Como validamos bem o consentimento do paciente?
Se você está na prática há algum tempo, haverá momentos em que você se dará conta de que o paciente pode ter entendido mal o risco envolvido em relação a um tratamento proposto ou à falta de tratamento. Ambas as partes podem ter concordado, mas não compreenderam completamente o que concordaram. Isto é incompatível com os princípios básicos do consentimento válido. A escolha do NHS (1) define o consentimento válido como:
“Para que o consentimento seja válido, ele deve ser voluntário e informado, e a pessoa que consente deve ter a capacidade de tomar a decisão”
Assumindo que nossos pacientes têm capacidade de dar o consentimento e não foram pressionados a fazer uma escolha, como nos certificamos de que eles sejam informados corretamente: ou seja a pessoa deve receber todas as informações em termos do que o tratamento envolve, incluindo os benefícios e os riscos, se existem tratamentos alternativos razoáveis e o que acontecerá se o tratamento não for adiante.
Acredito que a parte mais importante de ser corretamente informado antes de dar o consentimento é compreender os potenciais riscos futuros de aceitar ou rejeitar um curso de tratamento. Para responder a isso, uma pergunta focada foi desenvolvida usando uma abordagem PICO.
“Que métodos de comunicação de risco são usados no processo de tomada de decisão compartilhada para obter um consentimento válido na odontologia?”
Três pesquisas foram realizadas usando o PubMed, a Cochrane Library e a Tripdatabase. Tanto o MeSH como a palavra texto livre foram usados: “odontologia”, “dental”, ou “saúde bucal”, “comunicação de risco”, “tomada de decisão partilhada” e “consentimento válido”. PubMed e a biblioteca Cochrane produziram zero combinações e a Tripdatabase encontrou 27 revisões sistemáticas, mas nenhuma delas correspondeu à pergunta.
Como estamos nos desempenhando então?
Sem uma base de evidência substancial disponível, um pequeno experimento foi montado para ver o que seis dentistas restauradores de grau de consultor fizeram ao escrever planos de tratamento restaurador para transmitir a idéia de risco/benefício clínico.
Onze casos clínicos complexos anonimizados foram apresentados compreendendo uma breve história dentária, apresentando queixa, imagens clínicas, radiografias e estudos-castos. Os clínicos receberam dez minutos por caso para avaliar a saúde dentária atual e o tratamento futuro do paciente e, em seguida, preencher uma carta pró-forma expressando suas opiniões prognósticas como fariam com um paciente real. Os clínicos não tiveram permissão para conferenciar durante a experiência. Os resultados foram coletados e tabulados abaixo
Resultados
| Words of Estimative Probability | % occurrence in the text |
| Good | 22 |
| Poor | 21 |
| Guarded | 18 |
| Fair | 10 |
| Moderate | 7 |
| Unpredictable | 4 |
| Miscellaneous words used once or twice only | 18 |
The analysis produced a lot of descriptive terms relating to prognosis/risk and outcome which come under the title of ‘words of estimative probability’ (WEPS). Only once (1/140) was there a time frame/numerical probability given. This use of WEPS only is however not an unusual occurrence, in fact as the results both from the literature review and small experiment show it’s the accepted practice.
If we really want to give our patients information that is clear and useful we need to look outside of the medical and dental guidelines and the Global Intelligence Community has been wrestling with this for a long time(2–4). Este desafio de usar apenas palavras descritivas foi documentado pela primeira vez por Sherman Kent em 1964 para a CIA, numa tentativa de melhorar os briefings de inteligência após o desastre da Baía dos Porcos, em 1961. Ele propôs que as probabilidades numéricas fossem adicionadas às palavras descritivas para acrescentar clareza entre os analistas e os tomadores de decisão. Embora a lógica de seu argumento tenha sido aceita, ela nunca foi adotada até muito recentemente após o 11 de Setembro e a Crise do Oriente Médio. A preocupação era que a probabilidade numérica fosse tomada como um facto e não como uma probabilidade e que o analista pudesse ser acusado de estar errado se o evento não ocorresse. Isto é o que Philip Tetlock no seu livro ‘Superforforecasting'(5) chama de “o lado errado de talvez” falácia. Então, se a previsão do tempo diz que há 60% de chance de chuva e não chove, a previsão é julgada como sendo errada. Daí a preferência pelo uso de palavras que possam ser interpretadas elasticamente. In practice 90% success relates to the success rate of the clinician, for 1-in-10 of the patients the treatment has 100% failed
Building better consent.
The question then is, can using numeric probabilities help in communicating risk to our patients? Similar to Sherman Kent I divided the commonly used WEPS and ascribed rough probabilities of success to these.
| Words of Estimative Probability | % occurrence |
| Excellent | 93% +/- 6% |
| Good | 75% +/- 12% |
| Fair | 50% +/- 10% |
| Guarded | 30% +/- 10% |
| Poor | 7% +/- 7% |
The first test was to see how patients interpreted the words without any numbers or probabilities to anchor off. Perguntamos a sessenta pacientes consecutivos da clínica geral sem perguntar duas vezes ao mesmo paciente o que significava a probabilidade de sucesso (excelente, bom, justo, reservado ou pobre). Isto duplicou parte do método de Bruin(6) usado para responder à pergunta “O que é 50/50? Um exemplo da proforma dada ao paciente é indicado abaixo
“Obrigado por ajudar neste projeto de pesquisa sobre o consentimento do paciente
Se um profissional de saúde dissesse que o sucesso da sua operação foi ‘inserir WEP’, você poderia indicar na escala abaixo onde você acha que o resultado seria.
A escala está entre ‘0’ (sem chance) e ‘100’ (absolutamente certo)”
Foram solicitados aos pacientes que não pensassem demais na pergunta, mas que seguissem com seu primeiro instinto e nenhuma orientação adicional foi dada. O resultado foi apresentado abaixo utilizando um gráfico Box.
Fig.1 Percepção de risco dos pacientes apenas com palavras.
O exercício foi então repetido adicionando-se uma referência numérica tão excelente (9/10), boa (8/10), justa (5/10, guardada (3/10) e pobre (1/10)
Fig.2 A percepção de risco do paciente com palavras e probabilidade numérica adicionada
Dos resultados nos gráficos das caixas podemos ver em ambos os gráficos uma tendência para baixo de excelente a pobre Sem os números há maior otimismo e sobreposição na interpretação e ‘guardado’ é superestimado em cerca de 30% com outliers de 30% a 90%. Uma vez que os números foram incluídos, a resolução foi muito melhor, estando os números medianos mais próximos dos valores esperados. Deve-se notar, no entanto, que ainda havia grandes outliers na interpretação, marcados pelo asterisco vermelho no segundo gráfico.
Conclusão.
Para obter um consentimento válido, os clínicos precisam entender que o que eles estão dizendo não se alinha necessariamente claramente com o que o paciente está entendendo e há uma tendência geral de super otimismo. Isto pode levar a uma sensação exagerada de desapontamento se um tratamento falhar e a uma sensação de frustração do clínico que sente que explicou os riscos antes do tratamento. Para reduzir esta lacuna, é claro que adicionar um período de tempo e uma chance de sucesso ajuda, como o “10 anos de sucesso é bom (7/10)”. A probabilidade pode ser de 1-10, 1-5 ou uma classificação por estrelas mais comumente vista em sites de classificação, mas é rápida e ajuda a aproximar o paciente da interpretação das palavras usadas pelo médico. No entanto, deve-se ter cuidado, pois mesmo com a inclusão de descrição, tempo e probabilidade ainda havia grandes aberturas na forma como os pacientes interpretavam a informação. Em um artigo sobre divulgação de prognóstico nos cuidados oncológicos(7) os pacientes queriam um prognóstico franco e detalhado, mas também queriam boas notícias e que o clínico fosse otimista. Embora esta tarefa possa ser impossível, espero que com algumas adições simples possamos acrescentar um pouco mais de clareza à tarefa do consentimento.
Bibliografia.