Techniek van radicale vulvectomie
Het doel van radicale vulvectomie is het verwijderen van de primaire laesie tot op de diepte van de perineale fascie met een 2-cm circumferentiële marge. Ipsilaterale of bilaterale inguinofemorale lymfeklieren worden geoogst op basis van de grootte en lateraliteit van de laesie, zoals eerder besproken. De techniek met één incisie wordt beschreven in Afb. 8.12 en kan worden gewijzigd om één of beide liezen te omvatten. Tegenwoordig beperken de meesten de huidincisie tot het liesgebied, waardoor de huidbrug tussen de incisies in het liesgebied en de vulva behouden blijft (drie-incisietechniek, afb. 8.13). Al het weefsel wordt verwijderd van de lymfeklierbundels in het liesgebied. Een incisie van 8 cm wordt parallel aan de liesband gemaakt, twee vingerbreedten (4 cm) onder de liesband en twee vingerbreedten (4 cm) lateraal van de schaamknobbel (fig. 8.14). De incisie wordt naar beneden door de fascia van Camper geleid, en op dit punt worden de huidflappen in superieure en inferieure richting stomp en scherp weggesneden, waardoor toegang wordt verkregen tot het vetkussen dat de oppervlakkige knopen bevat. De SLN’s bevinden zich in de vetlaag van weefsel onder de fascia Camper, gedeeltelijk anterieur aan de cribriforme plaat en uitstulpend van onder de fascia lata (Fig. 8.15). De dissectie moet worden uitgevoerd superieur aan het liesligament en inferieur aan een punt ongeveer 2 cm proximaal van de opening van het Hunter kanaal. De dissectie moet lateraal worden uitgevoerd tot aan de m. sartorius en mediaal tot aan de fascie van de m. adductor longus (fig. 8.16). Stomp dissectie vergemakkelijkt de identificatie van de cribriforme fascie, die het gemakkelijkst te identificeren is net onder de inguinale ligament of in het gebied van de saphenous opening. De cribriforme fascie verenigt zich met de fascia lata, en is dus aangrenzend aan de fascie aan de oppervlakte van de spieren adductor longus en sartorius; dit kan de identificatie ervan vergemakkelijken. Het gedeelte van de fascie dat de femorale driehoek bedekt, wordt doorboord door de ader van vena saphena, door verticale lymfeklieren en door talrijke bloed- en lymfevaten, vandaar de naam cribriforme fascie. Als de dissectie goed wordt uitgevoerd, mag de adventitia van de femorale vaten niet duidelijk worden gezien, behalve door de eerder genoemde vaatopeningen.
Bell toonde aan dat een volledige inguinale dissectie kon worden bereikt terwijl de fascie intact werd gelaten. Hij en zijn mede-onderzoekers haalden gemiddeld 10 knopen per lies weg zonder de cribriforme fascie te verwijderen. Borgno en collega’s toonden aan dat de diepe lies- of femurknopen worden blootgelegd in de fossa ovalis en andere openingen van de fascia cribriformis, waardoor toegang tot alle liesknopen met deze techniek mogelijk is. Het resultaat is dat een dissectie die gebruik maakt van de grenzen van de femorale driehoek en wordt uitgevoerd tot het niveau van de fascia cribriformis met optimale tractie op de lymfovasculaire vetbundel van het liesgebied, een preparaat oplevert dat alle lies- en femurknopen bevat.
Een diepvriessectie-analyse kan worden verkregen indien het aanvankelijke plan is een ipsilaterale LND uit te voeren en er tijdens de dissectie verdachte knopen worden aangetroffen. Als metastatische ziekte wordt bevestigd, wordt een contralaterale LND uitgevoerd. Bij de liesdissectie worden vervolgens gesloten zuigdrains geplaatst en de huidincisie wordt gesloten door middel van een lopende vertraagde resorbeerbare hechting. De LND wordt gewoonlijk eerst uitgevoerd en de aandacht wordt dan gericht op de vulvectomie.
Een volledige radicale vulvectomie wordt uitgevoerd door de dissectiegrens te bepalen. De mons wordt anterieur ingesneden, zich mediaal uitstrekkend tot de genitocrurale plooi en posterieur halverwege tussen de anus en de posterieure fourchette. Met een vingerdissectie kan een bloedeloze ruimte worden doorgesneden tussen het vulvaire vet en het subcutane weefsel van de dij (zie fig. 8.12, C en D). Het weefsel wordt doorgesneden en afgebonden met 0 of 2-0 vertraagd resorbeerbare hechtdraad ter hoogte van de fascia van het dijbeen (zie fig. 8.12, E). De posterieure dissectie wordt scherp uitgevoerd (zie fig. 8.12, F). Speciale aandacht wordt besteed aan de locatie van de anus en het rectum. Soms is het nuttig dat de operateur een vinger met twee handschoenen in het rectum steekt om de plaats te bepalen en beschadiging tijdens dit deel van de procedure te voorkomen. De clitoris wordt vervolgens geïsoleerd en de ophangband wordt vastgeklemd, gesplitst en gehecht aan de inferieure aanhechting aan het schaambeen. Het is vaak nuttig om op dit punt te proberen de ischiocavernosus spier te isoleren en deze structuur zo lateraal mogelijk te splitsen (zie fig. 8.12, G). De pudendal slagader en ader worden bilateraal afgebonden. Op dit punt in de procedure zit alleen de vagina nog vast aan de vulva (zie fig. 8.12, H). Een beslissing over de hoeveelheid vagina die moet worden verwijderd moet worden genomen in verhouding tot de plaats en de grootte van de kanker en gebaseerd op kennis van de lymfatische drainage van de vulva. Alles moet in het werk worden gesteld om resectie van de urethra te vermijden, tenzij deze zich dicht bij de kanker bevindt. Indien dit toch aangewezen is, kan de distale 1 tot 2 cm van dit orgaan worden verwijderd zonder schade aan de functionele sluitspier. Het perineale defect wordt voornamelijk gesloten met matrashechtingen van 0 of 2-0 vertraagd resorbeerbare hechtdraad. Spanning op deze sluiting kan zo nodig worden voorkomen door scherpe en stompe mobilisatie van de vaginale loop of het subcutane weefsel van de dij. Bij grote defecten kan worden toegestaan dat het meest voorste deel van de dissectie secundair granuleert, indien sluiting tot aanzienlijke spanning zou leiden. Dit voorkomt vervorming van de urethra en verandering van de urinestraal. Als het defect te groot is voor primaire sluiting, kan intrapositie van een huidtransplantaat van gedeelde dikte of rhomboïd- of rotatieflappen worden gebruikt.
Meerdere studies hebben aangetoond dat de klassieke radicale vulvectomie veilig kan worden aangepast afhankelijk van de lateraliteit en de omvang van de laesie zonder de resultaten in gevaar te brengen, als een marge van 1 tot 2 cm rondom wordt aangehouden. Als er sprake is van een unilaterale laesie, kan radicale lokale excisie of gemodificeerde radicale vulvectomie worden uitgevoerd. Als bij klinisch onderzoek vóór de operatie blijkt dat de tumor minder dan 1,0 cm verwijderd is van structuren die niet operatief zullen worden verwijderd, is de kans op een ontoereikende operatiemarge groot en moet preoperatieve bestraling of gelijktijdige chemotherapie en bestraling worden overwogen.