Thrombocytose kan worden geclassificeerd als essentieel (primair) of reactief (secundair). Essentiële (primaire) trombocytose is een klonale myeloproliferatieve aandoening met een geschatte jaarlijkse incidentie van ongeveer 2 per miljoen volwassenen en 0,09 per miljoen kinderen.13, 14, 15, 16, 18, 19, 20 Patiënten met essentiële trombocytose lopen het risico op trombo-embolische en/of hemorragische complicaties, en velen krijgen een anti-plaatjes- of cytoreductieve behandeling om het aantal bloedplaatjes te verlagen en zo deze risico’s te verminderen.9, 13, 14, 15, 16, 18, 20 Reactieve (secundaire) trombocytose daarentegen is een vaker voorkomende, en over het algemeen goedaardige aandoening van beperkte duur.17 De term “reactief” wordt gebruikt om aan te geven dat de productie van bloedplaatjes is toegenomen als reactie op een onderliggende aandoening, meestal een infectieuze of ontstekingsaandoening.2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 20 Trombo-embolische en hemorragische complicaties zijn zeldzaam bij patiënten met reactieve trombocytose en anti-plaatjes of cytoreductieve behandelingen zijn meestal niet nodig, tenzij andere risico’s worden geïdentificeerd.20, 21
Thrombocytose kan ook worden geclassificeerd naar ernst, zoals beoordeeld door de piek trombocytentelling. Om een consistente rapportage te verkrijgen, stelde Sutor de volgende indeling naar ernst voor: milde trombocytose=piektelling tussen 500 000 en 700 000 μl-1; matige trombocytose=700 000 tot 900 000 μl-1; ernstige trombocytose=900 000 tot 1 000 000 μl-1; en extreme trombocytose ⩾1 000 000 μl-1.5 Voor deze studie gebruikten wij Sutor’s classificatie van extreme trombocytose, en na het identificeren van alle dergelijke bij jonge zuigelingen in onze elektronische dossiers in de afgelopen 6 jaar, trachtten wij te beoordelen of elk geval essentieel of reactief was. Wij zochten ook naar ongunstige resultaten, in het bijzonder naar trombotische of hemorragische voorvallen in het historisch dossier.
Onze bevindingen komen overeen met die van anderen die zich op oudere patiënten richtten. Buss et al.9 identificeerden bijvoorbeeld 280 patiënten met extreme trombocytose, variërend van 12 dagen tot 100 jaar oud, en meldden dat meer dan 80% van hen reactieve trombocytose had. Schilling22 identificeerde 102 patiënten met extreme trombocytose en oordeelde dat 73% reactief was. Denton en Davis23 meldden dat 1,1% (31/2749) van de kinderen die waren opgenomen op de Pediatric Intensive Care Unit van het Bristol Royal Hospital for Children extreme trombocytose ontwikkelden, en alle gevallen werden als reactief beoordeeld. In deze studie hadden 40 471 zuigelingen één of meer trombocyten, waarvan 25 een aantal van ⩾1 000 000 μl-1 hadden. Wij oordelen dat ze allemaal waarschijnlijk reactief waren, omdat ze gepaard gingen met een aandoening waarvan bekend is dat ze geassocieerd is met reactieve trombocytose, geen van hen een klinisch herkende trombotische of hemorragische gebeurtenis had en ze allemaal verdwenen.
Het mechanisme dat verantwoordelijk is voor reactieve trombocytose is vrijwel zeker een verhoogde megakaryopoëse. Trombopoëtine is de primaire humorale regulator van megakaryopoëse,24 maar andere cytokines en hematopoëtische groeifactoren, zoals interleukine-3 (IL-3), IL-6 en IL-11, kunnen ook een rol spelen.25 Een verhoogde productie van deze factoren tijdens een periode van infectie of ontsteking stimuleert waarschijnlijk de megakaryocytenproductie, wat resulteert in een hoger aantal bloedplaatjes. Een longitudinale analyse, door Ishiguro et al.26 van circulerende trombopoëtine en IL-6 concentraties tijdens episodes van infectie ondersteunt deze theorie.
De meeste kinderen met reactieve trombocytose hebben een infectieziekte,21 en veel daarvan betreffen de luchtwegen.2, 4, 5, 27 Zo ook in ons rapport, waren infecties geassocieerd met 46% van de episodes, waarvan ongeveer de helft respiratoir was. Postoperatieve reactieve trombocytose is ook bekend, met een piek in het aantal trombocyten van 7 tot 20 dagen na de operatie.2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 28 Wij vonden extreme trombocytose bij een mediaan van 13 dagen postoperatief. Bij volwassenen wordt postoperatieve trombocytose soms beschouwd als een risicofactor voor trombotische complicaties,10 maar bij onze patiënten werden geen vaso-occlusieve of hemorragische voorvallen vastgesteld. De mechanismen die verantwoordelijk zijn voor postoperatieve trombocytose zijn niet afgebakend, maar het werk van Folman et al.29 geeft aan dat het waarschijnlijk vergelijkbaar is met infectiegerelateerde trombocytose, met een verhoogde productie van IL-6 en trombopoëtine die gepaard gaat met ontsteking.
In de huidige serie was bloedarmoede de derde meest voorkomende aandoening die geassocieerd werd met extreme trombocytose. Trombocytose is gerapporteerd bij patiënten met hemolytische anemie of ijzertekort.2, 3, 4, 5, 6, 7, 12, 20, 21, 27, 30, 31 Geen van onze vier anemische patiënten had erkende hemolyse en allen werden verondersteld de anemie van prematuriteit te hebben. Hoewel verhoogde aantallen bloedplaatjes zijn waargenomen bij anemische patiënten die humaan recombinant erytropoëtine kregen,32 had geen van onze huidige patiënten deze medicatie gekregen.
Eén van onze patiënten had CAH. Er is een verband gemeld tussen CAH en trombocytose.2, 33 Gasparini et al.33 vonden verhoogde aantallen bloedplaatjes bij 21 zuigelingen met CAH en meldden een correlatie tussen de niveaus van 17-OH progesteron en de mate van verhoging van de bloedplaatjes. Het aantal bloedplaatjes van alle 21 zuigelingen normaliseerde binnen 4 weken na diagnose en behandeling. Het mechanisme dat leidt tot trombocytose bij patiënten met CAH is onduidelijk.
Er zijn verschillende studies die trombocytose hebben gemeld bij zuigelingen geboren uit moeders die methadon kregen met of zonder polydrugsmisbruik.34, 35, 36, 37 Burstein et al. 34 stelden vast dat na de eerste levensweek de trombocytentellingen van 33 neonaten geboren uit moeders die methadon gebruikten hoger waren dan controles. De neonaat die wij zagen met trombocytose na tekenen van ontwenning van narcotica werd behandeld met methadon, te beginnen op de derde levensdag. In een muizenmodel hadden nakomelingen van muizen die tijdens de zwangerschap dagelijks methadon kregen een hoger aantal bloedplaatjes en meer megakaryocyten in het beenmerg.38 Het mechanisme voor deze toename is niet bekend.
Extreme trombocytose komt zelden voor in de neonatologiepraktijk, maar wanneer gevallen worden waargenomen kunnen ze raadselachtig en verontrustend zijn. Op basis van 25 getroffen patiënten in een multi-ziekenhuis gezondheidszorgsysteem, speculeren wij dat de grote meerderheid van neonaten en jonge zuigelingen die extreme trombocytose ontwikkelen reactieve (secundaire) trombocytose hebben, en geen essentiële (primaire) trombocytose. Op grond van het beloop en de resultaten van onze 25 patiënten concluderen wij dat dit over het algemeen een goedaardige en zelfbeperkende aandoening is, en dat anti-plaatjes of cytoreductieve behandelingen over het algemeen niet nodig zijn.