DISCUSSIE
De derde editie van de International Classification of Headache Disorders (ICHD-III beta)3 stelde diagnostische criteria voor cardiale cefalalalgie voor. In principe wordt hoofdpijn beschouwd als een atypische presentatie van angina, die zou worden verergerd door inspanning en niet gepaard zou gaan met fotofobie of fonofobie. Pathologische veranderingen, zoals die door het ECG en verhoogde hartmarkers worden waargenomen, worden als objectief bewijs van MI beschouwd, en het oorzakelijke verband tussen hoofdpijn en MI moet worden aangetoond. Deze patiënte had een voorgeschiedenis van inspanningshoofdpijn, en ze had een nog ernstiger episode op de dag van haar hartaanval. De ST-T segmentelevatie en regionale wandbewegingsafwijking werden ook gevonden, evenals verhoging van de hartmarkers. Haar symptomen verdwenen parallel met het verdwijnen van de myocardiale ischemie na PCI, zonder daarna terug te keren. Haar verschijningsvorm is in overeenstemming met de criteria van cardiale cefalagie, maar er zijn nog enkele vragen die verder opgehelderd moeten worden voor een beter begrip en betrouwbare diagnose van deze ziekte.
Onderzoekers hebben verschillende theorieën voorgesteld over de pathogenese van cardiale cefalalagie. Aangezien de afferente autonome vezels van het hart hun signalen doorgeven via cervicale dorsale wortels, en convergeren met somatische vezels die de nek en het gezicht innerveren (d.w.z. de nervus trigeminus), wordt verondersteld dat referred pain een rol speelt bij cardiale cefalalgie.2,4,5 Ten tweede, een plotselinge vermindering van de cardiale output secundair aan MI vermindert de cerebrale veneuze terugkeer en verhoogt de intracraniële druk, die een gevoel van nociceptieve distentie produceert.6,7 Het derde mechanisme postuleert dat neurochemische mediatoren die vrijkomen tijdens MI – zoals serotonine of bradykinine – resulteren in cerebrale vasodilatatie/spasme en daaropvolgende hoofdpijn.4,8 In dit geval zouden de hoofdpijn en de nuchale pijn verklaard kunnen worden als een verwezen pijn naar het dermatoom van somatische zenuwen. De duizeligheid, tachycardie en verhoogde bloeddruk van de patiënt suggereerden een verminderde cardiale output en een hyper-sympatische tonus secundair aan verschillende vasoactieve mediatoren.
De diagnostische uitdaging van cardiale cefalalgie is dat de klinische presentaties zeer variabel zijn. De hoofdpijn kan unilateraal1 of bilateraal,4,6 zijn en kan één of meer van de frontale, temporale, pariëtale of occipitale gebieden betreffen.2,4,6,8 De meeste patiënten beschreven het als “explosief” of “donderslag”,4,8 maar sommigen meldden alleen kloppende of knijpende pijn.6 De meeste hoofdpijnen werden versneld door inspanning en verlicht door nitroglycerine of rust.6,9 Eerdere analyses vonden dat 27% van de patiënten zich presenteerde met alleen hoofdpijn, terwijl ongeveer 30% van hen ook misselijkheid of een ander autonoom fenomeen had.5,7 Aangezien het onrealistisch is om alle patiënten met hoofdpijn te evalueren als mogelijke gevallen van MI, bieden cardiovasculaire risicofactoren een eenvoudige manier om te screenen op patiënten met “cardiale hoofdpijn”.5-8 De meeste gevallen (> 80%) die in de literatuur worden gerapporteerd, hebben ten minste één cardiovasculaire risicofactor, zoals oudere leeftijd bij aanvang.5,7,8 Als we deze kennis toepassen op onze casus, zouden meerdere cardiovasculaire risicofactoren (leeftijd, hyperlipidemie, hypertensie, diabetes mellitus) artsen ertoe aanzetten MI op te nemen als een van de differentiële diagnoses van hoofdpijn, en zou verder diagnostisch onderzoek niet worden uitgesteld.
Een andere uitdaging bij cardiale cephalalgie is de keuze van het diagnostisch instrument. Het gebruik van ECG en cardiale markers is eenvoudig en ruim voorhanden, maar slechts in ongeveer de helft (57%) van de gevallen was er bij presentatie sprake van pathologische veranderingen van het ECG of verhoogde cardiale markers.5 Niettemin kunnen ECG en cardiale markers bij sommige patiënten volkomen normaal lijken,9,10 en kan de diagnose alleen worden gesteld door middel van een stresstest of coronaire angiogram – net als bij angina pectoris. Het testen op hartmarkers is niet overal mogelijk, en het proces is altijd tijdrovend. Ondertussen kan een vertraagde diagnose van MI leiden tot een snelle klinische verslechtering in een noodsituatie.1,2,7 Volgens de aanbevelingen in de richtlijnen van de American Heart Association voor de behandeling van MI met ST-elevatie, levert transthoracale echocardiografie het bewijs van focale wandbewegingsafwijking van de linkerventrikel, en kan het een onthullende triage zijn bij een patiënt met moeilijk te interpreteren ECG-bevindingen, zoals in dit geval.
In samenvatting, cardiale cephalalgie is een zeldzame maar ernstige oorzaak van secundaire hoofdpijn. In de weinige gevallen van myocardischemie die zich presenteerden met alleen hoofdpijn, zou een verhoogd bewustzijn van cardiovasculaire risicofactoren artsen in staat stellen deze patiënten effectiever te identificeren.1,7,8 Hoewel ECG en cardiale markers niet altijd abnormaal zijn, zijn ze de eenvoudigste en gemakkelijkst beschikbare methoden om deze patiënten te evalueren.5 Bij degenen bij wie een vertraagde diagnose zou leiden tot snelle verslechtering, zou echocardiografie een andere beschikbare beeldvormingsmodaliteit kunnen zijn voor de diagnose van cardiale cephalalgie.