U gebruikt een verouderde browser

Zoals we al besproken hebben, is congestief hartfalen (CHF) geen ziekte, maar eerder een cascade van gebeurtenissen en ondoordachte compensatiepogingen van het lichaam, en alle therapeuten moeten die cascade begrijpen om veilig en effectief oefeningen te kunnen ontwerpen voor de patiënt met hartfalen (HF).

De rol van de therapie en de verpleegkundige zorg bij de behandeling van CHF verandert snel. Vaak is de patiënt die de kliniek binnenloopt niet op zoek naar een behandeling voor hartfalen, maar is hartfalen slechts één van de steeds groter wordende reeks aandoeningen of comorbiditeiten.

De bewegingsadviezen voor hartinsufficiëntiepatiënten zijn de afgelopen 30 jaar onherkenbaar veranderd. In 2010, en opnieuw in 2014 en 2016, heeft de Cochrane Collaboration, een zwaargewicht in de sector, zich over de kwestie uitgesproken (Taylor et al. 2014). In hun Exercise Based Rehabilitation for Heart Failure-document voegde het Cochrane-team munitie toe aan het argument dat oefening zowel veilig was, als de ziekenhuisheropnames verminderde.

Wat meer is, de groeiende hoeveelheid bewijs heeft aangetoond dat de veiligheid van het voorschrijven van oefening niet beperkt is tot patiënten met één soort hartfalen. Recente studies hebben aangetoond dat – als hartoefeningen op de juiste wijze worden toegediend en begeleid – een enorm spectrum van patiënten met HF veilig kan deelnemen, waaronder patiënten met zowel systolische als diastolische disfunctie, atriale fibrillatie, pacemakers, implanteerbare cardioversie-apparaten, en patiënten na harttransplantatie.

Bedenk dat patiënten die instabiel of gedecompenseerd zijn, niet mogen deelnemen aan oefeningen totdat ze stabiel zijn; sommige programma’s staan patiënten zelfs pas toe om te oefenen als ze 3 maanden of langer stabiel zijn.

Gelijk wat de officiële diagnose is, geen enkele HF-patiënt wordt geschikt geacht voor oefentraining totdat hij of zij is geëvalueerd en beoordeeld op de huidige fysieke status, het medische regime en de inspanningstolerantie.

Typisch gezien moeten patiënten een fysieke beoordeling ondergaan, waarbij bijzondere aandacht wordt besteed aan tekenen of symptomen die verband houden met hartfalen, zoals de aanwezigheid van nieuwe hartgeluiden, longkraakjes, gewichtstoename of oedeem.

Het programma kan zelfs hersenactiviteit peptide (BNP), nierfunctie en medicatie bijhouden. Bovendien moeten patiënten, voordat de eerste oefening wordt voorgeschreven of uitgevoerd, een fysiotherapeut bezoeken voor een evaluatie van de fysieke functie en het uithoudingsvermogen.

Verder leren: Veneuze trombo-embolie videocursus

Chronische hartinsufficiëntie en rode vlaggen bij inspanning

Patiënten met hartinsufficiëntie scoren slechter dan patiënten met andere vormen van hartaandoeningen op algemene morbiditeit en mortaliteit. Het is dan ook niet vreemd dat inspanningsrichtlijnen chronisch hartfalen op het hoogste risiconiveau plaatsen. Recente systematische reviews hebben echter aangetoond dat het totale percentage ongewenste voorvallen vrij laag is.

Het wordt dus belangrijk dat zorgverleners onderscheid kunnen maken tussen tekenen en symptomen die een spoedbehandeling vereisen, en gewone tekenen en symptomen bij inspanning.

De meest voorkomende tekenen en symptomen die opduiken tijdens oefensessies zijn hypotensie (meestal na de inspanning), hartritmestoornissen (zowel atriaal als ventriculair) en een algemene verergering van de symptomen van hartinsufficiëntie (dyspneu, zwelling, etc). Veel patiënten met hartinsufficiëntie hebben al wisselende symptomen van dag tot dag; als dit het geval is, is het moeilijker te bepalen of de achteruitgang van de status te wijten is aan het oefenprogramma of aan de ziekte zelf.

Dit gezegd hebbende, zijn er meerdere rode vlaggen die nooit genegeerd mogen worden en die wijzen op het begin van een onstabiele fase van hartfalen (zie onderstaande lijst). Een plotseling begin van kortademigheid die geen verband houdt met de inspanning (of ook een verandering in de status van dyspneu in rust) is zeker een oproep voor medische hulp.

Patiënten die roze/rozig sputum ophoesten of pijn op de borst, duizeligheid of aanwijzingen voor een lage perfusie ervaren (zoals een verandering in de huidskleur of een afname van het bewustzijnsniveau), moeten alle oefeningen staken en spoedeisende hulp zoeken. Personen die een dramatische verslechtering van de circulatie en oxygenatie vertonen – zoals blijkt uit een arteriële zuurstofverzadiging <90% of een systolische bloeddruk <80-90mmHg – verkeren waarschijnlijk in een onstabiele toestand, vooral als ze gepaard gaan met subjectieve symptomen.

Onstabiele symptomen kunnen zijn:

• Dyspnoe: in rust/orthopneu (verandering ten opzichte van uitgangswaarde), plotseling begin van kortademigheid (SOB), verergering van SOB, inspanningsdyspneu, hijgen
• Arteriële zuurstofverzadiging (SaO2) minder dan 90%
• Oorroze/rozig sputum ophoesten
• Duizeligheid of syncope
• Korpspijn
• Systolische bloeddruk (BP) lager dan 80 tot 90mmHg en symptomatisch
• Aanwijzingen voor hypoperfusie (cyanose, verlaagd bewustzijnsniveau, enz.

Verder leren: Interpretation of Arterial Blood Gas Results Video Course

Classifying Chronic Heart Failure Patients for Exercise

Hartfalenpatiënten zijn anders dan bijna elke andere patiënt die deelneemt aan een trainingsprogramma. Ze vereisen een grondige beoordeling door een professional die hun specifieke aandoening begrijpt en hun risico op schade goed kan inschatten. Met andere woorden, het wordt belangrijk om patiënten in te delen in groepen die kunnen oefenen en degenen voor wie oefenen gecontra-indiceerd zou zijn.

Waarom is de CHF-patiënt een speciaal risico? Denk eens aan alle onderling verweven factoren die de reacties van hartfalenpatiënten op inspanning veranderen.

Ten eerste reageert hun lichaam anders op inspanning; ze ervaren niet de normale fysiologische en compensatoire reacties die gewoonlijk tijdens een trainingssessie worden gezien.

Ten tweede gebruiken ze waarschijnlijk meerdere medicijnen, waaronder bètablokkers, ACE-remmers en diuretica, die de reactie van het hart op inspanningsprikkels ingrijpend veranderen.

Ten derde kunnen ze onder invloed zijn van een pacemaker, implanteerbare defibrillator of een ander apparaat, waardoor hun vermogen om op inspanning te reageren verandert.

Ten vierde is HF waarschijnlijk niet het enige spel in de stad. Patiënten die hartfalen hebben ontwikkeld, hebben meestal een voorgeschiedenis van hypertensie, coronaire hartziekte en/of diabetes. Elk van deze comorbiditeiten brengt zijn eigen speciale behoeften met zich mee.

En tenslotte, als je met een patiënt met hartinsufficiëntie werkt, is het eindresultaat van een verkeerde keuze behoorlijk catastrofaal. Veel patiënten met hartfalen lopen het risico op plotselinge hartritmestoornissen, plotselinge hartdood en myocardinfarcten in rust. Deze risico’s nemen (theoretisch) allemaal toe tijdens inspanning, hoewel recent onderzoek weinig bewijs laat zien voor een toename van ernstige medische incidenties.

Dus wat voor soort inspanning moet de patiënt met hartinsufficiëntie doen? Er is nog steeds één gouden standaard: duurtraining van matige intensiteit. Dit type training blijft uitblinken in het verbeteren van de prognose van hartpatiënten, inclusief een verlaging van het sterftecijfer en een lager percentage heropnames. Onlangs hebben artsen hun hoop gevestigd op een studie die leek aan te tonen dat intervaltraining met hoge intensiteit de steady-state training zou overtreffen. Deze hoop lijkt echter de bodem te zijn ingeslagen door de SMARTEX studie, die aantoonde dat deze resultaten niet konden worden gereproduceerd. Weerstandstraining mag nooit het enige aandachtspunt zijn voor patiënten met hartfalen; het is niet effectief in het verbeteren van de inspanningscapaciteit; maar als het gecombineerd wordt met een uithoudingsprogramma, kan het resultaten opleveren voor zowel de vasculaire functie als de inspanningscapaciteit.

Conclusie

Van oudsher werd patiënten met hartinsufficiëntie geadviseerd hun activiteit te verminderen of gewoon te “rusten” als hun klachten verergerden, maar deze aanbevelingen zijn verworpen en vervangen door inspanningsprotocollen voor de meeste patiënten. Recent onderzoek blijft het pro-oefening standpunt ondersteunen. Zelden of nooit zou een arts een stabiele hartinsufficiëntiepatiënt moeten adviseren het rustig aan te doen. Nogmaals, lichaamsbeweging heeft de overhand!

• Ellingsen, Ø, Halle, M, Conraads, VM, Støylen, A, Dalen, H, Delagardelle, C, Larsen, A, Hole, T, Mezzani, A, Van Craenenbroeck, EM, Videm, V, Beckers, PJ, Christle, JW, Winzer, EB, Mangner, N, Woitek, F, Höllriegel, R, Pressler, AP, Monk-Hansen, T, Snoer, M, Feiereisen, P, Valborgland, T, Kjekshus, JK, Hambrecht, R, Gielen, S, Karlsen, T, Prescott, EB, Linke
  A, & de SMARTEX Heart Failure Study Group 2017, ‘High intensity interval training in heart failure patients with reduced ejection fraction’, Circulation, vol. 136, no. 13, bekeken 26 september 2017, http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/01/19/CIRCULATIONAHA.116.022924.short.

Gielen, S 2017, ‘Oefentraining bij hartfalen: welke trainingsmodaliteit werkt het beste?’, Journal of Applied Physiology, vol. 123, no. 2, pp. 442-3, bekeken 26 september 2017, http://jap.physiology.org/content/123/2/442.

• Institute for Clinical Systems Improvement 2011, Hartfalen bij Volwassenen, ICSI, bekeken 26 september 2017, https://guideline.gov/summaries/summary/47030

O’Connor, CM, Whellan, DJ, Lee, KL, Keteyian, SJ, Cooper, LS, Ellis, SJ, Leifer, ES, Kraus, WE, Kitzman, DW, Blumenthal, JA, Rendall, DS, Miller, NH, Fleg, JL, Schulman, KA, McKelvie, RS, Zannad, F, Pina, IL & HF-ACTION Investigators 2009, “Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial’, JAMA: the journal of the American Medical Association, vol. 301, no. 14, pp. 1439-50, bekeken 26 september 2017, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19351941.

• Sagar, VA, Davies, EJ, Briscoe, S, Coats, AJ, Dalal, HM, Lough, F, Rees, K, Singh, S & Taylor, RS 2015, ‘Exercise-based rehabilitation for heart failure: systematic review and meta-analysis’, Open Heart, vol. 2, no. 1, bekeken 26 september 2017, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25685361.
• Taylor, RS, Sagar, VA, Davies, EJ, Briscoe, S, Coats, AJ, Dalal, H, Lough, F, Rees, K & Singh, S 2014, ‘Exercise-based rehabilitation for heart failure’, Cochrane Database of Systematic Reviews, bekeken 26 september 2017, https://scholar.google.com/scholar?as_ylo=2013&q=Exercise+Based+Rehabilitation+for+Heart+Failure&hl=en&as_sdt=0,43
• Wisløff, U, Støylen, A, Loennechen, JP, Bruvold, M, Rognmo, Ø, Haram, PM, & Videm, V 2007, ‘Superieur cardiovasculair effect van aerobe intervaltraining versus matige continue training bij hartfalenpatiënten’, Circulation, vol. 115, no, 24, bekeken 26 september 2017, http://circ.ahajournals.org/content/115/24/3086.short.