Het aangepast scoresysteem voor vroegtijdige waarschuwing (MEWS) is een fysiologisch scoresysteem voor de beoordeling van medisch-chirurgische patiënten aan het bed. Vroegtijdige detectie van veranderingen in de toestand van een patiënt kan een levensreddend verschil maken. Onderzoek toont aan dat subtiele veranderingen in vitale functies (vooral in ademhalingsfrequentie en bewustzijnsniveau) meestal voorafgaan aan een hartstilstand in een ziekenhuis en de inzet van een Rapid Response Team (RRT). Deze veranderingen beginnen meestal 6 tot 8 uur voordat de patiënt een herkenbare verslechtering vertoont. Het identificeren van patiënten met een risico op verslechtering en cardiopulmonale arrestatie en het bieden van vroegtijdige interventie kan ongeplande opnames op de intensive care unit (ICU), hartstilstanden en sterfgevallen verminderen.
Ontworpen voor gebruik met med-surg patiënten, ongeacht de diagnose, heeft het MEWS-screeningsinstrument een numerieke schaal gebaseerd op fysiologische beoordelingscriteria voor het screenen en scoren van patiënten. De parameters omvatten ademhalingsfrequentie, hartfrequentie, systolische bloeddruk, LOC en lichaamstemperatuur. Sommige auteurs hebben voorgesteld meer parameters toe te voegen, zoals urineproductie en zuurstofsaturatie.
Het doel van het in dit artikel beschreven project was het implementeren van een MEWS-screeningsinstrument op een thoraxafdeling voor volwassenen en het evalueren van de resultaten van patiënten met betrekking tot hartstilstand, RRT-inzet en ongeplande opname op de IC. Het project werd geïmplementeerd in een tertiair ziekenhuis met 520 bedden dat deel uitmaakt van een groot gezondheidssysteem in het zuidwesten van Pennsylvania. Het werd goedgekeurd en aangewezen als een kwaliteitsverbeteringsproject door de institutionele beoordelingsraden (IRB) van zowel het ziekenhuis waar het project werd uitgevoerd als de universiteit waar de projectleider (de auteur) een student was.
Voordelen van MEWS
Het meten van vitale functies en fysiologische parameters verwijdert subjectiviteit uit de beoordeling van patiënten en geeft zorgverleners (vooral beginnende verpleegkundigen) vertrouwen in het vragen van advies over hoe subtiele veranderingen in de toestand van een patiënt het beste kunnen worden aangepakt. MEWS helpt ook de intuïtie van meer ervaren verpleegkundigen te kwantificeren dat een patiënt achteruit zal gaan, wat vaak afhangt van subtiele veranderingen in vitale functies, LOC en gedrag voordat klinische tekenen van verslechtering verschijnen.
Algoritmen voor actie die zijn geformuleerd om het MEWS-score-instrument te begeleiden, bieden een consistent script en plan voor verpleegkundige interventie en bevorderen snelle communicatie tussen verpleegkundigen en andere zorgverleners. Een populatie- of ziekenhuisspecifiek algoritme kan worden gebruikt in combinatie met de MEWS-score om de frequentie en consistentie te verhogen van het beoordelen, registreren en analyseren van vitale tekenengegevens op basis van de toestand van de patiënt. Een andere mogelijkheid is dat het algoritme verpleegkundigen de opdracht geeft om artsen te bellen voor onmiddellijke hulp.
De meeste patiënten kunnen effectief worden behandeld op de SEH-afdeling als problemen vroegtijdig worden gesignaleerd. Ongeplande IC-overplaatsingen hebben negatieve gevolgen voor zowel patiënten als ziekenhuizen. De kosten van IC-bedden ($6.930/dag) zijn veel hoger dan die van algemene medische-geneeskundebedden ($2.300/dag) en bewaakte/telemetriebedden ($3.020/dag). Ook lopen IC-patiënten een hoger risico op ziekenhuisinfecties en complicaties die verband houden met invasieve therapieën (zoals centrale lijnen, beademingsapparatuur en verblijfskatheters) en vasoactieve medicatie. Ze hebben ook meer kans op een langer verblijf of op opname in een verpleeg-, langdurige of revalidatiefaciliteit na ontslag uit het ziekenhuis voor acute zorg. (Opmerking: De geschatte bedkosten zijn afkomstig van het ziekenhuis waar de MEWS-pilot werd uitgevoerd.)
Projectmethoden
Een multidisciplinair team, bestaande uit de projectleider, een specialist kwaliteitsverbetering/coördinator van het SEPSIS-team, de verpleegkundig directeur van de pilotunit en verpleegkundigen van de pilotunit, werd gevormd om de literatuur over MEWS te evalueren en een effectief maar eenvoudig te gebruiken MEWS-screeningsinstrument te kiezen om risicopatiënten te identificeren. Het team richtte zich op het vinden van een basisinstrument in de huidige gepubliceerde literatuur dat met succes was gebruikt om de resultaten van patiënten in de acute zorg klinische setting te verbeteren. Zodra het team een basis MEWS scoring instrument en een bijbehorend kleurgecodeerd algoritme had geïdentificeerd, zochten en kregen zij toestemming om het instrument te gebruiken voor het project. Kleurcodering, vergelijkbaar met verkeerslichten, biedt visuele begeleiding. Groen staat voor de laagste score, wat overeenkomt met de meest stabiele patiënt. Naarmate de score stijgt, verandert de kleur van geel naar oranje en vervolgens naar rood, wat overeenkomt met mogelijke ernstige klinische veranderingen die zorgvuldig moeten worden bekeken. Het thema van het project, “Going Green”, benadrukt de noodzaak om patiënten veilig te houden. (Zie het kader hieronder.)
MEWS-screeninginstrument en oproepalgoritmeHet MEWS-screeninginstrument dat voor dit project werd gebruikt, scoorde en screende de temperatuur, hartslag, ademhalingsfrequentie, systolische bloeddruk en LOC van de patiënt. Het ging vergezeld van een kleurgecodeerd “call-out” algoritme, waarbij de laagste scores (0 tot 1) in het groen verschenen en licht verhoogde scores (2 tot 3) in het geel, wat erop wijst dat bij deze patiënten meer voorzichtigheid geboden is. Oranje werd gebruikt voor hogere scores (4 tot 5), wat wijst op verslechtering en de noodzaak van grotere zorg. Ten slotte werd rood gebruikt voor een score van 6 of hoger, wat betekent dat de toestand van de patiënt ernstig is veranderd en dat onmiddellijk moet worden ingegrepen. Bij een patiënt met een stijgende score moet de verpleegkundige de context van de klinische situatie in ogenschouw nemen en de juiste verpleegkundige interventies uitvoeren, gevolgd door een nieuwe evaluatie. Dit algoritme wordt een call-out algoritme genoemd omdat de verpleegkundige de stijgende MEWS score en veranderingen in de toestand van de patiënt moet “afroepen” of de zorgverlener op de hoogte moet brengen, zodat vroegtijdig kan worden ingegrepen.MEWS (Modified Early Warning System)
Op advies van de behandelend thoraxchirurg was het team het erover eens dat een MEWS-score tussen 2 en 3 (wat overeenkomt met de gele MEWS-score op het gekozen algoritme) een geschikte drempel was voor de verpleegkundige om de patiënt vaker opnieuw te beoordelen. Als er een aanwijsbare oorzaak was voor de verhoogde score (zoals een verhoogde hartslag of bloeddruk als gevolg van toegenomen pijn), voerde de verpleegkundige een verpleegkundige interventie uit, zoals het toedienen van pijnmedicatie. Als de score 3 of hoger was zonder aanwijsbare reden voor de verhoging, of als de score niet was gecorrigeerd toen de patiënt binnen een uur na een verpleegkundige interventie opnieuw werd beoordeeld, werd het thoraxchirurgische team ingelicht.
Versoneelseducatie
De verpleegkundigen, verpleegkundig supervisors, verplegend personeel, patiëntenzorgtechnici (PCT’s), unitcoördinatoren, behandelend artsen thoraxchirurgie, arts-assistenten, nurse practitioners en physician assistants van de pilotunit kregen voorlichting over MEWS en het zorgalgoritme in de week voorafgaand aan de implementatie. In het onderwijs werd benadrukt dat MEWS de achteruitgang van de patiënt en de veranderingen in de toestand kwantificeert. Er werden casestudies bijgevoegd waarin vroege detectie van verslechtering van de toestand van de patiënt met behulp van MEWS resulteerde in vroegtijdige interventie en positieve resultaten voor de patiënt, waarmee de doeltreffendheid van het MEWS-instrument werd aangetoond. Als onderdeel van de post-test toonden verpleegkundigen competentie in het berekenen van MEWS-scores.
Pilotimplementatie
Iedere werknemer ontving een MEWS-referentiekaart met het scoringsinstrument en algoritme voor snelle referentie; de kaart paste achter de werknemersidentificatiebadge. Gelamineerde posters met dezelfde informatie werden op de afdeling opgehangen. Patiënten kregen gebruikelijke of standaardzorg; de enige verandering was dat de MEWS-score werd berekend en dat het algoritme moest worden gevolgd voor verhoogde scores.
PCT’s verkregen de vitale functies van patiënten om de 4 uur volgens de ziekenhuisroutine. Zij noteerden de vitale functies op gegevensverzamelingsbladen die aanvankelijk in de kamer op het prikbord van de patiënt hingen, en meldden de verpleegkundige dat deze taak was voltooid. De verpleegsters werden aangemoedigd om de MEWS score zo snel mogelijk na het verzamelen van de vitale functies te berekenen en te noteren. (Het projectteam stelde geen definitief tijdschema vast voor deze actie; achteraf blijkt dat criteria hadden moeten worden vastgesteld om tijdgevoelige interventies voor patiënten met verhoogde scores te bevorderen.)
Voor 2 maanden werden alle patiënten die waren opgenomen in de thoraxchirurgische servicelijn op de afdeling opgenomen in het project, totdat de steekproefgrootte 50 patiënten bereikte. Patiënten werden uitgesloten van MEWS-scores als ze naar huis werden ontslagen voor hospicezorg of hospicezorg kregen in het ziekenhuis. Patiënten met een “niet reanimeren”-bevel of een “geen code”-aanduiding werden echter niet uitgesloten, omdat deze aanduidingen niet “niet behandelen” betekenen. De pilot sloot alleen die patiënten uit die waren aangewezen om “alleen comfortmaatregelen” te ontvangen of actief stervende waren.
Het elektronische patiëntendossier (EHR) van elke patiënt werd geraadpleegd en retrospectief geanalyseerd om het gebruik van het MEWS-instrument te evalueren. Er werden gegevens verzameld over de naleving van het invullen van de MEWS-score, het herkennen van verslechtering van de gezondheidstoestand van de patiënt, en of er interventies werden gedaan op basis van de bevindingen van de beoordeling en de MEWS-score. Het aantal en de omstandigheden van RRT-implementaties, hartstilstanden en ongeplande IC-overplaatsingen werden geanalyseerd op de populatie.
Tijdens de gehele pilot werd het personeel ondersteund en aangemoedigd om MEWS-scores uit te voeren en het algoritme te volgen. Tijdens de eerste week van de pilot voerde de projectleider tweemaal daags surveillancerondes uit. Daarna liep ze drie tot vier keer per week surveillancerondes gedurende de rest van de pilot, op basis van haar fulltime werkrooster. Personeelsleden werden geïnterviewd om hun perceptie van de workflow en belemmeringen voor het scoren van MEWS-scores te verkrijgen. Medewerkers die op de juiste wijze screenden, scoorden en het algoritme volgden werden geprezen, bedankt en aangemoedigd om door te gaan met het gebruik van MEWS. Waar mogelijk werden belemmeringen voor het gebruik van MEWS in real-time weggenomen.
Resultaten
Tijdens het pilotproject bereikte het verplegend personeel een compliance van 80% met het elke 4 uur scoren van MEWS. 22 (44%) van de 50 patiënten hadden MEWS-scores van 3 of hoger; hiervan werden 18 (81,8%) behandeld volgens het algoritme. Bij 10 patiënten verhoogden de verpleegkundigen de bewakingsfrequentie of voerden ze verpleegkundige interventies uit, zoals het toedienen van pijnmedicatie. Ze belden 12 keer met het thoraxchirurgisch team, waarbij 10 oproepen resulteerden in nieuwe orders en twee oproepen leidden tot verhoogde bewakingsfrequentie. Twintig van de 22 patiënten (90,9%) konden de juiste zorg krijgen op de verpleegafdeling.
Er hebben zich tijdens het proefproject geen hartstilstanden voorgedaan in deze populatie. Eén RRT werd opgeroepen voor een patiënt die acuut kortademig werd in verband met longoedeem. Uit de MEWS scores bleek niet dat deze patiënt een risico liep gedurende de 4 uur voorafgaand aan de verslechtering. Twee andere patiënten hadden ongeplande IC-opnames; hoewel de PCT hun vitale functies had ingevuld, was bij geen van beide patiënten real-time MEWS-score ingevuld door de verpleegkundige in de uren voor IC-overdracht.
Discussie
In dit project bleken het MEWS-instrument en algoritme een effectieve manier te zijn om patiënten met een risico op verslechtering te identificeren en te zorgen voor vroege interventie om complicaties te voorkomen. Vergelijkbare bevindingen zijn gerapporteerd in de literatuur. Van de vier patiënten voor wie geen MEWS-score werd berekend, werden er twee op de IC opgenomen, wat gemiste kansen voor vroegtijdige interventie vertegenwoordigt. MEWS-scores leken niet nuttig voor één patiënt wiens toestand snel verslechterde, maar het is onduidelijk of dit een inherente zwakte van het scoresysteem vertegenwoordigde of het gevolg was van foutieve vitale tekenen. Analyse van de vitale functies van drie patiënten die naar de IC werden overgebracht, toonde aan dat de ademhalingsfrequentie consistent 16, 18 en 18 ademhalingen/minuut was vóór de overplaatsing. Echter, bij aankomst op de ICU werd hun ademhalingsfrequentie geschat op respectievelijk 21, 27 en 30 ademhalingen/minuut. Retrospectief onderzoek van het klinisch beloop van de patiënten vóór de IC-overplaatsing toonde dalende O2-sat-niveaus, toenemende behoefte aan extra O2, dalende urineproductie en significante mentale statusveranderingen (angst, verwardheid of lethargie).
Facilitatoren en barrières
Om MEWS-screening en -score effectief te laten zijn, moet het personeel de vitale functies nauwkeurig meten en registreren en moet de verpleegkundige ingrijpen op basis van de berekende MEWS-score. Voorheen dachten zorgverleners dat het MEWS-instrument en algoritme gemakkelijk in de praktijk konden worden geïmplementeerd, omdat het screeningsinstrument het werk kwantificeert dat al routinematig wordt gedaan. Analyse bracht echter problemen aan het licht met betrekking tot de gedocumenteerde ademhalingsfrequenties.
Belemmeringen voor PCT’s
De projectleider bracht tijd door met PCT’s om inzicht te krijgen in hun belemmeringen bij het nauwkeurig meten en registreren van ademhalingsfrequenties. De volgende barrières werden geïdentificeerd:
- Er werd gebruik gemaakt van een wandklok in plaats van een handheld tijdapparaat, zoals een polshorloge, om de ademhalingsfrequentie te beoordelen. Het gebruik van een wandklok vereist dat de PCT wegkijkt van de borstkas van de patiënt bij het visueel beoordelen, waardoor hij vaak ademhalingen mist; dit kan leiden tot een onnauwkeurige beoordeling.
- Multiplicatoren werden inconsistent gebruikt bij het beoordelen van de ademhalingsfrequentie. Sommige PCT’s telden 15 seconden en vermenigvuldigden met 4, terwijl anderen 20 seconden telden en vermenigvuldigden met 3. In hun opleiding werd hen echter geleerd om de ademhalingsfrequentie bij directe visualisatie 30 seconden te tellen en te vermenigvuldigen met 2 als de ademhalingsfrequentie regelmatig is, of een volle minuut te tellen als de frequentie onregelmatig is.
- PCT’s identificeerden patiënten die tijdens de beoordeling praatten als een obstakel voor een nauwkeurige beoordeling van de ademhalingsfrequentie.
Om de nauwkeurigheid van de ademhalingsfrequentiemeting en -documentatie te verbeteren, voerde de projectleider de volgende interventies uit:
- benadrukt de waarde en het belang van PCT’s in patiëntgerelateerde verpleegkundige en medische beslissingen, gebaseerd op nauwkeurigheid van de beoordeling van vitale signalen
- ontwikkelde een educatieprogramma voor PCT’s genaamd “Vitale tekenen zijn VITAAL!”
- telde ademhalingsfrequenties met PCT’s met behulp van verschillende methoden, vermenigvuldigers en timing-apparaten om inconsistentie en mogelijke onnauwkeurigheden in de beoordeling van de ademhalingsfrequentie aan te tonen
- bood PCT’s suggesties over hoe ze praatgrage patiënten kunnen afleiden door de thermometer in de mond van de patiënt te laten terwijl ze de ademhalingsfrequentie tellen of de pols van de patiënt in een pols-tellende positie te houden terwijl ze doorgaan met het tellen van de ademhalingsfrequentie.
Ook voegde het bestuur van de verpleegkundigen van het ziekenhuis een polshorloge toe aan de kledingvoorschriften van de PCT’s en beval veranderingen aan in de opleiding van de PCT’s, met name het gebruik van een handapparaat in plaats van een wandklok om de ademhalingsfrequentie te meten.
Barrières voor verpleegkundigen
Zoals eerder beschreven, hadden twee patiënten die naar de IC moesten worden overgeplaatst veranderingen in vitale functies en MEWS-scores van 3 of hoger; verpleegkundigen hun MEWS-scores niet hadden berekend of veranderingen in hun toestand niet hadden opgemerkt. Veel voorkomende belemmeringen voor verpleegkundigen bij het scoren werden geïdentificeerd tijdens surveillancerondes, en geprobeerd werd ze te overwinnen.
- De eerste belemmering was dat verpleegkundigen vergaten patiënten te scoren omdat de gegevensverzamelingsbladen in de kamers van de patiënten lagen. Dit werd opgelost door het gegevensverzamelingsformulier buiten de kamer te leggen (zodat het tegen de muur lag en alle patiëntidentificatoren verborgen waren om te voldoen aan de HIPPA-regels).
- Een andere barrière was de tijd die nodig was om handmatig real-time te scoren; sommige verpleegkundigen stelden het scoren uit tot later op de dag. Om dit te verminderen, kreeg het personeel voorlichting en versterking dat MEWS een real-time screening instrument is om patiënten met een risico op verslechtering vroeg te identificeren, in een poging om complicaties en klinische verslechtering te voorkomen die een IC-overplaatsing noodzakelijk zouden kunnen maken. Patiënten die werden overgeplaatst naar de IC werden gebruikt als voorbeelden van mogelijkheden voor verbetering. Na verloop van tijd dook de barrière van het “vergeten” te scoren weer op, ondanks het feit dat de kamers van patiënten duidelijk waren afgebakend met een MEWS-label en het gegevensverzamelingsformulier buiten de kamer hing. Als gevolg hiervan werd een herinnering om MEWS-scores uit te voeren toegevoegd aan de ochtendbespreking van de eenheid en de rondes van de hoofdverpleegkundige elke dienst.
Limitaties
- Omdat dit proefproject was ontworpen als een enkel ziekenhuisgebaseerd kwaliteitsverbeteringsproject, kunnen de resultaten niet worden gegeneraliseerd naar andere omgevingen.
- De kleine steekproefgrootte, vooral van patiënten die moesten worden overgeplaatst naar de IC, kan de gerapporteerde resultaten hebben beïnvloed.
- Hoewel MEWS is ontworpen voor gebruik bij alle med-surg patiënten, werd de pilot alleen voltooid bij patiënten die waren opgenomen in de thoraxchirurgie.
- Gegevensverzameling en statistieken werden negatief beïnvloed door de toegenomen werkdruk van verpleegkundigen als gevolg van de noodzaak om MEWS handmatig te berekenen en te scoren tijdens de pilot.
Daarom moeten methoden worden onderzocht voor het elektronisch berekenen van de MEWS-score binnen het EHR. Sinds de pilot is afgerond, heeft de informatietechnologie-afdeling van het ziekenhuis gewerkt aan een herontwerp van het EPD, zodat de MEWS-score automatisch wordt berekend wanneer de vitale functies van de patiënt worden ingevoerd.
Samenvatting
Het MEWS-instrument is een veelbelovend beoordelings- en communicatie-instrument voor vroege identificatie van patiënten die het risico lopen op klinische achteruitgang. Het instrument en algoritme die in deze pilot werden gebruikt, hielden geen rekening met O2-satur, aanvullende O2-behoeften, of urine-output. Alle patiënten die tijdens de pilot naar de IC werden overgebracht hadden echter toenemende O2-behoeften, afnemende O2-satur, veranderingen in de mentale toestand (zoals toenemende verwardheid) en verminderde urine-output. (Opmerking: Voor dit project nam het MEWS-instrument O2-satur aanvankelijk niet op in de MEWS-scoreberekening. De PCT’s registreerden echter de O2-saturatie zodat gegevens konden worden verzameld over de mogelijke betekenis en impact op de score, aangezien sommige instrumenten de O2-saturatie wel scoren. Na afloop van het project hebben deskundigen aanbevolen om ook O2 sat en aanvullende O2 in de score op te nemen. Het systeem voor vroegtijdige waarschuwing dat in het EPD is geïmplementeerd, zal O2 sat, supplementair O2 en urine-output omvatten.)
Zorginstellingen moeten overwegen O2 sat, supplementair O2 en urine-output in het EPD op te nemen als MEWS-scorings- en screeningsparameters. Andere gepubliceerde literatuur heeft deze actie aangetoond en ondersteund. Hoewel MEWS niet bedoeld is om de huidige zorg of verpleegkundige beoordeling te vervangen, toont dit project aan dat het nuttig is als een screening- en beslissingsinstrument.
Tara Kay Race is een faculteitslid aan de UPMC Shadyside School of Nursing in Pittsburgh, Pennsylvania.
Geselecteerde referenties
Cei M, Bartolomei C, Mumoli N. In-hospital mortaliteit en morbiditeit van oudere medische patiënten kan worden voorspeld bij opname door de Modified Early Warning Score: een prospectieve studie. Int J Clin Pract. 2009;63(4):591-5.
Duncan KD, McMullan C, Mills BM. Early Warning systems: the next level of rapid response. Nursing. 2012;42(2):39-44.
Gardner-Thorpe J, Love N, Wrightson J, et al. The value of modified early warning score (MEWS) in surgical in-patients: a prospective observational study. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88(6):571-5.
Mapp ID, Davis LL, Krowchuk H. Prevention of unplanned intensive care unit admissions and hospital mortality by early warning systems. Dimens Crit Care Nurs. 2013;32(6):300-9.
Moon A, Cosgrove JF, Lea D, et al. An eight year audit before and after the implementation of modified early warning score (MEWS) charts, of patients admitted to a tertiary referral intensive care unit after CPR. Reanimatie. 2011;82(2):150-4.
Scott RD. The direct medical costs of health care associated infections in U.S. hospitals and the benefits of prevention. Centers for Disease Control and Prevention, maart 2009. cdc.gov/HAI/pdfs/hai/Scott_CostPaper.pdf.