Abstract
Pelvic lymphoceles are an infrequent complication after pelvic surgery and develop shortly after the surgery in most cases. Wij hebben een geval meegemaakt van vertraagde infectie van een lymfocele 6 maanden na robot-geassisteerde radicale prostatectomie (RARP) en pelviene lymfadenectomie. In dit geval waren antimicrobiële chemotherapie en percutane drainage effectief, en de ziekte trad niet opnieuw op. De meeste urologen zien niet in dat geïnfecteerde lymfocyten zich lange tijd na de operatie kunnen ontwikkelen; daarom moet men geïnfecteerde lymfocyten in gedachten houden bij patiënten met aspecifieke infectiesymptomen, ongeacht de tijdsduur na de operatie.
1. Inleiding
Lymfocele-ontwikkeling staat bekend als een weinig voorkomende complicatie na radicale prostatectomie en pelviene lymfadenectomie . De meeste lymfocyten ontwikkelen zich kort na de operatie en worden niet symptomatisch, hoewel sommige problemen kunnen veroorzaken zoals pijn, diep-veneuze trombose, longembolie, en infectie. Asymptomatische lymfocyten kunnen echter enkele maanden na de operatie geïnfecteerd raken. In de meeste gevallen van uitgestelde infectie van lymfocyten zijn er geen specifieke symptomen. Daarom wordt de diagnose meestal uitgesteld. Bovendien erkennen de meeste urologen niet dat geïnfecteerde lymfocyten zich enkele maanden of meer dan een jaar na radicale prostatectomie en lymfadenectomie kunnen ontwikkelen. Er zijn slechts 4 gepubliceerde verslagen van 7 patiënten met vertraagde infectie van lymfocyten na de operatie: 3 gevallen waarin de pathogene bacteriën Staphylococcus aureus zijn, 1 geval met S. agalactiae, en 3 gevallen waarin de pathogene bacteriën niet worden genoemd.
2. Casus Presentatie
Een 79-jarige Japanse man met een prostaat-specifiek antigeen niveau van 6,5 μg/ml presenteerde zich op onze afdeling. Bij hem werd een gelokaliseerd adenocarcinoom van de prostaat vastgesteld, Gleason 3+3, cT2c N0 M0. Hij onderging transperitoneale niet-nerve-sparing robot-geassisteerde laparoscopische radicale prostatectomie (RARP) met bekken lymfeklier dissectie, en een bekken drain werd geplaatst voor 3 dagen. Uit het pathologisch onderzoek bleek dat de tumor pT2c was met Gleason 3+5, en geen van de ontleedde lymfeklieren was kwaadaardig. Op de 7e dag na de operatie werd hij uit het ziekenhuis ontslagen zonder complicaties. Zes maanden na de operatie bezocht hij een huisarts met klachten over koorts en vermoeidheid. Gedurende een week bleven zijn klachten aanhouden. Hij werd doorverwezen naar de afdeling algemene geneeskunde in ons ziekenhuis. Een CT-scan toonde een cyste in het bekken, en een bloedonderzoek toonde een abnormaal hoge ontstekingsreactie; hij werd vervolgens naar onze afdeling gestuurd en opgenomen.
Bij opname was zijn lichaamstemperatuur 39,3°C. Bij lichamelijk onderzoek werden geen specifieke bevindingen, met uitzondering van pijn in de rechter onderbuik, waargenomen. Laboratoriumgegevens toonden een CRP van 22,38 mg/dl en WBC van 12600/μl. Een urinetest toonde geen abnormale bevindingen. Abdominale ultrasonografie (US) en CT-scan van het bekken onthulden een cystische laesie van 80 mm die de urineblaas verplaatste (figuur 1).
Het behandelingsverloop wordt getoond in figuur 2. We begonnen de behandeling met intraveneuze toediening van 3 g flomoxef per dag. Op de tweede dag na opname voerden we US-geleide drainage van de vochtcollectie uit en aspireerden we purulent vocht. Gramkleuring van het vocht toonde Gram-positieve cocci. Drie dagen na de drainage veranderden we de medicatie in cefazolin 4 g per dag omdat in de vloeistofkweek methicilline-gevoelige S. aureus werd aangetroffen. Zeven dagen na de drainage nam zijn drainage geleidelijk af tot 10 ml, dus klemden we de drainagebuis af. A few days after clamping, a CT scan showed reduction of the lymphocele (Figure 3), and then we removed the drainage tube. He was discharged from our hospital with treatment of cephalexin 1 g per day until the 15th day after drainage. A CT scan taken 2 months after discharge showed that the lymphocele had resolved. He has experienced no recurrence since then.
3. Discussion
Naselli et al. showed a 30% incidence of asymptomatic lymphocele after prostatectomy regardless of surgical procedures, open surgery, or laparoscopic surgery . Sommige studies meldden ook dat symptomatische lymfocellen zich ontwikkelden in 2-5% van de gevallen die ofwel open chirurgie ofwel RARP ondergingen.
Bij de onderhavige casus waren geen risicofactoren bekend voor lymfocele, zoals diabetes, aantal verwijderde lymfeklieren, extraperitoneale benadering, en het gebruik van laag moleculair gewicht heparine, die eerder door Raheem et al. werden gemeld als factoren die lymfocele-vorming voorspellen. Bovendien had onze patiënt geen bijzondere kenmerken die vergelijkbaar waren met die van de andere gevallen van prostatectomie.
Keskin et al. meldden een vrij hoge incidentie van lymfocellen binnen 1 maand na RARP bij het uitvoeren van US-follow-up na RARP; de meeste lymfocellen (76%) waren verdwenen tegen 3 maanden. Een aanzienlijk aantal (64%) van de lymfocyten die langer dan 3 maanden na RARP bleven bestaan, werden echter symptomatisch. Daarom bevelen zij aan om routine US beeldvorming uit te voeren gedurende de eerste 3 maanden na de operatie. Wanneer bij het US-onderzoek een lymfocele wordt ontdekt, moet percutane drainage worden overwogen.
4. Conclusie
Naarmate veel gevallen van prostatectomie met RARP worden uitgevoerd, zou het aantal van de uitgestelde infecties van lymfocellen toenemen. Daarom moeten we ons bewust zijn van een dergelijke zeldzame complicatie wanneer een patiënt die RARP met lymfeklierdissectie onderging, zich presenteert met koorts of andere aspecifieke symptomen.
Disclosure
Dit onderzoek ontving geen specifieke subsidie van financieringsinstanties in de publieke, commerciële of not-for-profit sector.
Conflicts of Interest
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.