Consenso e controvérsia cinquenta anos após a reportagem de Harvard: o caso de Jahi McMath
Desde o início, acompanhei o caso de Jahi McMath com grande interesse através dos meios de comunicação. Em dezembro de 2013, ela cumpriu claramente os critérios diagnósticos de morte cerebral. No início de janeiro, a mídia estava relatando que múltiplos sistemas corporais estavam se deteriorando e que o colapso cardiovascular era iminente, uma trajetória inevitável para um cadáver em um ventilador.1 Um de seus médicos testemunhou assim ao tribunal,2 e um comentarista neurointensivo explicou o mesmo aos jornais.3 A deterioração foi considerada como prova de que seu corpo não era mais um “organismo como um todo”, mas uma coleção de órgãos e tecidos que estavam literalmente se desintegrando.
Como neurologista com especial interesse em morte cerebral crônica, não fiquei surpreso ao saber mais tarde que, depois que ela voou para Nova Jersey, onde ela ressuscitou e foi tratada como uma paciente comatosa, a condição de Jahi melhorou rapidamente. Em retrospectiva, a deterioração multissistémica atribuída à morte foi na verdade devida a quatro semanas sem nutrição e sem tratamento da tiróide e insuficiência adrenal. Com a alimentação por sonda e a reposição hormonal, ela se estabilizou ao ponto de ter alta para um apartamento, onde permaneceu por quase mais quatro anos, cuidada pela família e enfermeiras 24 horas por dia.
Quando ficou claro no início de 2014 que Jahi poderia ter uma sobrevida potencialmente longa, abordei a família dela através do advogado, pensando que seu caso se encaixava perfeitamente na série de casos de morte cerebral crônica que eu havia publicado anteriormente.4 Por volta da mesma época, a família dela começou a relatar que ela às vezes respondia a simples comandos motores. Eu compartilhei o ceticismo geral em relação a esses relatos, assumindo que a família estava em negação e estava interpretando mal o mioclonus espinhal (um contratempo rápido e involuntário gerado pela medula espinhal) como volitivo.
A família tinha notado que quando a freqüência cardíaca de Jahi estava acima de oitenta batimentos por minuto, ela estava mais propensa a responder, como se a freqüência cardíaca refletisse algum tipo de excitação interna. Então eles começaram a fazer gravações de vídeo de sessões de resposta a pedidos em tais momentos. Tive o privilégio de receber cópias dessas gravações, sessenta no total, das quais quarenta e oito se mostraram adequadas para avaliar a suposta capacidade de resposta. Elas abrangem um período de dois anos e duram de treze segundos a doze minutos cada uma, com uma duração total de noventa e sete minutos. Todos foram certificados por um especialista em vídeo forense como inalterados.
A primeira coisa que me chamou a atenção foi que a grande maioria das alegadas respostas não eram mioclonos espinhais. Na verdade, não se assemelhavam a nenhum tipo de movimento espontâneo e involuntário descrito em pacientes paralisados por lesões da medula espinhal elevada. A maioria envolvia partes discretas do corpo e eram mais lentas do que o mioclonus. Outros envolviam mais de uma parte do corpo ou uma sequência de movimentos que duravam vários segundos.
Fiz uma pesquisa com algumas enfermeiras de Jahi, que unanimemente atestaram que tais movimentos não ocorriam espontaneamente. Nos vídeos, movimentos nãomyoclônicos de fato ocorreram raramente durante os períodos de linha de base. A frequência dos movimentos foi muito maior durante os períodos de comando e persuasão do que nos períodos de linha de base. Além disso, a latência entre o comando e o próximo movimento era muito menor do que seria de esperar por acaso. A especificidade anatômica entre o comando e o movimento seguinte era surpreendente e difícil de explicar por acaso. Após inúmeras horas estudando os vídeos e tomando uma abordagem defensora do diabo a cada passo, não posso escapar da conclusão de que as alegadas respostas foram genuínas.
alguns vídeos parecem demonstrar um surpreendente grau de compreensão. Por exemplo: estender o polegar para cima depois de o ter flexionado anteriormente e ter sido dito para o mover para cima; ou fazer uma repetição mais forte do movimento do braço quando foi dito para “movê-lo com mais força”; ou, depois de uma resposta motora anterior quando os dígitos e a mão permaneceram tensos, relaxando-os rapidamente quando foi dito para os relaxar; ou mover o dedo do meio consistentemente quando foi perguntado qual é o dedo “eff you” ou outras circunlocuções. Estas demonstrações não foram coincidências de movimentos espontâneos, porque tais movimentos nunca ocorreram durante os períodos de linha de base.
De acordo com sua mãe, os períodos de resposta de Jahi ocorreram em média cerca de três vezes por semana e duraram de vários minutos a meia hora de cada vez. É, portanto, improvável que ela exibisse capacidade de resposta durante um exame aleatoriamente cronometrado. Quando a examinei em 2 de dezembro de 2014, ela não reagiu aos comandos; ela também não exibia reflexos cerebrais e não respirava sobre o ventilador ou durante vinte segundos fora dele. (Um exame formal de apneia não foi possível no apartamento, nem teria sido permitido). É por isso que a evidência em vídeo é tão importante: ela coloca Jahi na categoria de “estado minimamente consciente “5
Para esclarecer o estado estrutural e funcional do cérebro de Jahi, ela foi transportada em 26 de setembro de 2014 para o Hospital Universitário Rutgers para ressonância magnética, angiograma e venograma de RM, eletroencefalograma (EEG) e potenciais evocados multimodais. A RM mostrou extensa lesão na matéria branca cerebral e no tronco cerebral de médio a baixo, mas surpreendente preservação da anatomia interna e superficial dos hemisférios cerebral e cerebelar, com relativamente pouca atrofia.6 Isto contrastou marcadamente com a RM ou tomografia computadorizada de pacientes com morte cerebral crônica, que tem consistentemente mostrado o cérebro totalmente liquefeito a ter sido substituído por uma confusão caótica de membranas, fluidos e calcificações.
O angiograma de RM e venograma de Jahi não mostrou nenhum sinal relacionado ao fluxo sanguíneo dentro da substância cerebral, mas estas técnicas não são sensíveis o suficiente para detectar baixo fluxo. Da extensão da preservação estrutural, pode-se inferir que, embora o fluxo sanguíneo cerebral de Jahi tenha sido acentuadamente reduzido, nunca deve ter havido um tempo em que ele estivesse completamente ausente, caso contrário o cérebro teria sofrido liquefação total, como nos casos de morte cerebral crônica. Da mesma forma, na época de um exame de radionuclídeo realizado em 23 de dezembro de 2013, o fluxo sanguíneo cerebral deve ter sido reduzido para um nível abaixo da resolução do exame, muito baixo para suportar a função sináptica, mas suficiente para prevenir a necrose tecidual. Esta é a faixa chamada “penumbra isquêmica”, bem conhecida no campo do AVC e hipotética por Cícero Coimbra para ocorrer globalmente como uma necessidade matemática durante a progressão do normal para nenhum fluxo na patogênese da morte cerebral.7 O caso de Jahi pode ser a primeira confirmação indireta da hipótese de Coimbra.8 A falsa positividade dos critérios diagnósticos de morte cerebral e dos testes “confirmatórios” de fluxo sanguíneo não é inédita.9 (“Falsa positividade” aqui significa que, apesar de ter cumprido os critérios diagnósticos de morte cerebral em 2013, ela não permaneceu irreversivelmente em coma).
A evidência comportamental para a resposta intermitente é difícil de conciliar com os testes neurofisiológicos na Rutgers. O EEG foi isoelétrico, e os potenciais evocados não mostraram respostas. A discrepância pode ser abordada de duas maneiras: ou podemos dar prioridade aos testes, concluindo que Jahi não poderia ter sido consciente ou capaz de ouvir e que os vídeos deveriam simplesmente ser desconsiderados, ou damos prioridade à evidência comportamental, concluindo que deve haver algo sobre os testes em seu caso que não entendemos e que os torna pouco confiáveis como indicadores de não-funcionalidade cerebral total e permanente.
Os resultados visuais e somatossensoriais evocados potenciais não são surpreendentes e não implicam nada sobre a capacidade de audição, consciência, ou movimento voluntário. Em relação ao potencial evocado auditivo de tronco cerebral, o estímulo do clique tem um conteúdo de frequência superior ao da voz humana; portanto, os audiologistas consideram-no como uma ferramenta inadequada para avaliar a audição. A ausência da onda I, que é gerada perifericamente, pode ser devida não só à ausência de sinais elétricos no nervo acústico, mas também à assincronia de sinais. De fato, a audição pode ser preservada após a cirurgia do neuroma acústico apesar da ausência de todas as ondas.10 Os EEGs refletem a atividade elétrica apenas da porção do córtex diretamente abaixo do couro cabeludo. Consciência, audição e mesmo visão funcional podem estar presentes em crianças com ausência congênita de córtex e um EEG essencialmente plano.11 Além disso, se a resposta de Jahi foi intermitente, então sua atividade de EEG também pode ter sido intermitente. De fato, Calixto Machado e colegas encontraram atividade eletrocerebral em EEGs realizados em outros momentos no apartamento de Jahi.12 (Eles também encontraram evidência de sensibilidade à voz de sua mãe).
Se tais explicações explicam a discrepância entre os resultados dos testes de Jahi na Rutgers e as evidências de resposta intermitente, eu não finjo saber. A questão é apenas que tais testes não são absolutos e não justificam ignorar evidências comportamentais convincentes. A morte encefálica é um diagnóstico clínico. Os testes auxiliares podem apoiar a evidência clínica para a morte cerebral, mas eles não podem vencer a evidência clínica contra a morte cerebral. No mínimo, em uma questão tão importante como a vida versus a morte, o benefício da dúvida deve ser dado.
O espaço não permite mais do que a menção superficial de que, depois de se tornar oficialmente morto cerebralmente, Jahi sofreu um desenvolvimento pubertário, incluindo três períodos menstruais documentados. Isto indica algum grau de função hipotalâmica, que não é considerada pelos protocolos oficiais como relevante para o diagnóstico de morte cerebral, mas certamente é relevante para o “funcionamento do organismo como um todo” e, portanto, deve ser qualificada como uma “função cerebral” aos olhos da lei estatutária.
Jahi faleceu em 22 de junho de 2018, devido a complicações abdominais não relacionadas à sua condição neurológica. Enquanto não é mais possível uma avaliação independente da sua aparente resposta intermitente, o exame neuropatológico do seu cérebro está pendente, a partir deste escrito.
Baseado na evidência convincente em vídeo e na preservação estrutural bruta do seu cérebro na ressonância magnética de 2014, estou convencido de que, a partir do início de 2014, Jahi McMath estava em um “estado minimamente consciente”. Seu caso desafia a alegada infalibilidade dos critérios diagnósticos de morte cerebral e apóia a hipótese de que a penumbra isquêmica global pode imitar tanto a morte cerebral clínica quanto a ausência de fluxo sanguíneo nas varreduras com radionuclídeos.13