PMC

Discussie

Pill-induced esophageal injury could be underdiagnosed in clinical setting forsevele redenen: (1) clinici denken vaak aan de meer gebruikelijke en ernstigere problemen, zoals een acuut coronair syndroom of longembolie, die zich vaak presenteren met hevige pijn op de borst, soms pleuritisch van aard, wat ook geassocieerd kan worden met door pillen veroorzaakte slokdarmontsteking; (2) patiënten kunnen worden verondersteld een ernstige episode van zure reflux of gastro-oesofageale refluxziekte te hebben, een meer voorkomend fenomeen voor de symptomen in vergelijking met door pillen veroorzaakte slokdarmontsteking; (3) sommige geneesmiddelen die door pillen veroorzaakte slokdarmontsteking kunnen veroorzaken, zijn vrij verkrijgbare geneesmiddelen of geneesmiddelen die jarenlang veilig zijn ingenomen (bv. tetracycline) zonder slokdarmletsel, en daarom werden ze niet beschouwd als een factor die bijdroeg tot hun symptomen; en (4) door pillen veroorzaakte slokdarmontsteking wordt als een ongewoon verschijnsel beschouwd omdat het niet routinematig wordt gemeld of zelfs maar wordt herkend. Vanwege deze factoren wordt slokdarmletsel als gevolg van pillen misschien niet eens in overweging genomen. Dit is een probleem omdat het niet herkennen van de veroorzaker kan leiden tot het te laat staken van de behandeling met de veroorzaker of het niet geven van de juiste instructies aan de patiënt om toekomstig letsel te voorkomen. Het kan leiden tot onnodige en foutieve evaluatie die gericht is op andere aandoeningen, en dit zal uiteindelijk de morbiditeit en de kosten van de gezondheidszorg verhogen.6

Het eerste bekende door geneesmiddelen veroorzaakte slokdarmletsel werd gemeld door Pemberton in 1970 bij een patiënt die oraal kalium nam.9 Tot op heden zijn er in de literatuur meer dan 1000 gevallen gemeld waarbij meer dan 100 verschillende geneesmiddelen betrokken waren. De werkelijke incidentie is onbekend en ligt naar schatting veel hoger omdat de diagnose vaak over het hoofd wordt gezien en de gevallen met milde klinische symptomen mogelijk niet worden gemeld of verkeerd worden gediagnosticeerd met refluxesofagitis.7,10

Er zijn verschillende factoren die een rol spelen bij pil-geïnduceerde esofagitis. Ten eerste het schadelijke effect van het geneesmiddel op de wand van de slokdarm, vooral na langdurig contact, en ten tweede patiënt- of persoonlijke factoren. De meest voorkomende identificeerbare oorzaak is de persoonlijke factor. Dag et al10 verklaarden dat de meest voorkomende persoonlijke factoren onvoldoende water tijdens het innemen van het geneesmiddel (41,6%) en een liggende houding tijdens het innemen van de medicatie (22,9%) waren. Het schadelijke effect van het geneesmiddel op de wand van de slokdarm kan door een van de 4 bekende mechanismen worden veroorzaakt (1) productie van een zure oplossing die bijtend is (bv. ijzersulfaat en ascorbinezuur); (2) productie van een bijtende alkalische oplossing (bv. alendronaat); (3) hyperosmolaire oplossing in contact met slokdarmslijmvlies (bv. kaliumchloride); en (4) directe toxiciteit voor het slijmvlies (bv. tetracycline). Voor veel geneesmiddelen is het mechanisme van verwonding niet in een van deze bekende categorieën onder te brengen.6

Er zijn rapporten die stellen dat een van de risicofactoren voor door pillen veroorzaakte slokdarmontsteking de oudere leeftijd is (⩾65 jaar), omdat zij meer tijd in liggende houding doorbrengen en meerdere geneesmiddelen gebruiken (polyfarmacie), en een afname van de slokdarmmotiliteit en druk op het midden van de slokdarm door een vergroot hart blijken ook te leiden tot door pillen veroorzaakte slokdarmontsteking bij ouderen.4,11,12 Een andere studie stelde dat de slokdarmtransittijd bij ouderen aanzienlijk lager is.13 Interessant is dat wij in onze case-serie gevallen van slokdarmontsteking hebben vastgesteld bij patiënten van 26 jaar en ouder en bij patiënten met een gemiddelde leeftijd van 59 jaar. De reden hiervoor is dat onze casus uitsluitend esofagitis geïnduceerd door clindamycine onderzochten, wat een antibioticum is dat frequent voorgeschreven en gebruikt wordt in jongere leeftijdsgroepen, in vergelijking met andere medicijnen zoals NSAID, antihypertensiva, en bisfosfonaten die vaker voorgeschreven worden in oudere populaties.7,11

In tegenstelling tot andere rapporten waarin pil-geïnduceerde esofagitis voornamelijk voorkomt bij vrouwen,7,10,12 zijn slechts 2 van onze patiënten vrouwen (25%). Deze predominantie wordt toegeschreven aan het feit dat vrouwen vaker medicijnen krijgen dan mannen, zoals emeproniumbromide dat wordt gebruikt om de urinefrequentie te verlichten, wat vaker voorkomt bij vrouwen,14 kaliumchloride pillen worden ook vaker voorgeschreven voor reumatische hartziekte, wat vaker voorkomt bij vrouwen, en bisfosfonaten voor osteoporose.12 In onze case series die specifiek kijken naar clindamycine-geïnduceerde esofagitis, is er een mannelijk overwicht dat veroorzaakt kan worden door het zich houden aan de juiste medicatie-inname.

Korpspijn en odynophagie zijn de kenmerken van pil-oesofagitis. Bij al onze patiënten was de eerste presentatie odynofagie, waarbij het symptoom zich meestal ontwikkelde in de eerste dag na inname van clindamycine. Een case serie door Dag et al10 rapporteerde dat de meest prominente klinische symptomen voor een door medicijnen geïnduceerd ulcus odynofagie was (79,1%), met als volgende veel voorkomende symptoom retrosternale/borstpijn (62,5%), gevolgd door dysfagie (47,9%). Andere auteurs stelden dat het meest voorkomende symptoom voor door geneesmiddelen veroorzaakt slokdarmletsel retrosternale pijn/borstpijn was (71,8%), gevolgd door odynofagie (38,5%).7 De pijn kan toenemen bij inname van verdere doses van het betreffende geneesmiddel, voedsel of vloeistof. De symptomen zijn meestal acuut en kunnen vaak in verband worden gebracht met het innemen van een schadelijk geneesmiddel. Deze symptomen kunnen zich binnen enkele uren tot 10 dagen na het begin van de medicatie ontwikkelen. Dysphagie, die minder vaak voorkomt dan pijn op de borst of odynophagia, wordt in 20% tot 40% van de gevallen gemeld en wijst meestal op ernstige inflammatoire stenose of strictuurvorming.2,9,15

Om esophagitis te diagnosticeren kan endoscopie of radiografie worden gebruikt. Endoscopie wordt belangrijker geacht, hoewel er nog geen vergelijkend onderzoek tussen beide is verricht. Endoscopie maakt directe inspectie, biopsie, cytologie-bemonstering en microbiologisch onderzoek mogelijk.6,9Wij hebben endoscopie uitgevoerd bij al onze patiënten, en onze gegevens omvatten in totaal 8 patiënten, 4 heeft ulcera in het midden van de distale slokdarm, 3 in het midden van de slokdarm, en 1 in de distalesophagus. Deze bevindingen zijn in overeenstemming met enkele studies waaruit bleek dat de meeste door clindamycine geïnduceerde oesofagitis zich bevinden in het distale of middelste deel van de slokdarm.Rivera Vaquerizo et al9 meldden een geval van door clindamycine geïnduceerd oesofagus ulcus waarbij de aanwezigheid van 2 oppervlakkige ulcera op 30 cm en nog eens 2 diepe, brokkelige-op-frictieulcera op 28 cm werd aangetoond. Sutton en Gosnold16 rapporteerden ook ulceratie van de slokdarm na orale clindamycine (DalacinC®) en vonden 2 necrotische ulcera met omringende hyperemie op de anterieure en posterieure slokdarmwand, 25 cm van de snijtanden.

Het ulcus dat we vonden tijdens endoscopie was meestal in de vorm van gelokaliseerde solitaire of multipele ulcera met scherp afgebakende grenzen (figuur 1). Het mechanisme waardoor clindamycine letsel veroorzaakt is dat het een lage zure pH heeft wanneer het in oplossing is. Deze eigenschap kan letsel veroorzaken aan de slokdarmwand, meestal gelokaliseerde discrete ulcera. Uit een studie van Kim et al7 bleek dat kissing ulcer (zweren tegenover elkaar) wordt gevonden in 43,6% van de gevallen. Echter, kissing ulcer werd ook gevonden in andere gevallen dan pil-geïnduceerde esofagitis.17 Daarom kan kissing ulcer alleen geen pil-geïnduceerde esofagitis bevestigen.

Er is niet aangetoond dat specifieke behandelingen gunstig zijn voor het veranderen van de ziekteprogressie van door pillen geïnduceerd letsel. De behandeling van deze patiënten is gericht op het onder controle houden van de symptomen, het voorkomen van bijkomende schade door zure reflux, het handhaven van voldoende hydratatie of waterinname, en het verwijderen van het verwarrende geneesmiddel.6 De symptomen verdwijnen gewoonlijk binnen een week na het staken van het verwarrende geneesmiddel, en dit gaat gepaard met genezing van de laesies, zelfs zonder specifieke therapie.15 Onze patiënten werden behandeld met PPI en sucralfaat en de symptomen verdwenen binnen een week. Daarom hebben wij in deze casusreeks geen follow-up endoscopie verricht, omdat het doel van de behandeling is de symptomen onder controle te krijgen. Bovendien zou een onnodige endoscopie leiden tot een verhoogde morbiditeit en kosten voor de patiënt. Als er na 8 dagen controle geen klinische verbetering optreedt, moet endoscopie worden overwogen.10

De juiste toediening van mogelijk schadelijke geneesmiddelen zal het optreden van slokdarmletsel helpen voorkomen. Bij het evalueren van de risicofactoren van door pillen veroorzaakte slokdarmontsteking moeten de medicijnen op zich en de patiëntfactoren afzonderlijk worden geëvalueerd. De volgende aanbevelingen worden gedaan als preventie: (1) medicijnen moeten worden doorgeslikt met ten minste 8 ons heldere vloeistof; (2) patiënten moeten ten minste 30 minuten na inname van het medicijn rechtop blijven liggen; (3) bij patiënten met een mogelijk onderliggend verhoogd risico op pilletsel (bv. onvermogen om de eerdere instructies op te volgen, slechte slokdarmmotiliteit, anatomische aantasting van het slokdarmlumen) moet worden gezocht naar alternatieve veiliger medicijnen of moeten de risico’s en voordelen van deze medicatie zorgvuldig worden afgewogen tegen de ziekte waarvoor deze medicatie nodig is.6,18 Bij patiënten in decubituspositie moet het geneesmiddel zittend worden ingenomen; als zitten niet mogelijk is, kan een liggende positie van 30° helpen door middel van de zwaartekracht.19