Wise Buy, een serie van MedPage Today, beoordeelt therapieën – nieuwe en oude – om te bepalen of de behandeling niet alleen een verstandige keuze is, maar ook een verstandige koop.
Als patiënten met een ernstige depressie niet reageren op medicijnen, krijgen ze vaak elektroconvulsietherapie, of ECT, waarbij een elektrische schok wordt gebruikt om de activiteit in de prefrontale cortex te simuleren — vaak worden de symptomen verlicht.
Het is effectief, maar het heeft aanzienlijke bijwerkingen. De reden is dat er geen manier is om de stroom te beperken tot de prefrontale cortex. De elektriciteit, die op de huid wordt toegediend, overspoelt de hele hersenen, waardoor gebieden worden gestimuleerd die aanvallen en geheugenverlies veroorzaken. En ECT heeft een lange, duistere geschiedenis, uit een tijdperk waarin de voltages veel hoger waren dan nu, waardoor het voor veel patiënten nog steeds ondraaglijk beangstigend is.
Het is ook duur, deels omdat er toezicht van een arts voor nodig is. Psychiaters hebben lang gezocht naar iets beters.
Velen geloven nu dat ze het hebben gevonden. De behandeling is repetitieve Transcraniële Magnetische Stimulatie, of rTMS, waarbij de prefrontale cortex wordt gestimuleerd met een magnetisch veld – in plaats van een elektrische schok. De vorm van het veld kan worden gecontroleerd zodat het wordt beperkt tot waar het nodig is, waardoor de bijwerkingen van ECT worden geëlimineerd.
RTMS is ook veel minder duur dan ECT. Maar is het goedkoop en effectief genoeg om het gebruik als routinebehandeling te rechtvaardigen voor depressieve patiënten die resistent zijn tegen medicatie?
Mark S. George, MD, een beeldvormer van de hersenen, psychiater en neuroloog aan de Medical University of South Carolina, was de eerste die rTMS gebruikte voor depressie, in het begin van de jaren negentig. Toen bij het National Institute of Mental Health, begon hij met het onderzoeken van het gebruik van TMS als een experimenteel instrument om neuronale circuits te bestuderen die verband houden met stemming. Later onderzocht hij het gebruik als antidepressivum. In 1993 had hij ontdekt dat dagelijkse behandeling met TMS gedurende een aantal weken depressies kon behandelen die niet op medicatie hadden gereageerd.
Hij deed het eerste grote NIH-onderzoek naar de techniek en toonde “duidelijk, overtuigend aan dat het effect heeft” bij de behandeling van depressie, zegt hij. Hij vond een remissie van 15-20% bij de actieve groepen, vergeleken met slechts 5% bij degenen die een schijnbehandeling kregen. Voor George was dat goed — maar niet goed genoeg. “De meeste mensen waren nog steeds ziek,” zegt hij. “Het was nogal teleurstellend.”
Eén van de latere ontdekkingen was dat langer doorgaan met de behandeling betere resultaten opleverde. Dat gold ook voor de toevoeging van aanvullende medicatie. In 2008, grotendeels dankzij zijn werk, keurde de FDA het gebruik van rTMS bij depressie goed. Het protocol bepaalde dat het vijf keer per week moest worden gegeven, gedurende zes weken, met medicatie.
“Wanneer het zes weken wordt gebruikt en aanvullend, kun je remissies krijgen tot 30-40%, zegt hij. Er zijn nu ongeveer 15 meta-analyses van de gegevens die de effectiviteit ondersteunen, zegt hij. “Als je het aan psychiaters vraagt die op de hoogte zijn van depressie, zullen ze zeggen dat het een geweldig hulpmiddel is.”
De FDA keurde rTMS in 2008 goed, op basis van experimenten die George deed met een apparaat van een bedrijf genaamd Neuronetics, gevestigd in Malvern, Pa. Sindsdien hebben nog drie apparaten goedkeuring van de FDA gekregen.
RTMS versterkt de circuits in de prefrontale cortex op vrijwel dezelfde manier als gewichtheffen de spieren stimuleert en versterkt. Een enkele set bicep curls doet weinig om spiermassa op te bouwen. Maar ga daar een aantal weken mee door, en die spieren worden dikker en sterker. Het is ongeveer hetzelfde met rTMS. Het magnetisch veld wekt stroompjes op in neuronen in de prefrontale cortex, maar dagelijkse, herhaalde toepassingen van het veld zijn nodig om effect te sorteren. Veel patiënten voelen weinig of geen verandering tot na een paar weken behandeling. Maar dan begint hun depressie vaak op te lossen, een gevolg van een sterkere, opgebolde prefrontale cortex. Er worden nieuwe neuronen aangemaakt en nieuwe circuits ingeschakeld.
De behandeling wordt steeds beter. George heeft net een proef afgerond waarbij sommige patiënten ambulant zonder medicatie konden worden gehandhaafd.
De bijwerkingen zijn minimaal. Sommige patiënten melden een lichte hoofdpijn op de huid in de buurt van de spoel. Anderen zeggen dat ze iets voelen als een specht die op hun voorhoofd tikt.
Om te bepalen of rTMS een verstandige aankoop is, moet je jongleren met een aantal factoren. De behandeling zelf kost ongeveer 200-300 dollar per dagelijkse sessie. Dat zijn 3.000-5.000 magnetische pulsen over een periode van ongeveer 20 minuten. Vermenigvuldig de kosten met vijf sessies per week (met vrije weekends) gedurende 4 tot 6 weken, en het prijskaartje varieert van ongeveer $5.000-$10.000. Patiënten die aanvullend medicatie of psychotherapie nodig hebben, krijgen te maken met extra kosten. Medicatie voor 6 weken kan “een paar honderd dollar” kosten, zegt George.
ECT kost ongeveer twee keer zoveel, zegt hij. Patiënten worden onder narcose gebracht, dus hebben ze een anesthesist nodig. Veel van deze ernstig zieke patiënten moeten ook in het ziekenhuis worden opgenomen. En de patiënten moeten na de behandeling naar huis worden gereden. Patiënten die rTMS krijgen, kunnen na afloop in hun auto stappen en zelf naar huis rijden.
ECT-patiënten hebben ook toezicht van een arts nodig. Bij rTMS is in eerste instantie toezicht van een arts nodig, maar zodra een psychiater de dosis heeft vastgesteld, kunnen verpleegkundigen of technici de vervolgbehandelingen doen, aldus George.
Linda L. Carpenter, MD, een professor in de psychiatrie en menselijk gedrag aan de Brown University, opende in 2009 een kliniek met een Neuronetics apparaat en heeft nu twee apparaten fulltime draaien van 7:30 ’s ochtends tot 6:30 ’s avonds. “De helft van de mensen die naar mijn kliniek komen, zijn in het ziekenhuis opgenomen geweest,” zegt ze. “Velen hebben ECT gehad.” Sommigen houden het nauwelijks vol op hun werk en kunnen niet inchecken in een ziekenhuis.
Een kuur rTMS kost ze in haar kliniek 6000 tot 12.000 dollar. Maar de besparingen zijn ook aanzienlijk. “We kunnen ziekenhuisopnames elimineren,” zegt ze. “Het responspercentage van onze kliniek is 60%.” Een ziekenhuisopname voor ECT kost $10.000 tot $20.000, zegt ze.
Kit Simpson, een professor in de volksgezondheid aan de Medical University of South Carolina, heeft de kosten van rTMS geanalyseerd in termen van QALY’s, oftewel voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren. In de VS is de maatstaf om te bepalen of een behandeling kosteneffectief is, of de kosten van een QALY minder dan 50.000 dollar bedragen. Voor TMS kost het produceren van één QALY 36.000 dollar, volgens Simpson’s analyse.
“Dit is een goede deal. Dit is een verstandige koop,” zegt ze. Dat geldt voor verzekeringsmaatschappijen en het geldt ook voor patiënten zelf. Zij hebben een goede kans om niet depressief te worden.
“Een substantieel deel van de consumenten met een ziektekostenverzekering heeft toegang tot een polis die op zijn minst een deel van de rTMS-behandeling dekt,” zegt Mark Demitrack, MD, een psychiater en de chief medical officer bij Neuronetics. “En Medicare dekt het in de meeste rechtsgebieden.”
Demitrack schat dat zo’n 30.000 mensen zijn behandeld met TMS en dat ongeveer 4 miljoen mensen er baat bij zouden kunnen hebben. “We zitten op een buitengewoon kleine klinische penetratie,” zegt hij. Daarentegen worden er jaarlijks zo’n 100.000 tot 150.000 mensen met ECT behandeld, zegt hij.
Demitrack wil niet zeggen wat een van zijn rTMS-machines kost, maar, zegt hij: “Het is onze bedoeling om de prijs van de technologie zo vast te stellen dat de kosten passend zijn voor de behandelaar. Onze primaire klant is de praktiserende psychiater.”
George is ervan overtuigd dat de kosten van de behandeling omlaag zullen gaan als gevolg van verder onderzoek. “Wat als we het zo konden doen dat ze maar de helft van de tijd hoefden te komen, of één dag konden komen en weer beter werden? Ik heb vanuit wetenschappelijk oogpunt gewerkt om het efficiënter te maken — minder tijd in de stoel,” zegt hij.
Anderen kijken naar de vele andere aandoeningen die op een dag behandeld zouden kunnen worden met rTMS of vergelijkbare hersenstimulatietechnieken.
Sarah H. Lisanby, MD, een psychiater en de directeur van de Division of Translational Research van het National Institute of Mental Health, onderzoekt een techniek die CTMS heet, of controleerbare transcraniële magnetische stimulatie, waarbij de vorm van het magnetische veld kan worden aangepast, en DTMS, voor diepe TMS, waarbij het veld dieper in de hersenen doordringt. Ze experimenteert ook met het gebruik ervan om aanvallen op te wekken (magnetische aanvalstherapie of MST), misschien veiliger dan wordt gedaan met ECT.
“We zijn in de vroege stadia, leren hoe we de dosis van de behandeling kunnen optimaliseren,” zegt ze. “
Ze heeft net een onderzoek afgerond naar het gebruik van rTMS bij bipolaire stoornissen. (De resultaten zijn nog niet vrijgegeven.) Ze bestudeert ook transcraniële directe stroomstimulatie, of TDCS, “die er veelbelovend uitziet” als een behandeling voor depressie, zegt ze. En het is nog eenvoudiger. “Het is een doosje met een batterij erin,” zegt ze.
Carpenter zegt dat rTMS nu wordt bestudeerd bij een verscheidenheid aan aandoeningen, waaronder revalidatie van beroertes en de ziekte van Parkinson. Ze is betrokken bij een proef waarbij pulsen worden gesynchroniseerd met de alfagolven van de patiënt zelf, misschien om die golven te synchroniseren en de gezonde communicatie tussen neuronen sneller te herstellen.
Dit alles suggereert nog een mogelijkheid: Zou rTMS op een dag kunnen worden gebruikt om de hersenactiviteit te verbeteren bij mensen die niet ziek zijn, maar die een sneller brein willen?
“Het gebeurt al,” zegt Carpenter.