De vergoedingsmechanismen voor de gezondheidszorg omvatten salaris, Fee-for-service (FFS), capitatie, Pay-for-performance (P4P), en diagnose-gebaseerde betaling (DRGs, diagnose-gerelateerde groepen). De meeste landen hebben gemengde systemen die een of alle van deze mechanismen kunnen omvatten, maar geen enkel systeem is universeel gebleken, misschien vanwege de sterke en zwakke punten van elk mechanisme en de haalbaarheid ervan binnen een bepaalde sociale, politieke en economische context. Hoewel deze mechanismen de kwantiteit, complexiteit en kwaliteit van de gezondheidszorg in verschillende mate vergoeden, zouden ze allemaal efficiënter kunnen functioneren als ze in de opkomende gezondheidsinformatietechnologie (HIT) zouden worden geïntegreerd.
De huidige vergoedingsmechanismen hebben zowel sterke als zwakke punten (1). Bij vergoedingssystemen is er geen stimulans voor het verlenen van een bepaalde mate van zorg. Bij FFS worden afzonderlijke zorgonderdelen achteraf vergoed, maar buitensporige diensten en onnodige of ongeschikte zorg kunnen worden aangemoedigd. Bij prospectieve betalings- of capitatiesysteem, zoals organisaties voor gezondheidszorg in de Verenigde Staten of de Britse National Health Service, wordt een vooraf bepaald bedrag betaald voor elke ingeschreven patiënt. Hoewel deze systemen kostenbeheersing en preventieve zorg aanmoedigen, kunnen zij ook aanzetten tot onderbehandeling, oververwijzing van complexe patiënten en grote aantallen patiënten per zorgverlener om het inkomen te verhogen, waardoor de werklast toeneemt en de kwaliteit van de zorg afneemt. In het DRG-systeem, dat voornamelijk gebruikt wordt om ziekenhuizen te vergoeden, is de betaling gebaseerd op de indeling van gevallen in groepen die de “producten” van de gezondheidszorg definiëren, waarbij patiënten in elke groep verondersteld worden gelijkaardige diagnoses te hebben die hetzelfde aantal diensten vereisen. Het DRG-systeem probeert, net als FFS, de terugbetaling te koppelen aan de omvang van de verstrekte zorg, maar er zijn nadelen zoals upcoding, overbehandeling en buitensporige heropnames. Tenslotte trachten P4P-systemen, zoals het systeem dat in de Verenigde Staten wordt gebruikt voor de terugbetaling van Medicare, de terugbetaling te koppelen aan de kwaliteit, gewoonlijk door de prestaties op het gebied van bepaalde resultaten te vergelijken met de prestaties in het verleden of met de prestaties van andere aanbieders. Het koppelen van vergoeding aan kwaliteit vereist echter aanzienlijke inspanningen om de prestaties te beoordelen aan de hand van strikte maatstaven voor de processen of uitkomsten van de zorg.
Ikegami (2) heeft betoogd dat, gezien de tekortkomingen van salaris-, capitatie-, DRG- en P4P-systemen, FFS eenvoudiger te beheren is omdat het minder complexe mechanismen vereist om een goede werking te waarborgen. Hij wijst erop dat “DRG’s en P4P goed ontworpen systemen voor de identificatie, classificatie, registratie en monitoring van patiënten vereisen”. Toch vereist het proces dat hij beschrijft, en dat het systeem van betalingsregulering door een vergoedingenschema in Japan kenmerkt, nog steeds strikte processen van documentatie, facturering, monitoring, artsencontrole en herziening van vergoedingen, processen die ook vereist kunnen zijn voor capitatie-, DRG- en P4P-systemen en die in die systemen met niet minder efficiëntie worden toegepast. De uitdaging bij het ontwerpen van een terugbetalingssysteem ligt niet alleen in de selectie van geschikte mechanismen, maar ook in het efficiënt verkrijgen, verwerken en gebruiken van de informatie die nodig is om hun optimale werking te verzekeren.
Elk terugbetalingsmechanisme voor gezondheidszorg moet rekening houden met de kwantiteit, complexiteit en kwaliteit van de zorg. Aangezien de zorg voor een groter aantal patiënten een grotere inspanning van de arts vergt, lijkt het redelijk om ten minste gedeeltelijk te vergoeden op basis van de kwantiteit. Niet alle gevallen zijn echter gelijk en er is een mechanisme nodig om de complexiteit van de gevallen te corrigeren, zodat de zorg voor complexere patiënten een hogere vergoeding kan opleveren. Ten slotte zou terugbetaling voor kwaliteit een stimulans kunnen zijn voor verbetering van de zorg die zowel de patiënten als het hele gezondheidszorgsysteem ten goede zou kunnen komen.
Het zou moeilijk zijn voor een enkel terugbetalingsmechanisme om prestaties voor alle drie dimensies van zorg te belonen, maar een combinatie van mechanismen zou dit haalbaar kunnen doen. Compensatie voor kwantiteit zou gebruik kunnen maken van een capitatief mechanisme waarbij zorgverleners ofwel een vooraf bepaald bedrag per patiënt betaald krijgen ofwel een salaris met de verwachting dat ze een voorgeschreven aantal patiënten zien. Het bedrag van het salaris of de vaste vergoeding zou kunnen worden aangepast aan de complexiteit met gebruikmaking van het DRG-systeem. Om de hierboven vermelde tekortkomingen te voorkomen, zou het aldus aangepaste patiëntenvolume per zorgverstrekker kunnen worden beperkt door vastgestelde streefcijfers die een redelijke termijn voor de verstrekking van kwaliteitszorg mogelijk maken. Het gegenereerde basisinkomen zou kunnen worden aangevuld met een toeslag ter beloning van prestaties op vastgestelde proces- of uitkomstmaatstaven voor kwaliteit die aan belangrijke DRG’s zijn gebonden. Prestatiemaatstaven zouden kunnen worden ontworpen om mogelijke overbehandeling, onderbehandeling en upcoding te beperken, gedeeltelijk gebaseerd op de presentatie van de patiënt en de normen voor behandeling van gelijken.
Het verkrijgen en verwerken van informatie die nodig is om de goede werking van een vergoedingsmechanisme te verzekeren, vereist een aanzienlijke investering van tijd en inspanning, en beperkte menselijke middelen hebben waarschijnlijk bijgedragen tot de inefficiëntie en zelfs het falen van de implementatie van het mechanisme in verschillende settings. Een optimaler gebruik van de opkomende HIT, in het bijzonder het elektronisch medisch dossier (EMR), zou echter de nauwkeurigheid, efficiëntie en uiteindelijke haalbaarheid van een vergoedingssysteem kunnen verbeteren.
Het EMR is gedefinieerd als een opslagplaats van patiëntgegevens in digitaal formaat (3). Hoewel het een grote vooruitgang betekent ten opzichte van het bijhouden van papieren dossiers, is het gebruik ervan momenteel beperkt tot het invoeren van gegevens voor de documentatie van de patiëntenzorg, een taak waarvan de waarde niet is bewezen (4). Op enkele uitzonderingen na wordt er weinig nadruk gelegd op andere mogelijke toepassingen van de ingevoerde informatie. Deze informatie biedt echter grote mogelijkheden voor het toezicht op alle aspecten van de medische zorg, met inbegrip van de kwantiteit, complexiteit en kwaliteit ervan, en voor het koppelen van prestaties aan terugbetaling. Het EMR moet niet alleen worden gebruikt voor documentatie, maar ook om gegevens te verzamelen, te synthetiseren en te analyseren, ze te vergelijken met normatieve normen en patronen en afwijkingen op te sporen die een invloed kunnen hebben op zowel de terugbetaling als de verbetering van de zorg. De geschiktheid en doeltreffendheid van de werkstroom, evaluatie en behandelingen van de zorgverlener kunnen worden gecontroleerd en geanalyseerd. De verzamelde gegevens over het aantal patiënten en hun complexiteit kunnen richting geven aan de basisvergoeding, of het nu gaat om de rechtvaardiging van het salaris of om het capitated inkomen. Prestaties op gedefinieerde maatregelen in verband met individuele DRG’s zouden voor elke aanbieder kunnen worden bijgehouden, vergeleken met prestaties in het verleden en vastgestelde benchmarks, en de basis vormen voor stimuleringsbetalingen (P4P).
Huidig wordt het EMR voornamelijk gebruikt door zorgaanbieders, maar het zou kunnen worden gebruikt door alle belanghebbenden in het gezondheidszorgsysteem. Er is gepleit voor integratie van door de patiënt gegenereerde gegevens in het EMR (5), en in sommige EMR’s kunnen patiënten hun eigen medische dossiers inzien, recepten verlengen, afspraken maken en met zorgverleners communiceren. De betrokkenheid van de patiënt zou kunnen worden uitgebreid om klachten en symptomen op te nemen, het ziekteverloop en de respons op de therapie te volgen, en de therapietrouw en tevredenheid met de zorg te beoordelen. Er zouden modules voor patiënteneducatie en preventieve zorg kunnen worden opgenomen, en interactieve visuele presentaties, persoonlijke elektronische apparaten en spraakherkenningstechnologie zouden de interactie met het dossier kunnen vergemakkelijken. De ingevoerde informatie kan worden gevolgd en geanalyseerd om niet alleen de kwaliteit te verbeteren, maar ook de complexiteit te definiëren, de nauwkeurigheid van de DRG-toewijzing te verhogen, upcoding te voorkomen en een billijke vergoeding te waarborgen.
Met behulp van het EMR kunnen organisaties in de gezondheidszorg, zoals ziekenhuizen, klinieken of medische groepen, het zorgproces voortdurend volgen om te anticiperen op veranderende behoeften aan middelen en de efficiëntie van de zorg te verbeteren. Gegevens uit het EMR zouden kunnen helpen bij het genereren van real-time begrotingen met een overzicht van uitgaven, vergoedingen en verwachte toekomstige toewijzing van middelen. Praktijkpatronen van ziekenhuisaanbieders, naleving van benchmarks, en tevredenheid en resultaten van patiënten kunnen worden gemonitord om te helpen bij het proces van kwaliteitsverbetering en ervoor te zorgen dat de normen van certificeringsinstanties worden nageleefd.
Financieringsbronnen, zoals verzekeringsmaatschappijen of overheidsinstanties, zouden rechtstreeks gegevens uit het EMR kunnen verkrijgen om de vergoeding te sturen. Er zouden uniforme vereisten voor informatie-extractie en criteria voor vergoeding moeten worden vastgesteld, en er zouden mechanismen nodig zijn om de privacy van de patiënt te waarborgen, maar transparantie voor alle belanghebbenden, gefaciliteerd door een gemeenschappelijk computersysteem, zou eerlijkheid, efficiency, economie en wederzijds vertrouwen kunnen bevorderen. Het vaststellen van vergoedingen is een complex en noodzakelijkerwijs arbitrair proces dat moet worden bereikt door middel van consensus zoals gedicteerd door lokale economieën, maar de computer kan periodieke herziening van vergoedingen vergemakkelijken door de complexiteit en geschiktheid van zorg te onthullen die vereist is voor de behandeling van specifieke aandoeningen of DRG’s.
Vanuit het oogpunt van artsen zijn de huidige EMR’s omslachtig, inefficiënt en vervelend in het gebruik (6). Het ontwerp moet intuïtiever, minder rommelig en gebruiksvriendelijker worden, eigenschappen die in verband zijn gebracht met een succesvolle implementatie van EMR’s (3,7). De meeste EMR’s zijn ontworpen door programmeurs die geen gezondheidszorg verlenen, maar de artsenpraktijk brengt unieke werkstromen met zich mee die niet duidelijk zijn voor niet-zorgverleners. Een gedetailleerde studie van de werkstromen van artsen zou richting moeten geven aan het ontwerp van EMR’s, of EMR’s zouden kunnen worden ontworpen door praktiserende artsen met programmeervaardigheden. Aspecten van het EMR zouden moeten worden geïndividualiseerd met betrekking tot elk medisch specialisme of subspecialisme om documentatie, data retrieval, analyse, en beloningsmechanismen specifiek voor dat specialisme te optimaliseren.
Ikegami stelt dat aangezien artsen niet zijn opgeleid om efficiënt te werken, de effectiviteit van DRG, P4P, en prospectieve betalingssystemen beperkt kan zijn (2). Dergelijke beperkingen kunnen echter worden overwonnen door de efficiëntie van de artsenpraktijk te verhogen, een doel dat kan worden bevorderd door het gebruik van het EMR in zowel de formele artsenopleiding als in de medische bij- en nascholing. Voor elk medisch specialisme valt het overgrote deel van de artsenzorg binnen een zeer goed gedefinieerd standaardbereik, en de computer kan variaties in de praktijk buiten dat bereik opsporen, de praktijk helpen controleren en sturen, en feedback geven voor bij- en nascholing. Als onderdeel van dit proces zou het EMR richtlijnen, referentiemateriaal en snelle online toegang tot belangrijke literatuurdatabanken en originele artikelen kunnen omvatten. Individuele patiëntendossiers zouden automatisch kunnen verwijzen naar educatief materiaal door sleutelwoorden in databases te koppelen aan DRG’s binnen het EMR. Universele gestandaardiseerde ordersets voor veel voorkomende behandelingen zouden voor elk medisch specialisme kunnen worden aangenomen en het gebruik ervan binnen het EMR (computerized provider order entry) zou de praktijk kunnen helpen sturen. In dit verband is aangetoond dat het EMR de beslissingen van de zorgverleners daadwerkelijk kan beïnvloeden (3).
Optimale vergoeding van de gezondheidszorg moet niet alleen rekening houden met de hoeveelheid verleende zorg, maar ook met de complexiteit en de kwaliteit van die zorg. Mechanismen om dit te doen, vereisen de verzameling, synthese en interpretatie van informatie om de vergoeding te sturen en tegelijkertijd de efficiëntie en kwaliteit van de zorg te verbeteren. Het EMR is bij uitstek geschikt om een centrale rol te spelen bij het bereiken van dit doel, en een investering in middelen om deze rol uit te breiden zal waarschijnlijk het gehele gezondheidszorgsysteem ten goede komen.