Principles of Safe Injection, Infusion, and Medication Vial Handling to Prevent Infections

22 Jan Principles of Safe Injection, Infusion, and Medication Vial Handling to Prevent Infections

Wat ging er door uw hoofd toen u deze titel las? Misschien dacht u: “Echt waar?” of “Serieus, in ontwikkelde landen?” De realiteit is dat meer dan 150.000 patiënten in de VS zijn aangemeld voor een screening op hepatitis B (HBV), hepatitis C (HCV) en het humane immunodeficiëntievirus (HIV) als gevolg van slechte infectiebeheersingspraktijken, waaronder hergebruik van spuiten en verkeerd gebruik van medicatieflacons. Kunt u zich voorstellen dit soort meldingen te ontvangen?

Aan de slag met veilige injectiepraktijken

De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hebben veilige injectiepraktijken toegevoegd aan de standaard voorzorgsmaatregelen in de richtlijnen voor voorzorgsmaatregelen bij isolatie in 2007 als gevolg van 4 uitbraken in de Verenigde Staten. De uitbraken van het hepatitis B-virus (HBV) en het hepatitis C-virus (HCV) deden zich voor bij patiënten van een particuliere artsenpraktijk, een pijnkliniek, een endoscopiecentrum en een hematologie-/oncologiekliniek. De belangrijkste inbreuken op de injectieveiligheid die in verband werden gebracht met de uitbraken waren onder meer het inbrengen van gebruikte naalden in een medicatieflacon of -oplossing met meerdere doses en het gebruik van een enkele naald/spuit voor het toedienen van intraveneuze (IV) medicatie aan meerdere patiënten.

Slechte injectiepraktijken zijn zo wijdverspreid en verontrustend dat de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) in 2012 een brief uitbracht aan aanbieders en leveranciers waarin duidelijk wordt gesteld dat alle soorten faciliteiten zullen worden geciteerd onder de Infection Control Standard voor onveilige injectiepraktijken.

Een kaakchirurg uit Colorado gaf zijn licentie op nadat een voormalige werknemer de gezondheidsdienst had geïnformeerd over onveilige injectiepraktijken tijdens mond- en gezichtschirurgieprocedures die zich over een periode van 11 jaar hadden voorgedaan. Tijdens het onderzoek ontdekte het Colorado Department of Health dat bij meerdere patiënten spuiten en naalden waren gebruikt om intraveneuze medicatie toe te dienen.

In 2012 meldde de CDC invasieve Staphylococcus aureus-infecties bij patiënten in een kliniek voor pijnbestrijding in Arizona en een orthopedische kliniek in Delaware. De infecties in de kliniek voor pijnbestrijding waren het gevolg van het gebruik van injectieflacons met één dosis radiologische contrastvloeistof voor meer dan één patiënt. Drie patiënten uit deze kliniek ontwikkelden een MRSA-infectie en moesten worden opgenomen voor ernstige infecties, waaronder acute mediastinitis, bacteriële meningitis, epiduraal abces en sepsis. De duur van de ziekenhuisopname van deze patiënten varieerde van 9 tot 41 dagen.

Infecties bij de zeven patiënten van de orthopedische kliniek manifesteerden zich als septische artritis of bursitis in de knie, knieschijf, enkel of duim. Alle zeven patiënten hadden debridement en IV antimicrobiële therapie nodig en werden opgenomen in het ziekenhuis met een gemiddelde verblijfsduur van 6 dagen.

Zoals u ziet, staat de literatuur bol van de artikelen die onveilige injectiepraktijken beschrijven. Dit is slechts een greep uit de meer recente literatuur.

Hoe beginnen onveilige injectiepraktijken?

Zorgpersoneel gaat niet naar het werk met het idee om een patiënt te schaden, dus hoe gebeurt dit dan? Een enquête uit 2017 onder artsen en verpleegkundigen in 8 staten onthulde tal van onveilige praktijken.

De enquête vroeg deelnemers naar de aanvaardbaarheid van specifieke injectiepraktijken, evenals de frequentie van sommige injectiepraktijken in hun faciliteit. Verbazingwekkend genoeg, hoewel de meeste deelnemers aangaven dat hergebruik van spuiten voor meer dan één patiënt geen acceptabele praktijk is, gaf 12,4% van de ondervraagde artsen en 3,4% van de verpleegkundigen aan dat dit regelmatig voorkomt op hun werkplek. Ongeveer 6% van de verpleegkundigen en 5% van de artsen gaven aan dat het invoeren van een multidosis injectieflacon met een gebruikte injectiespuit een acceptabele praktijk is, zelfs als de injectieflacon voor meer dan één patiënt wordt gebruikt. Dit onderzoek wijst op een aantal misvattingen van zorgpersoneel als het gaat om de veiligheid van injecties.

Het motto van de “One and Only”-campagne van het CDC: “Eén naald, één spuit, slechts één keer” onderstreept het belang van het nooit opnieuw gebruiken van een spuit en/of naald – zelfs niet om medicatie voor dezelfde patiënt te verkrijgen. De beste gewoonte is om altijd een nieuwe naald en spuit te gebruiken voor het inbrengen van een medicatieflacon. Dit zal helpen om ‘vergeten’ om te schakelen naar nieuwe apparatuur als je je onder druk gezet voelt.

Richtlijnen voor injectieveiligheid

De specifieke richtlijnen voor injectieveiligheid van de CDC zijn:

1. Volg de juiste infectiebeheersingspraktijken en handhaaf een aseptische techniek tijdens de bereiding en toediening van geïnjecteerde medicatie.
2. Dien nooit medicatie uit dezelfde spuit toe aan meer dan één patiënt, zelfs niet als de naald wordt verwisseld of u injecteert door een tussenliggende lengte van IV-slang.
3. Gebruik nooit een injectieflacon met een gebruikte injectiespuit of naald.
4. Gebruik geen geneesmiddelen die verpakt zijn als single-dose of single-use voor meer dan één patiënt.
5. Gebruik geen zakken intraveneuze oplossing als gemeenschappelijke bevoorradingsbron voor meer dan één patiënt.
6. Beperk het gebruik van multi-dose injectieflacons en wijd ze waar mogelijk aan één patiënt.
7. Bewaar geen multi-dose injectieflacons in de directe behandelruimte van de patiënt. Medicijnen moeten worden bereid in een ruimte die vrij is van besmetting op een schoon werkoppervlak. Uitbraken zijn in verband gebracht met het bereiden van medicijnen in ruimten die besmet zijn met bloed of lichaamsvloeistoffen en in dezelfde ruimte waar (gebruikte) spuiten worden gedemonteerd.
8. Gebruik altijd gezichtsmaskers bij het injecteren van materiaal of het inbrengen van een katheter in de epidurale of subdurale ruimte.

Waarom worden deze injectiepraktijken toegepast?

Laten we kort ingaan op de beweegredenen achter deze aanbevelingen, aangezien het weten van het “waarom” achter een aanbeveling het gemakkelijker kan maken om deze in uw praktijk te integreren.

1. Een nadere blik op “aseptische techniek” met betrekking tot medicatiebereiding:

– Voer handhygiëne uit voorafgaand aan de medicatiebereiding. Bekijk ALLE ruimten in uw instelling waar medicatie wordt klaargemaakt (zowel formele als informele ruimten waar medicatie wordt klaargemaakt) en controleer of er zeep en water of handdesinfecterende middelen op alcoholbasis beschikbaar zijn. Als dat niet het geval is, moet u niet verbaasd zijn als het personeel zijn handen niet reinigt voordat de medicatie wordt klaargemaakt.

– CDC beveelt aan de rubberen stop (diafragma) te desinfecteren met 70% alcohol voordat de flacon wordt geopend; elke keer, zelfs op een pas geopende flacon. De plastic dop over het rubberen diafragma is niet volledig afgesloten; daarom is de stop niet steriel en moet deze worden gedesinfecteerd voordat de medicatie wordt toegediend. Interessant genoeg was in een onderzoek het gevoel gehaast te zijn de meest genoemde belemmering om alle vereiste stappen van de medicatiebereiding te voltooien.

Ook wordt aanbevolen de buitenkant van ampullen te desinfecteren (als ze niet in een steriele verpakking zitten) om de kans op besmetting van de inhoud te verkleinen.

De aseptische techniek omvat ook het vermijden van contact van steriele delen van apparatuur met niet-steriele delen.

1. Gebruik spuiten niet opnieuw. Dit houdt het volgende in: het verwisselen van naalden maar niet van injectiespuit tussen patiënten, het gebruik van dezelfde injectiespuit voor het toedienen van intraveneuze medicatie bij meer dan één patiënt (zelfs als er een slang tussen de patiënt en de injectiespuit zit) of het inbrengen van een injectieflacon met een gebruikte injectiespuit (zelfs bij dezelfde patiënt). De reden hiervoor is dat plaatsing van de hand op de plunjer leidt tot verontreiniging van de plunjer. Als u toekijkt hoe een collega medicatie opzuigt, zult u waarschijnlijk zien dat zijn vingers op de “ribben” van de zuiger zitten. De zuiger wordt dan in het vat geduwd om de spuit te legen. Hierdoor wordt de gehele binnenkant van de spuit verontreinigd. Vervolgens zal het inbrengen van een injectieflacon met een gebruikte injectiespuit resulteren in besmetting van de inhoud van de injectieflacon.
2. De reden om een injectieflacon met één dosis niet voor meer dan één patiënt te gebruiken, ligt in de fabricage van het geneesmiddel: het mist een conserveermiddel om microbiële groei te remmen. Met andere woorden, een injectieflacon met één dosis kan als een incubator fungeren als hij per ongeluk wordt besmet.

Aanvullende nuttige tips

1. Laat geen naald of doseerhulpmiddel in een injectieflacon zitten voor later gebruik.
2. Het vervoeren van spuiten met medicijnen in zakken of kleding wordt niet aanbevolen vanwege de kans op besmetting en medicatiefouten. Overweeg in plaats van zakken een etui (dat tussen patiënten door kan worden gedesinfecteerd) of een plastic zak voor medicatietransport. Als een plastic zak wordt gebruikt, overweeg dan om elke keer een schone plastic zak te gebruiken.
3. Het vooraf aftappen van medicatie (voorvullen van spuiten) is een ander controversieel onderwerp onder medici. De APIC-standpuntbepaling stelt echter duidelijk dat medicijnen binnen een uur na bereiding of zo snel als mogelijk moeten worden gebruikt. Dit standpunt komt overeen met de tekst in USP 797.
4. Als een open multi-dose flacon geen “beyond use date” bevat, gebruik de medicatie dan niet, omdat je niet weet of de flacon langer dan 28 dagen open is geweest of de door de fabrikant aangegeven tijd.

Een korte blik op medicijnverduistering

Ik zou nalatig zijn als ik het onderwerp medicijnverduistering niet zou aansnijden. Drugsdiversificatie is een infectiecontroleprobleem. Denk eens aan het risico: een zorgverlener met een door bloed overgedragen infectie, zoals HIV, knoeit met een injecteerbaar geneesmiddel.

Denk eens aan dit mogelijke scenario. De zorgverlener die besmet is met een via bloed overdraagbare ziekteverwekker, krijgt een injecteerbaar geneesmiddel zoals een opioïde, en dat wordt dus niet opgemerkt. Het medicijnflesje of de voorgevulde injectiespuit wordt met iets anders gevuld (bijv. kraanwater of zoutoplossing).

Dit is maar één voorbeeld van waarom infectiepreventieteams moeten worden ingeschakeld wanneer wordt ontdekt dat medicijnen in een zorginstelling worden misbruikt.

Volgens de CDC zijn er sinds 1985 13 gevallen geweest van misbruik van medicijnen. In totaal hebben 222 patiënten een bacteriëmie of hepatitisinfectie opgelopen als gevolg van incidenten met medicijnverduistering. Helaas vonden op twee na alle incidenten plaats in ziekenhuizen, hoewel verschillende leden (verpleegkundigen, apotheektechnicus, chirurgisch technici, radiologietechnici, gediplomeerd geregistreerd verpleegkundig anesthesist en ademhalingstherapeut) van het gezondheidszorgteam betrokken waren bij het misbruik.

Acties die onveilige injectiepraktijken helpen voorkomen:

1. Kwaliteitsafdeling, afdeling Infectiepreventie, afdeling Risicomanagement: Observeer periodiek de injectiepraktijken van al het zorgpersoneel dat verantwoordelijk is voor de bereiding en toediening van medicatie in de hele instelling. Ziekenhuizen en centra voor ambulante chirurgie kunnen de CMS-controlelijst voor infectiebestrijding gebruiken om directe observaties uit te voeren. Als leidraad voor observaties in andere soorten ambulante instellingen kunt u de CDC Guide to Infection Prevention for Outpatient Settings gebruiken: Minimum Expectations for Safe Care.
2. Al het personeel in de gezondheidszorg moet regelmatig onderwijs en opleiding krijgen over veilige injectiepraktijken. Om te helpen bij de voorlichting biedt de CDC-campagne “One and Only” video’s aan, zoals “Safe Injection Practices for Healthcare Providers” (Veilige injectiepraktijken voor zorgverleners). De CDC biedt ook gedrukt materiaal en posters voor verschillende settings, zoals Injection Safety Reminders for Oncology Clinics. Voorlichting is bijzonder belangrijk gezien het onderzoek dat de vele misvattingen van zorgpersoneel met betrekking tot injectieveiligheid heeft aangetoond. Overweeg om de voorlichting aan te passen aan de setting en de meest waargenomen misstappen in uw instelling. Volwassenen zijn leergierig als ze zien dat onderwijs waardevol is in hun werk.
3. Ten slotte, kijk naar de verschillende medicatiebereidingsgebieden in uw instelling. Ga er niet van uit dat alleen de aangewezen, officiële medische voorbereidingsruimten altijd worden gebruikt om medicatie te bereiden. Kijk kritisch of de voorbereidingsruimte niet grenst aan een potentiële besmettingsbron, zich op minder dan 1 meter van een gootsteen bevindt of zich in een rommelige omgeving bevindt. De eerder genoemde referenties bevatten ook dit soort informatie.

NOOT: Als u een medewerker bent in een klinische omgeving (in plaats van een van de eerder genoemde afdelingen), kijk dan naar de med prep-omgeving en de praktijk in uw omgeving. De eerder genoemde hulpmiddelen zijn nog steeds nuttig bij het focussen op observaties. Werk samen met uw opleider of uw manager om te bepalen wat de beste methode en de beste informatie is om aan het personeel en de zorgverleners in uw omgeving te verstrekken. De resultaten van uw observaties kunnen helpen bij het geven van voorlichting.

Onveilige injectiepraktijken zijn geen grapje! Slechte praktijken hebben patiënten schade berokkend en zelfs tot de dood van patiënten geleid. Wees proactief en beoordeel nu de injectiepraktijken!