CASE REPORT
RECURRENT SPONTANEOUS BREAST HEMATOMA: VERSLAG VAN EEN GEVAL EN HERZIENING VAN DE LITERATUUR
Marilu Stimamiglio Kanegusuku, Dirceu Rodrigues, Linei Augusta B. Dellê Urban, Alexandre Bossmann Romanus, Rodrigo Peres Pimenta, Michelle Gusmão de Assis en Karla Alessandra Ferrari
RHCFAP/3058
ACHTERGROND: Borsthematomen komen vaak voor na trauma’s, operaties of contusies. Ze zijn zelden spontaan, maar ze kunnen spontaan optreden bij patiënten met hematologische aandoeningen of met stollingsstoornissen.
MATERIAAL EN METHODEN: De auteurs melden een klinisch geval van een 48-jarige vrouw met een 27-jarige voorgeschiedenis van paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie die een mammografie-screening onderging vanwege een pijnloos palpabel beweeglijk knobbeltje in het bovenste binnenkwadrant van de rechterborst.
RESULTATEN: De mammografie toonde een gedeeltelijk gedefinieerde heterogene knoop van 35 mm zonder microcalcificaties in het bovenste binnenkwadrant van de rechterborst die, in verband met de klinische kenmerken, een hematoom leek te zijn. Verdere mammografie en echografie na 45 dagen toonden retrocessie van de laesie, en een andere mammografie verkregen na 60 dagen was normaal. Vijfenzeventig dagen na de eerste episode klaagde de patiënte over een andere knobbel met een huidkneuzing in het bovenste buitenkwadrant van dezelfde borst, wat een recidiverend hematoom leek te zijn. Twee maanden later was de verkregen mammografie normaal.
CONCLUSIE: Borsthematoom moet worden beschouwd als een differentiële diagnose voor een borstknobbel, ongeacht eerder trauma of hematologische aandoeningen.
DESCRIPTOREN: Borst. Hematoom. Hematologische ziekte. Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie.
Borsthematoom zonder een voorgeschiedenis van recent trauma is zeldzaam. Het kan worden waargenomen bij patiënten met een hematologische ziekte of een andere aandoening die trombocytopenie of een stollingsstoornis veroorzaakt, of het kan voorkomen bij patiënten die antistollingsmedicatie gebruiken. Het resulterende oedeem van de bloeding veroorzaakt een palpabele massa of een gelokaliseerd verdicht beeld. Het kan een carcinoom simuleren of verbergen, wat een volledig onderzoek noodzakelijk maakt. De auteurs melden een geval van recidiverend spontaan borsthematoom bij een 48-jarige patiënte met paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (PNH).
CASE REPORT
Een vrouwelijke patiënte van 48 jaar werd behandeld. Zij had een voorgeschiedenis van recidiverende episoden van hemoglobinurie, waarvoor bloedtransfusies nodig waren sinds haar 20e jaar. Bij routine klinisch onderzoek werd een palpabele knoop gevonden in de kruising van het bovenste kwadrant van de rechterborst, ongeveer 3,5 x 3,0 cm groot, pijnloos, beweeglijk, en zonder tepeluitvloeiing of palpabele oksel lymfeklier. Mammografie toonde een beeld van een dichte knoop van 35 mm in het bovenste binnenkwadrant van de rechterborst met heterogene dichtheid, gedeeltelijk gedefinieerd, en zonder microcalcificaties. Deze laesie, in combinatie met haar klinische voorgeschiedenis, suggereerde een hematoom (Fig. 1). Bij die gelegenheid vertoonde het hemogram granulocytopenie en trombocytopenie (witte bloedcellen = 3300/mm3 en bloedplaatjes = 38 000/mm3), en de stollingstests waren normaal. Na 45 dagen toonde het beeld van de mammografie een aanzienlijke regressie van de laesie, met slechts een dunne zone van grotere dichtheid in het bovenste binnenkwadrant van de rechterborst; echografie toonde een solide hyperechoïsch gebied met slecht gedefinieerde grenzen, 3,0 x 1,7 cm groot, gelegen in het parenchym en zich uitbreidend naar het onderhuidse vet (Fig. 2). Na 60 dagen toonde een nieuwe mammografische foto geen laesie (Fig. 3). Vijfenzeventig dagen na de eerste episode van hematoom kwam de patiënte terug met een nieuwe knoop in dezelfde borst, palpabel in het buitenste superieure kwadrant, 2 x 2 cm groot, beweeglijk, pijnloos, en geassocieerd met een cutaan hematoom. Het hemogram toonde vergelijkbare waarden als de vorige episode. Vervolgmammografieën die 2 maanden na de tweede episode werden gemaakt, toonden in beide borsten geen laesies.
DISCUSSIE
Borsthematomen zijn het gevolg van een hematische extravasatie die diffuus infiltreert in het borstparenchym en de neiging heeft een focale verzameling te vormen. Het treedt meestal op na trauma, kneuzing, chirurgie of een aspiratiepunctie met een fijne naald. Borsthematoom komt ook zelden voor na een hemopathie. Onze patiënte met een 27-jarige voorgeschiedenis van PHN had geen voorgeschiedenis van spontane bloedingen op andere plaatsen.
PHN is een zeldzame verworven chronische hemolytische aandoening die wordt gekenmerkt door een defect in de membranen van erytrocyten waardoor deze gevoelig worden voor de werking van complement. Zij treedt gewoonlijk op in het derde of vierde decennium van het leven, met dezelfde incidentie bij beide geslachten. Het begin is sluipend met progressieve zwakte en bleekheid, uitmondend in asymptomatische hemoglobinurie, of vergezeld van lumbale pijn tijdens hevige crisissen. De diagnose wordt gesteld door de aanwezigheid van hepatolysinezuur, aangetoond met de HAM-test of door een positieve test van suikerwater. Er bestaat geen efficiënte behandeling; de therapie is alleen gericht op de complicaties. Hemorragische aandoeningen zijn zeldzaam en houden meestal verband met secundaire trombocytopenie en beenmerghypoplasie, die meestal fataal is. Er werd geen verslag gevonden van de associatie van borsthematoom en PHN in opzoekingen in MEDLINE (tussen 1976 en 2001) en LILACS (tussen 1982 en 2001) met gebruikmaking van de sleutelwoorden, borsthematoom, hematologische ziekte, en paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie.
Op mammografie verschijnt het hematoom als een asymmetrische dichtheid geassocieerd met cutane dikte, of minder frequent, als een nodulair beeld met omcirkelde marges. Soms bepaalt het perifere oedeem rond het hematoom gedeeltelijk de randen van de laesie. Verkalkingen en spiculerende marges zijn niet aanwezig, hoewel in latere stadia sommige hematomen kunnen verkalken. In 40% van de gevallen kan geen focale afwijking worden vastgesteld. Echografie is vooral nuttig in een vroeg stadium, wanneer het een zeer gedefinieerde anechoïsche cyste aantoont. Echografie kan ook worden gebruikt om regressie te volgen, waarbij een mengsel van cysteuze en vaste bestanddelen kan worden waargenomen.
De belangrijkste differentiële diagnose van een borsthematoom is die met een carcinoom, omdat het mammografische uiterlijk van asymmetrische dichtheid en huiddikte vergelijkbaar is. Bloeding veroorzaakt door een intracystische tumor moet ook worden overwogen. Occulte borsttumoren werden ook gemeld als oorzaak van spontane bloedingen bij patiënten die stollingsstoornissen vertoonden.
De meeste hematomen worden 4 tot 6 weken na de eerste observatie gecontroleerd totdat er nog slechts een kleine focale vervorming is; het is noodzakelijk de patiënt in observatie te houden tot volledige regressie. In twee situaties is een biopsie noodzakelijk voor volledige opheldering van het geval: wanneer er absorptie is en het resterende gebied een focale vervorming van het parenchym vertoont, of wanneer er geen absorptie is, waarbij de patiënt een georganiseerd hematoom heeft dat altijd mammografisch te zien zal zijn als een massa van hoge dichtheid. Onze patiënte vertoonde na 2 maanden follow-up geen mammografische veranderingen, hetgeen de goedaardige aard van de laesie bevestigt, ook al traden er recidiverende bloedingen op in dezelfde borst.
CONCLUSIE
De diagnose hematoom moet worden overwogen bij alle patiënten met een plotseling optredende borstklier en een recente traumageschiedenis. Bij patiënten met hemopathie of die onder behandeling zijn van anticoagulantia, moet hematoom worden overwogen in de differentiële diagnose van borstklieren, zelfs bij afwezigheid van een voorgeschiedenis van trauma.
RESUMO
RHCFAP/3058
OBJETIVO: Os hematomas de mama são comuns após traumatismo, cirurgias ou contusões. Ze kunnen ook voorkomen bij patiënten die lijden aan hematológica of andere aandoeningen die geassocieerd zijn met een verstoring van de bloedstolling.
MATERIAL E MÉTODOS: Os autores relatam o caso de paciente feminina, 48 anos, com diagnóstico e acompanhamento de Hemoglobinúria paroxística noturna há 27 anos, submetida a mamografia por apresentar em consulta de rotina nódulo palpável em quadrante superior interno (QSI ) da mama direita, móvel e indolor.
RESULTATEN: Mammografie toonde een heterogene, gedeeltelijk begrensde knobbel van 35 mm in de rechterborst QSI, zonder microcalcificaties, die, gecorreleerd met de klinische voorgeschiedenis, een diagnose van hematoom suggereerde. De evolutieve controle met mammografie en echografie, na 45 dagen toonde aanzienlijke regressie van de laesie en een nieuw onderzoek na 60 dagen was normaal. Na 75 dagen na de eerste episode, presenteerde de patiënte een nieuwe nodule, nu geassocieerd met een cutaan hematoom, in het bovenste externe kwadrant van dezelfde borst, geïnterpreteerd als een nieuw hematoom. Klinische controle na twee maanden van de tweede episode was normaal.
CONCLUSIES: De hematoomhypothese moet worden overwogen in de differentiële diagnose van een borstknobbel, met of zonder een voorgeschiedenis van trauma of geassocieerde systemische ziekte.
Samenzweerders: Borst. Hematoom. Hematologische ziekte. Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie.
3. BESSLER M & HILLMEN P – Somatische mutatie en klonale selectie in de pathogenese en in de controle van paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie. Sem Hematol 1998; 35:149-167.
4. IWANAGA M, FURUKAWA K, AMENOMORI T et al. – Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie klonen bij patiënten met myelodysplastische syndromen. Br J Haemat 1998; 102:465-474.
5. PACKMAN CH – Pathogenesis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood Reviews 1998; 12:1-11.
6. MENDELSON EB – Evaluatie van de postoperatieve borst. Radiol Clin North Am 1992; 30:107-138.
7. PAULUS DD – Goedaardige aandoeningen van de borst. Radiol Clin North Am, 1994; 21:27-50.
8. KUNI CC, WEISENSEE AM & LE CK – Mammografische veranderingen na conservatiechirurgie en bestralingstherapie voor borstkanker. Breast Dis, 1992; 5:69-81.