door John Leifer 9/2018 bijgewerkt door dr. C.H. Weaver 9/2019
Er zijn maar weinig dingen geestdodender dan kernfysica. Gelukkig hoef je geen natuurkundige te zijn om protonentherapie te begrijpen. Uw doel is immers niet om subatomaire deeltjes te begrijpen, maar om door de hype rond protontherapie heen te prikken, zodat u een weloverwogen beslissing kunt nemen over een mogelijke behandeling.
Wetenschappers weten al tientallen jaren dat straling kankers kan bestrijden en genezen, maar ook kan doen ontstaan. Het doel van stralingsoncologen is om de straling zo precies mogelijk op het beoogde doel te richten, waarbij niet-aangetast of gezond weefsel zoveel mogelijk wordt ontzien. Vanwege de beperkingen van de technologie is er altijd een zekere mate van nevenschade – wat resulteert in wat in de volksmond “toxiciteit” of “bijwerking” van de behandeling wordt genoemd.
De dominante technologie is een lineaire versneller die fotonen of röntgenstralen produceert, die vervolgens via een uitwendige bundel op het beoogde gebied worden gericht (IMRT, of intensiteitgemoduleerde bestralingstherapie, is een van de meest gebruikte soorten bestraling). Maar net zoals de straal van een zaklamp breder wordt naarmate de afstand toeneemt, wordt ook de straal van röntgenstraling breder, waardoor delen van het lichaam een onbedoelde stralingsdosis krijgen. En om het nog erger te maken: röntgenstralen stoppen niet wanneer ze het beoogde doelwit hebben bereikt, maar gaan door het lichaam in een verminderde dosis.
De resulterende bijwerkingen kunnen van korte of lange duur zijn, gering of echt invaliderend. De belofte van een opkomende technologie om nauwkeurig gerichte energie aan een tumor te leveren is dus aantrekkelijk, vooral wanneer de te behandelen gebieden grenzen aan structuren die zeer gevoelig zijn voor straling.
Protonentherapie lijkt die belofte waar te maken door een veel kleiner gebied rond het doelwit te bestralen. De deeltjes stoppen en geven hun energie af waar gepland – vooral wanneer het doelwit zich relatief dicht bij het lichaamsoppervlak bevindt, zoals het oog, de wervelkolom of de schedelbasis.
Deze nauwkeurige dosering zou zich moeten vertalen in lagere toxiciteit bij patiënten die met protonen worden behandeld…een theorie die wordt bevestigd door onderzoek met pediatrische patiënten: “Nieuwe gegevens over de resultaten van patiënten tonen aan dat minder vaak gezichts- of gehoorverlies optreedt en dat de neurocognitieve functie bij kanker bij kinderen verbetert… Maar hoe zit het met volwassenen die lijden aan dieper gelegen tumoren, zoals prostaatkanker? Dat is wanneer het beeld begint te vervagen. (1)
Waar kindertumoren zeldzaam zijn, komt prostaatkanker veel voor. Voor een protonencentrum dat 150-200 miljoen dollar heeft geïnvesteerd in faciliteiten en apparatuur, is het patiëntenvolume van levensbelang. En aangezien “tussen 3 en 5 prostaatpatiënten kunnen worden behandeld in de tijd die nodig is om één enkel complex pediatrisch geval te behandelen” (2), is het gemakkelijk te begrijpen waarom protonencentra prostaatkankerpatiënten zouden willen werven. Maar financieel rendement is geen medische indicatie voor het gebruik van een behandeling, en onderzoek dat een dergelijk gebruik rechtvaardigt, heeft ernstig ontbroken: “Hoewel radiotherapeutisch oncologen staan te popelen om protonbundels voor prostaatkanker te gaan gebruiken, hebben zij maar langzaam klinische studies uitgevoerd.(3)
Het onderzoek tot nu toe suggereert dat “ondanks de theoretische fysieke voordelen van protontherapie, studies nog geen duidelijk klinisch voordeel hebben aangetoond van protonbundels ten opzichte van IMRT in termen van morbiditeit bij de behandeling van prostaatkanker”. Een ding dat echter ondubbelzinnig is, is de financiële “toxiciteit” van protonenbehandeling. (3)
Protonentherapie is duur. Medicare moet vaak vijftig procent meer betalen aan aanbieders van deze behandeling dan voor IMRT-behandeling. De hoop bestaat dat de behandelingskosten zullen dalen wanneer kleinere, meer betaalbare behandelingscentra worden gebouwd. Dat is nog enkele jaren weg.
Zowel consumenten als artsen zijn vaak in de ban van de nieuwste technologie. Er is geen beter voorbeeld dan de chirurgische robot: Er is weinig bewijs voor een significant klinisch voordeel voor de patiënt, maar toch is er een enorme vraag naar, ondanks het forse prijskaartje.
En hoewel protontherapie al vele jaren bestaat, is het pas onlangs tot een stratosferisch niveau gehypet, waardoor de suggestie wordt gewekt dat het de gouden standaard voor de zorg is. Gebaseerd op de prijs alleen, kan het de platina standaard zijn – maar totdat er meer bewijs is van de voordelen bij de behandeling van veel voorkomende vormen van kanker, zoals prostaatkanker, moet men voorzichtig zijn voordat men deze zorgmodaliteit omarmt.
Wat tonen de studies aan?
Geen verschil in toxiciteit tussen protontherapie en IMRT voor prostaatkanker
Protontherapie vermindert de toxiciteit niet in vergelijking met intensiteitgemoduleerde bestralingstherapie (IMRT) bij mannen met prostaatkanker, volgens de resultaten van een studie gepubliceerd in het Tijdschrift van het National Cancer Institute.
Om IMRT en PRT te vergelijken, voerden onderzoekers een retrospectieve studie uit van alle Medicare-begunstigden van 66 jaar of ouder die PRT of IMRT kregen voor prostaatkanker in 2008 en/of 2009. De analyse omvatte 27.647 mannen-553 (2%) ontvingen PRT en 27.094 (98%) ontvingen IMRT. Om de toxiciteit te beoordelen, werd elke PRT-patiënt gematcht met twee IMRT-patiënten met vergelijkbare klinische en sociodemografische kenmerken.
De resultaten gaven aan dat PRT geassocieerd was met een statistisch significante vermindering van genitourinaire toxiciteit na 6 maanden in vergelijking met IMRT (5,9% vs. 9,5%); er was echter geen verschil na 12 maanden (18,8% vs. 17,5%). Wat de cumulatieve percentages van alle toxiciteit betreft, was er geen significant verschil tussen de twee methoden na 6 of 12 maanden. (4)
De onderzoekers concludeerden dat PRT aanzienlijk duurder is dan IMRT en geen verschil in toxiciteit oplevert 12 maanden na de behandeling.
- J. A. Efstathiou, P. J. Gray, and A. L. Zietman, “Proton Beam Therapy and Localised Prostate Cancer: Current Status and Controversies,” British Journal of Cancer 108 (2013): 1225, doi: 10.1038/bjc2013.100.
- Zietman, Anthony. “Proton Beam and Prostate Cancer: An Evolving Debate,” Reports of Practical Oncology and Radiotherapy 18 (2013): 338.
- J. A. Efstathiou, P. J. Gray, and A. L. Zietman, “Proton Beam Therapy,” p. 1227.
- Yu JB, Soulos PR, Herrin J, et al. Proton versus intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer: Patronen van zorg en vroege toxiciteit. Journal of the National Cancer Institute. Published early online December 14, 2012. doi: 10.1093/jnci/djs463
Also available by John Leifer:
After You Hear It’s Cancer: A Guide to Navigating the Difficult Journey Ahead now available in the Cancer Care Store.