Psychosis of Epilepsy: Psychosis in a Patient With a Negative Continuous Electroencephalogram

Het is bekend dat patiënten met epilepsie een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van een psychotische stoornis (1). In de algemene bevolking is het risico op een psychotische stoornis 0,4%-1%, maar dit risico is verhoogd tot 5,6% bij patiënten met epilepsie (2, 3). Interessant is dat het omgekeerde ook waar is: onder patiënten met een psychotische stoornis is het risico op het ontwikkelen van een psychotische stoornis 2,3 maal zo groot als in de algemene bevolking (4).

De volgende casus benadrukt de noodzaak voor clinici om waakzaam te zijn voor psychose bij patiënten met epilepsie en om risicofactoren voor het ontwikkelen van een psychose te herkennen wanneer de aanvallen slecht onder controle zijn. De literatuur over psychose bij epilepsie wordt ook besproken.

Casus

Mevrouw U is een 44-jarige vrouw met een medische voorgeschiedenis van focale aanvallen met verminderd bewustzijn vanaf de leeftijd van 4 jaar en zonder psychiatrische voorgeschiedenis. Ze werd opgenomen in de epilepsiebewakingsafdeling (EMU) van onze instelling voor continue elektro-encefalogram (cEEG) monitoring voor slecht gecontroleerde aanvallen. De patiënte was overgebracht van een spoedeisende hulpafdeling van een ander ziekenhuis toen zij zich meldde met de angst dat haar moeder haar probeerde te vermoorden. Tijdens haar opname op de EMU werden geen aanvallen waargenomen en haar cEEG toonde geen epileptische ontladingen. Er werd geen duidelijke paranoia waargenomen tijdens de ziekenhuisopname, en na 3 dagen zonder klinische aanvallen werd ze ontslagen voor poliklinische follow-up.

Zes dagen na ontslag werd de patiënte opnieuw opgenomen wegens nieuwe onwillekeurige bewegingen. Haar gedrag was nu meer ongeorganiseerd: haar gedachtenassociaties waren los, en ze vertoonde frequente episoden van grimassen in het gezicht, onregelmatig complex bilateraal zwaaien van de bovenste ledematen, en spraakstilstand. Haar serumspiegels van anti-epileptica (AED’s) waren allemaal subtherapeutisch, evenals een levetiracetamspiegel (niet in haar thuisschema). Haar behandelteam dacht dat ze kort na haar ontslag uit de eerste EMU, gestopt moet zijn met het innemen van haar medicatie en een aanval heeft gehad. De psychiatrie werd geraadpleegd vanwege bezorgdheid over een psychose.

De psychiatrie evalueerde mevrouw U en verkreeg aanvullende informatie van haar zus die suggereerde dat de patiënte bij aanvang geen psychose had. Echter, onmiddellijk voorafgaand aan haar eerste opname op de EMU en nadat zij levetiracetam had gekregen in een ander ziekenhuis, was zij gestopt met slapen en begon zij te geloven dat haar familie probeerde haar eten te vergiftigen. De patiënte had enkele jaren daarvoor een soortgelijke paranoïde episode doorgemaakt, ook direct na behandeling met levetiracetam, die leidde tot psychiatrische opname in een extern ziekenhuis.

Een onderzoek van externe dossiers wees uit dat mevrouw U vijf jaar daarvoor in het ziekenhuis was opgenomen. Een cEEG uit die tijd suggereerde temporale kwab epilepsie, met mogelijk een interictale of postictale psychose vanwege haar paranoïde waanideeën. Uit de toenmalige anamnese van de zus van de patiënte bleek dat de patiënte een voorgeschiedenis van psychose had, die uitsluitend optrad wanneer de aanvallen niet onder controle waren.

Op de avond van de tweede EMU-opname van mevrouw U toonde haar cEEG bitemporale intermitterende scherpe activiteit met rechts temporale vertraging. Ze zei dat haar slaap onregelmatig was en dat ze elk uur wakker werd. Op de tweede dag van het ziekenhuis, kort nadat ze in slaap was gevallen, had ze een aanval van 3,5 minuten die werd vastgelegd op cEEG en videobewaking. Tijdens deze aanval herinnerde de patiënte zich dat ze uit haar slaap ontwaakte en zich “bang” voelde. Daarna verloor ze het bewustzijn en vertoonde ze bilateraal strekken van de bovenste ledematen in een schermer houding, met daaropvolgende fietsende bewegingen van de onderste ledematen. Het EEG toonde op dat moment een aanval in de frontale kwab met rechts meer dan links temporale pieken, wat wijst op bilaterale onafhankelijke epileptiforme foci.

Tijdens haar opname was mevrouw U’s mentale status onderzoek significant voor verminderd abstract denken, concentratie, rekenen, en korte-termijn geheugen. Ze ontkende consequent paranoia. Op dag 4 van het ziekenhuis begon ze aanbevelingen voor behandeling zoals AED’s en antipsychotica te weigeren en begon ze zich te concentreren op haar behoefte om onmiddellijk naar huis te gaan. Haar zus en moeder waren na verschillende pogingen telefonisch niet bereikbaar.

Op ziekenhuisdag 5 eiste de patiënte ontslag. Ze voldeed niet aan de criteria voor psychiatrische opname en was minimaal in staat om de risico’s van ontslag uit te spreken, dus meldde ze zich af tegen medisch advies.

Nadat mevrouw U was ontslagen, vertelde haar moeder het neurologieteam dat ze had vermeden om telefoontjes van het team te beantwoorden omdat de patiënte gedurende de dag tientallen keren vanuit het ziekenhuis belde. Vóór de opname weigerde de patiënte te eten omdat ze bang was dat haar familie haar vergiftigde, en thuis at ze alleen cornflakes uit verzegelde verpakkingen. De patiënte nam thuis ook geen anti-epileptica vanwege haar achterdocht.

Discussie

Het geval van mevrouw U met een psychose en slecht gecontroleerde aanvallen laat zien hoe belangrijk het is dat neurologen en psychiaters op de hoogte zijn van de vier categorieën die onder psychose van epilepsie (POE) vallen. Het begin van de psychose in relatie tot een ictale gebeurtenis is de basis voor hoe verschillende soorten POE worden gecategoriseerd. De twee belangrijkste categorieën van POE zijn interictale psychose en postictale psychose (5). Andere verschijnselen die in de literatuur worden beschreven zijn “gedwongen normalisatie”, waarbij de psychose verergert naarmate een persoon verder van een ictale gebeurtenis verwijderd raakt (6), en door AED’s veroorzaakte psychose (berucht in verband met levetiracetam) (5, 7). Zoals blijkt uit de voorgeschiedenis van mevrouw U van psychose na het ontvangen van levetiracetam, omvatten risicofactoren voor AED-geïnduceerde psychose het vrouwelijk geslacht en betrokkenheid bij de temporale kwab (7). De psychose van mevrouw U hield echter aan, zelfs nadat een negatieve serumspiegel van levetiracetam was vastgesteld. Het is niet duidelijk uit de literatuur of een geschiedenis van postictale psychose iemand predisponeert voor een AED-geïnduceerde psychose, of vice-versa.

Postictale psychose wordt gediagnosticeerd wanneer er 24 tot 48 uur – maar niet meer dan 7 dagen – tijd verstrijkt tussen een aanval en het begin van de psychose en wanneer de psychose tussen 15 uur en 2 maanden duurt en er geen duidelijker aanwijsbare reden voor de psychose is (AED-geïnduceerd, status epilepticus, etc.). Postictale psychose komt voor bij 3,7% van de personen met epilepsie en is een zelfbeperkend verschijnsel (3). Over het algemeen vertonen patiënten kenmerken die wijzen op een manie, zoals grandioze, religieuze wanen (5). Het wordt vaak voorafgegaan door een periode van slapeloosheid, zoals bij mevrouw U (6).

Interictale psychose wordt gekenmerkt door een psychose die onafhankelijk is van het tijdstip van de epilepsieaanval, en komt voor bij 2,2% van de mensen met epilepsie (3). Fenomenologisch lijkt de interictale psychose sterk op primaire psychotische stoornissen, maar ze onderscheidt zich doordat de psychose begint na het begin van de epilepsie. Interictale psychose presenteert zich met ongeorganiseerde gedachten, paranoia, auditieve hallucinaties en negatieve symptomen (3).

De risicofactoren voor postictale psychose omvatten temporaalkwab epilepsie, bilaterale epileptische foci, eerder begin van de epilepsie, verminderde intellectuele functie, en de aanwezigheid van ictale angst, die allemaal aanwezig waren bij mevrouw U, met uitzondering van de verminderde intellectuele functie (8). Neurobeeldvorming van POE suggereert een vergrote bilaterale amygdala (9). Een theorie over de gelijksoortige neurobiologie van POE en schizofrenie suggereert dat een overactivering van de temporale kwabben en het limbisch systeem, in combinatie met een disfunctie van de frontale cortex, kan leiden tot de resulterende psychotische ervaringen bij beide syndromen (9).

In een door drugs veroorzaakte psychose moet het veroorzakende middel worden vermeden. Bij postictale en interictale psychose is aanvalscontrole met anti-epileptica zinvol; antipsychotica zijn echter ook geïndiceerd omdat deze middelen de duur van de psychotische episoden verkorten (1, 8, 10). Risperidon en quetiapine zijn relatief veilig voor patiënten met een voorgeschiedenis van aanvallen (1, 10).

Conclusies

De aanvankelijke presentatie van psychose bij mevrouw M na levetiracetam en een negatief cEEG was suggestief voor een AED-geïnduceerde psychose, mogelijk met psychogene niet-epileptische aanvallen; ze bleef echter psychose houden met een verwaarloosbare serumspiegel van levetiracetam. Uiteindelijk bleek dat ze bilaterale temporale en frontale aanvallen had op een latere cEEG. Het begin van haar psychose kort na het niet innemen van anti-epileptica, recente slapeloosheid, en bilaterale aanvalshaarden suggereren een POE, waarschijnlijk postictale psychose. Deze casus laat zien hoe belangrijk het is dat een clinicus bekend is met de klinische kenmerken van de verschillende typen POE, vooral omdat de tijdlijn van aanval tot psychose moeilijk te achterhalen kan zijn tijdens een korte ziekenhuisopname.

Kernpunten/Klinische parels