Hoe goed valideren we de toestemming van de patiënt?
Als u al een tijdje in de praktijk zit, komt het wel eens voor dat u zich realiseert dat de patiënt het risico van een voorgestelde behandeling of het uitblijven van een behandeling verkeerd heeft begrepen. Beide partijen kunnen hebben ingestemd, maar niet goed hebben begrepen waar ze mee instemden. Dit is in strijd met de basisprincipes van geldige toestemming. NHS Choices (1) definieert geldige toestemming als volgt:
“Wil toestemming geldig zijn, dan moet zij vrijwillig en geïnformeerd zijn, en de persoon die toestemming geeft moet in staat zijn om de beslissing te nemen.”
Aannemende dat onze patiënten in staat zijn om toestemming te geven en niet onder druk zijn gezet om een keuze te maken, hoe zorgen we er dan voor dat zij juist worden geïnformeerd: d.w.z. de persoon moet alle informatie krijgen over wat de behandeling inhoudt, inclusief de voordelen en risico’s, of er redelijke alternatieve behandelingen zijn en wat er gebeurt als de behandeling niet doorgaat.
Ik denk dat het belangrijkste onderdeel van correct geïnformeerd zijn voordat toestemming wordt gegeven, is het begrijpen van de mogelijke toekomstige risico’s van het accepteren of afwijzen van een behandelingskuur. Om dit te beantwoorden werd een gerichte vraag ontwikkeld met behulp van een PICO benadering.
“Welke methoden van risicocommunicatie worden gebruikt in het gedeelde besluitvormingsproces om geldige toestemming te krijgen in de tandheelkunde?”
Drie zoekopdrachten werden uitgevoerd met behulp van PubMed, Cochrane Library en Tripdatabase. Zowel MeSH als vrije tekst woorden werden gebruikt: “dentistry”, “dental”, of “oral-health”, “risk communication”, “shared decision making” en “valid consent”. PubMed en de Cochrane bibliotheek leverden nul matches op en Tripdatabase vond 27 systematische reviews, maar geen daarvan kwam overeen met de vraag.
Hoe staan we er dan voor?
Terwijl er geen substantiële evidence-base beschikbaar was, werd een klein experiment opgezet om te zien wat zes restauratieve tandartsen deden bij het uitschrijven van restauratieve behandelplannen om het idee van klinisch risico/voordeel over te brengen.
Elf geanonimiseerde complexe klinische casussen werden gepresenteerd bestaande uit een korte tandheelkundige voorgeschiedenis, de huidige klacht, klinische beelden, röntgenfoto’s en studiemateriaal. De clinici kregen tien minuten per casus om de huidige tandheelkundige gezondheid van de patiënt en de toekomstige behandeling te beoordelen en vervolgens een prognostische brief in te vullen waarin zij hun prognostische mening gaven zoals zij dat bij een echte patiënt zouden doen. De artsen mochten tijdens het experiment niet overleggen. De resultaten werden verzameld en hieronder in tabelvorm weergegeven
Resultaten
| Woorden van Schattende Waarschijnlijkheid | % voorkomen in the text |
| Good | 22 |
| Poor | 21 |
| Guarded | 18 |
| Fair | 10 |
| Moderate | 7 |
| Unpredictable | 4 |
| Miscellaneous words used once or twice only | 18 |
The analysis produced a lot of descriptive terms relating to prognosis/risk and outcome which come under the title of ‘words of estimative probability’ (WEPS). Only once (1/140) was there a time frame/numerical probability given. This use of WEPS only is however not an unusual occurrence, in fact as the results both from the literature review and small experiment show it’s the accepted practice.
If we really want to give our patients information that is clear and useful we need to look outside of the medical and dental guidelines and the Global Intelligence Community has been wrestling with this for a long time(2–4). Deze uitdaging om alleen beschrijvende woorden te gebruiken werd voor het eerst gedocumenteerd door Sherman Kent in 1964 voor de CIA in een poging om inlichtingen briefings te verbeteren na de Varkensbaai ramp in 1961. Hij stelde voor om numerieke kansen toe te voegen aan de beschrijvende woorden om duidelijkheid te scheppen tussen de analisten en de besluitvormers. Hoewel de logica van zijn argument werd aanvaard, werd het nooit aangenomen tot vrij recent na 9/11 en de crisis in het Midden-Oosten. De vrees bestond dat de numerieke waarschijnlijkheid zou worden opgevat als een feit in plaats van als een waarschijnlijkheid en dat de voorspeller ervan zou kunnen worden beschuldigd het bij het verkeerde eind te hebben als de gebeurtenis zich niet voordoet. Dit is wat Philip Tetlock in zijn boek “Superforecasting”(5) de “wrong-side-of-maybe” denkfout noemt. Dus als de weersvoorspelling zegt dat er een kans van 60% op regen is en het regent niet, dan wordt de voorspeller als fout beoordeeld. Vandaar de voorkeur om woorden te gebruiken die elastisch kunnen worden geïnterpreteerd. In practice 90% success relates to the success rate of the clinician, for 1-in-10 of the patients the treatment has 100% failed
Building better consent.
The question then is, can using numeric probabilities help in communicating risk to our patients? Similar to Sherman Kent I divided the commonly used WEPS and ascribed rough probabilities of success to these.
| Words of Estimative Probability | % occurrence |
| Excellent | 93% +/- 6% |
| Good | 75% +/- 12% |
| Fair | 50% +/- 10% |
| Guarded | 30% +/- 10% |
| Poor | 7% +/- 7% |
The first test was to see how patients interpreted the words without any numbers or probabilities to anchor off. We vroegen aan zestig opeenvolgende huisartspatiënten zonder dezelfde patiënt twee keer te vragen wat kans op succes (uitstekend, goed, redelijk, matig of slecht) betekende. Dit was een herhaling van de methode die de Bruin(6) gebruikte om de vraag “Wat is 50/50?” te beantwoorden. Een voorbeeld van de proforma die aan de patiënt werd gegeven staat hieronder
“Dank u voor uw medewerking aan dit onderzoek naar toestemming van de patiënt
Als een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg zou zeggen dat het succes van uw operatie ‘insert WEP’ was, kunt u dan op de onderstaande schaal aangeven waar u denkt dat het resultaat zou zijn.
De schaal ligt tussen ‘0’ (geen kans) en ‘100’ (absoluut zeker).”
De patiënten werd gevraagd niet te veel na te denken over de vraag, maar af te gaan op hun eerste instinct en er werd geen extra begeleiding gegeven. Het resultaat werd hieronder in kaart gebracht met behulp van een boxplot.
Fig.1 Risicoperceptie van de patiënt met alleen woorden.
De oefening werd vervolgens herhaald met toevoeging van een numerieke referentie, dus uitstekend (9/10), goed (8/10), redelijk (5/10, matig (3/10) en slecht (1/10)
Fig.2 Risicoperceptie van de patiënt met toevoeging van woorden en cijfers
Van de resultaten op de boxplots zien we op beide grafieken een neerwaartse trend van uitstekend naar slecht Zonder de cijfers is er meer optimisme en overlap in de interpretatie en wordt ‘guarded’ overschat met ongeveer 30% met uitschieters van 30% tot 90%. Zodra de cijfers waren toegevoegd, werd een veel betere resolutie bereikt, waarbij de mediane cijfers dichter bij de verwachte waarden lagen. Er waren echter nog steeds enorme uitschieters in de interpretatie, zoals aangegeven door de rode asterisk op de tweede grafiek.
Conclusie.
Om geldige toestemming te krijgen moeten clinici begrijpen dat wat zij zeggen niet noodzakelijkerwijs duidelijk overeenkomt met wat de patiënt begrijpt en er is een algemene tendens tot over-optimisme. Dit kan leiden tot een overdreven gevoel van teleurstelling als een behandeling mislukt en een gevoel van frustratie bij de arts die het gevoel heeft dat hij de risico’s voorafgaand aan de behandeling heeft uitgelegd. Om deze kloof te verkleinen, is het duidelijk dat het toevoegen van een tijdsbestek en een kans op succes helpt, zoals “succes na 10 jaar is goed (7/10)”. De waarschijnlijkheid kan van 1-10, 1-5 of een sterrenscore zijn, zoals gebruikelijk op beoordelingswebsites, maar het is snel en helpt om de patiënt dichter bij de interpretatie van de gebruikte woorden door de arts te brengen. Voorzichtigheid is echter geboden, want zelfs als de beschrijving, het tijdstip en de waarschijnlijkheid werden meegerekend, waren er nog steeds grote uitschieters in de manier waarop de patiënten de informatie interpreteerden. In een artikel over prognostische informatie in de kankerzorg(7) wilden patiënten een openhartige, gedetailleerde prognose, maar zij wilden ook goed nieuws en optimisme van de arts. Hoewel dit misschien een onmogelijke taak is, hoop ik dat we met een paar eenvoudige toevoegingen wat meer duidelijkheid kunnen scheppen in de taak van toestemming.
Bibliografie.