Wie heeft een levertransplantatie nodig? (nieuwe ziektespecifieke indicaties) | Archives of Disease in Childhood

Chronische leverziekten en cirrose

De aanvaarde nietziektespecifieke indicatoren bij kinderen voor de noodzaak van OLT zijn afgeleid van de ervaring bij volwassenen, waaronder falen van de synthetische functie met een laag serumalbumine of verlenging van de INR (internationale genormaliseerde ratio), of recidiverende of oncontroleerbare varicesbloeding, verslechtering van de leverfunctie na een varicesbloeding, hardnekkige ascites of spontane bacteriële peritonitis, hepatorenale of hepatopulmonale syndromen en, zelden bij kinderen, chronische encefalopathie. Tabel 2 bevat de criteria voor het vaststellen van decompensatie van cirrose. Deze indicatoren kunnen zelf ziektespecifiek zijn – zo is geconjugeerd serumbilirubine van meer dan 100 μmol/l in hoge mate voorspellend voor overlijden binnen twee jaar meer dan drie maanden na Kasai portoenterostomie voor biliaire atresie, maar heeft een dergelijke voorspellende waarde niet bij het syndroom van Alagille. Indicatoren voor de kwaliteit van leven, zoals hardnekkige pruritus, uitgebreide xanthomen, vooral als die pijnlijk zijn of de beweging van handen of voeten beperken, en ernstige lethargie worden ook geaccepteerd. Achterblijvende groei of het niet halen van mijlpalen in de neurologische ontwikkeling als gevolg van leveraandoeningen zijn belangrijk.

In 1987 bekeken Malattack et al de uitkomst van patiënten met ernstige leverziekte en ontwikkelden een scoresysteem waarbij factoren werden gewogen om een hoog, gemiddeld of laag risico op sterfte binnen zes maanden zonder OLT aan te tonen.17 Pogingen om “kwantitatieve” leverfunctietests met een prognostische waarde1819 te ontwikkelen, gericht op het identificeren van kinderen die OLT nodig hebben, waren niet succesvol, en de beslissing is een klinische beslissing gebleven. Het lijkt naïef om te geloven dat dezelfde criteria op alle ziekten op dezelfde wijze en met dezelfde prognostische betekenis kunnen worden toegepast. Dit artikel heeft tot doel de gepubliceerde criteria voor een slechte uitkomst bij leveraandoeningen, en dus de noodzaak van OLT, te herzien, aandoeningen te identificeren die kunnen worden verbeterd door medische behandeling, en een samenvatting te geven van de huidige praktijk in onze eenheid.

Biliaire atresie (BA) is de meest voorkomende oorzaak van pediatrische leveraandoeningen en is goed voor 40-50% van de OLT op kinderleeftijd. Kasai portoenterostomie is de voorkeursbehandeling en de nadruk blijft liggen op een vroege diagnose en chirurgie. Portoenterostomie moet worden gezien als een aanvulling op, en niet als een concurrent van, OLT, die is voorbehouden aan kinderen die er niet in slagen geelzucht te verliezen of die complicaties van cirrose ontwikkelen. Ten minste 30% van de kinderen zal binnen twee jaar na de Kasai portoenterostomie OLT nodig hebben omdat zij de gal niet meer kunnen uitscheiden, wat tot leverfalen leidt. Veertig procent van de kinderen die een portoenterostomie ondergaan, blijft na 10 jaar in leven zonder transplantatie. Er is dus een groep van ongeveer 30% van patiënten met BA in de leeftijd van 2-10 jaar die ondanks een “succesvolle” Kasai operatie toch OLT zullen krijgen. Moukarzel et al en Shepherd et al hebben afzonderlijk aangetoond dat een lengte standaard deviatie score < -1 geassocieerd is met een significante toename van mortaliteit, perioperatieve infecties, en leverarterie trombose na OLT.2021 Een korte gestalte is waarschijnlijk geassocieerd met een significante uitputting van vetvrije lichaamsmassa met nadelige gevolgen, vooral voor het immuunsysteem. Het is niet duidelijk of het verhoogde risico kan worden omgekeerd door intensieve voedingsinterventie. Vermindering van de lengtegroei is daarom een indicatie voor OLT.

Hepatopulmonair syndroom, een aandoening van centrale cyanose als gevolg van longperfusie-afwijkingen met normale of lage pulmonale arteriële druk geassocieerd met portale hypertensie, is een progressieve en uiteindelijk fatale aandoening. De aandoening wordt in verband gebracht met alle cirrotische aandoeningen, maar in het bijzonder met de afwijking van de splenische malformatie BA,22 en wordt binnen drie maanden na transplantatie volledig omgekeerd.23 Oudere overlevenden met BA en portosystemische shunting (chirurgisch of spontaan) kunnen een chronische encefalopathie ontwikkelen, in de vorm van een sluipende maar progressieve aandachtstekortstoornis met ontremming. Hogere vaardigheden kunnen verloren gaan, waardoor het onderwijs mislukt. De diagnose kan worden aangetoond met behulp van een gedragsdagboek en psychometrische tests met een dubbelblinde proef met eiwitbeperking versus toediening. Na OLT wordt een snelle oplossing gezien, maar onze beperkte ervaring is dat patiënten achterblijven met een IQ tussen 80-100. Recidiverende levensbedreigende ascenderende cholangitis is een ongewone complicatie van een succesvolle Kasai operatie. De leverfunctie kan tussen de episoden volledig normaal zijn, hoewel portale hypertensie de neiging heeft zich te ontwikkelen. Onderzoek om Roux-lus stasis en intrahepatische collecties uit te sluiten is noodzakelijk. Een proef met langdurige intraveneuze antibiotica via de Hickman-lijn is vaak succesvol, maar als dat niet lukt, is OLT geïndiceerd.

Bij schijnbaar stabiele chronische leverziekte kan acute decompensatie optreden die snel tot de dood leidt, onder meer in maximaal 6% van de gevallen van BA. Bij progressieve cirrose kan de poortaderstroom verminderen en wordt de lever voor zijn bloedvoorziening steeds afhankelijker van de leverslagader. Naarmate de cirrotische lever progressief stijver wordt, wordt de bloedstroom in de leverslagader tijdens de diastole omgekeerd. Dit kan worden gemeten met ultrasone Doppler als de weerstandsindex (RI) van de leverslagader meer dan 1,0 bedraagt. Verlaagde systolische druk van de leverslagader ten gevolge van uitdroging of sepsis kan dan leiden tot leverinfarcten of ischemische hepatitis. Kinderen met RI > 1 hebben een mediane overleving van ongeveer twee maanden en moeten worden beschouwd als urgente kandidaten voor OLT.24

α1-antitrypsinedeficiëntie is een zelden voorkomende oorzaak van leverfalen bij kinderen, maar de ontwikkeling van ascites, varicesale bloedingen of recidiverende geelzucht duiden op snelle decompensatie en vereisen OLT.

Kinderen die zich presenteren met auto-immuunhepatitis kunnen decompensatie van de leverfunctie hebben, en hebben tot 12 maanden behandeling met immunosuppressieve geneesmiddelen nodig om de normale synthetische functie te herstellen. Deskundig beheer van de immunosuppressie zal zelfs bij resistente gevallen tot een snellere remissie leiden. Als de patiënt eenmaal in remissie is, kan hij een stabiele cirrose hebben en kan OLT vele jaren worden uitgesteld.25

Een aandoening met onbekende oorzaak is reuscelhepatitis met Coomb’s positieve hemolytische anemie. Aanvankelijk kan deze aandoening reageren op immunosuppressie, met name prednisolon en azathioprine. In meer dan 50% van de gevallen treedt leverfalen op. Na OLT is de ervaring beperkt dat de ziekte altijd binnen korte tijd terugkomt.26

Cystische fibrose komt relatief vaak voor en 40% van de getroffen kinderen zal een leverziekte ontwikkelen. De aanvankelijke vrees dat OLT de longinfecties bij kinderen met cystische fibrose zou verergeren, is ongegrond gebleken: de voedingstoestand en de longfunctie zijn na OLT verbeterd.2728 De indicaties richten zich meer op de complicaties van portale hypertensie dan op hepatocellulaire disfunctie. Anorexie en verergerende malabsorptie ondanks toenemende toediening van pancreassupplementen, opgeblazen gevoel en pijn in de buik, en niet gedijen ondanks nasogastrische of gastrostomie voeding suggereren een enteropathie gerelateerd aan portale hypertensie. Patiënten met een longfunctie van ten minste 40% van normaal kunnen baat hebben bij OLT. Met toenemende overlevingskansen zal cystic fibrosis een meer voorkomende indicatie worden, maar hart-, long- en levertransplantatie blijft een procedure met een hoog risico.

Renale polycysteuze ziekte of medullaire sponsnier wordt geassocieerd met congenitale leverfibrose en ectasie van de galwegen (ziekte van Caroli). OLT is zelden geïndiceerd, maar een geïnfecteerd biliair systeem zal leiden tot een snelle verslechtering van de leverfunctie29 waarbij OLT nodig is om de sepsis onder controle te houden. Patiënten met de ziekte van Caroli kunnen een gecombineerde lever-nier transplantatie nodig hebben ondanks een stabiele leverfunctie.