomie in onze studie was 0,39%. Alle patiënten behalve 1 hadden een eerdere laparotomie ondergaan. Het gemiddelde aantal eerdere operaties was 2,6 per persoon.

Darmchirurgie vertegenwoordigt de tweede grootste groep van laparoscopische procedures die in onze instelling worden uitgevoerd met een incidentie van IE van 0,8%. Intraoperatief darmletsel is een van de meest gemelde complicaties bij laparoscopische incisionele en ventrale herniaherstel, met een incidentie van 1% tot 3,5%, volgens LeBlanc.5 Heniford et al6 meldden een incidentie van 1,23% van enterotomie bij 407 patiënten die laparoscopische ventrale en incisionele herniaherstel ondergingen. Negenentachtig procent van deze patiënten had al eerder een buikoperatie ondergaan. In onze ervaring was de incidentie van IE bij patiënten die een laparoscopische hernia reparatie ondergingen 1,9%. Maar in onze studie omvatten we alle lies-, ventrale, hiatale en paraesofageale hernia’s. Elke patiënt had een gemiddelde van 3,8 voorafgaande laparotomieën, en dit was de enige groep waarin 2 patiënten enterocutane fistels ontwikkelden na laparoscopische hernia reparatie gecompliceerd door IE. Deze fistels genazen uiteindelijk zonder verdere chirurgie.

We hadden slechts 4 patiënten bij wie lysis van adhesies werd uitgevoerd voor ofwel dunnedarmobstructie of chronische bekkenpijn en allen hadden een IE. Het succes en de veiligheid van laparoscopische chirurgie bij patiënten met darmobstructie blijft twijfelachtig. Volgens Shayani et al,7 is laparoscopische adhesiolyse voor chronische buikpijn en recidiverende darmobstructie veilig en effectief. Echter, alle patiënten in hun studie die adhesiolyse ondergingen na een ziekenhuisopname voor acute darmobstructie, ondergingen enterotomieën. Swank et al8 onderzochten laparoscopische adhesiolyse bij 157 patiënten met chronische pijn. Vier van de 11 onbedoelde enterotomieën van de darm werden niet herkend tijdens de procedure, en 1 patiënt overleed op de tweede postoperatieve dag. Laparoscopische behandeling van acute dunne darmobstructie was slechts mogelijk bij de helft van de patiënten, in een studie van Wullstein et al.9 Na vergelijking van laparoscopische behandeling van acute klevende dunne darmobstructie met conventionele laparotomie, concludeerde hij dat, hoewel het postoperatieve herstel verbeterde, het risico op intraoperatieve complicaties toenam. Bovendien merkte hij op dat intraoperatieve darmperforaties vaker voorkwamen bij patiënten met meer dan één eerdere open abdominale operatie. Vier patiënten die in onze instelling een niet herkende IE hadden, presenteerden zich met koorts, tachycardie, toenemende buikpijn, peritonitis en andere tekenen van sepsis. Verhoogde waakzaamheid voor tekenen van sepsis tijdens de postoperatieve periode leidt tot snelle herkenning van een probleem en vermijdt desastreuze vertragingen in de behandeling. Op basis van de literatuur en de beoordeling van onze complicaties bieden wij geen laparoscopische chirurgie meer aan patiënten met acute darmobstructie.

Inadvertente enterotomie is mogelijk een dodelijke complicatie van laparoscopische chirurgie. Hoewel er in onze instelling geen sterfgevallen zijn gemeld, is overlijden als gevolg van een onbedoelde enterotomie niet ongewoon. Van der Voort et al10 vonden dat het sterftecijfer in verband met darmletsel tijdens laparoscopie 3,6% was. Een aantal studies rapporteerde ook sterftecijfers variërend van 0,6% tot 3,4% na laparoscopische ventrale hernia reparatie.11

Inadvertente enterotomie is de meest voorkomende ernstige complicatie bij laparoscopische ventrale hernia reparatie die kan resulteren in sepsis en overlijden indien niet tijdig herkend.12 Benadrukt moet worden dat een IE mogelijk niet wordt herkend bij laparoscopische buikchirurgie, omdat de darm zich buiten het gezichtsveld terugtrekt, in tegenstelling tot bij open chirurgie, wanneer darmletsel gemakkelijker te zien is en kan worden gerepareerd.

Wij menen dat onze ervaring met laparoscopische buikchirurgie en frequente beoordeling van complicaties op de afdeling heeft geleid tot betere patiëntenselectie en verhoogde waakzaamheid. Gezien de complexiteit en de leercurve van geavanceerde laparoscopische chirurgie, worden de chirurgen streng gecrediteerd en gecontroleerd. De directeur Laparoscopie en de voorzitter Chirurgie certificeren alle chirurgen die laparoscopische chirurgie uitvoeren. Andere veiligheidsmaatregelen zijn:

• Geschoolde chirurgen schrobben direct met chirurgen die moeten worden geaccrediteerd.

• Chirurgen moeten hulp zoeken bij moeilijke gevallen, en alle chirurgen moeten bereid zijn om in te schrobben en elkaar te helpen als dat nodig is.

• All outcomes are followed.

• Patients with a history of multiple open abdominal surgeries should have the initial trocar placed away from any scars to avoid bowel injury.

• In patients with extensive intraabdominal adhesions, difficult anatomy or bleeding, failure to progress during dissection is an indication for expedient conversion to an open procedure.

• The presence of bile or enteric contents not secondary to dissection should alert the surgeon to a possible intestinal injury.

• Any suspected areas of injury or ischemia should be checked and rechecked.

• All gastric anastomoses should be tested for a leak by distention with air under saline submersion and then methylene blue dye.

• Patiënten met een plotseling optredende tachycardie, onverklaarbare koorts of andere tekenen van sepsis postoperatief, moeten onmiddellijk worden onderzocht op niet-herkende intraoperatieve letsels, zoals een onbedoelde enterotomie.

• Wij adviseren geen laparoscopische operaties bij patiënten met acute of chronische darmobstructie met massale distensie.

Sinds de resultaten van dit onderzoek aan de chirurgen van het Monmouth Medical Center zijn gepresenteerd, was er het afgelopen jaar slechts één IE, als gevolg van een trocar-injectie die tijdens de operatie werd herkend. Het blijkt dat er een aanzienlijk voordeel is behaald door het opsporen en rapporteren van IE.

Dit is een waakzaam onderzoek naar onbedoelde enterotomie, mogelijk gemaakt door het systeem van onafhankelijke complicatierapportage door de chirurgische coassistenten van het Monmouth Medical Center. Het corrigerende proces van het presenteren van complicaties op morbiditeit- en mortaliteitsconferenties en persoonlijke counseling door de voorzitter hebben bijgedragen aan onze huidige ervaring van 1 onbedoelde enterotomie in het afgelopen jaar. De afdelingscultuur van intraoperatieve samenwerking tussen chirurgen heeft onze resultaten ook verbeterd. Wij moedigen de toepassing van deze aanpak aan in elk ziekenhuis dat laparoscopische chirurgie toepast. We blijven proberen om van chirurgie een “concert” te maken en niet een “wedstrijd.”