Talvez o efeito colateral mais grave da radioterapia seja a osteoadionecrose (ORN), ou morte óssea. Esta condição ocorre em três a dez por cento dos pacientes. A osteo-adionecrose se desenvolve à medida que a irradiação diminui a capacidade do osso de suportar traumas e evitar infecções, e pode ser facilitada por má nutrição e higiene. Este processo pode ser espontâneo ou resultar de trauma, levando à não cicatrização dos tecidos moles e lesões ósseas, seguida de necrose óssea. O osso não cicatrizante pode ser infectado secundariamente. Todos os pacientes que devem receber terapia de quimio-radiação devem ter os dentes insalubres removidos, a saúde periodontal maximizada e a terapia com flúor instituída antes do tratamento. A osteoadionecrose é uma complicação extremamente grave para pacientes que necessitam de extração de dentes após radioterapia, e o risco não parece diminuir com o tempo (para o resto de sua vida o paciente nunca deve permitir que um dentista extraia um dente após radioterapia sem consultar um oncologista de radiação). A capacidade de cicatrização dos tecidos ósseos é comprometida pela hipovascularização.
Essencialmente, a radiação destrói alguns dos vasos sanguíneos muito pequenos dentro do osso. Estes vasos sanguíneos transportam tanto nutrientes como oxigénio para o osso vivo. A redução desses vasos está correlacionada com a redução da capacidade de cura do osso.
Todos os pacientes que necessitam de extração de dentes em um campo previamente irradiado devem ser considerados em risco de desenvolver osteoteoradionecrose. A fratura traumática de um osso maxilar ou o pós-tratamento da mandíbula em um acidente também pode resultar em conseqüências graves. Tal problema, quando complicado pela ORN, pode causar a destruição maciça dos ossos maxilares. O tratamento para ORN pode incluir tratamentos hiperbáricos com oxigênio, nos quais o osso é submetido a saturação com oxigênio em uma câmara de pressão, não muito diferente daqueles usados para tratar mergulhadores para as curvas. Quando a gravidade dessas complicações ORN pós tratamento é considerada, tratamentos dentários agressivos, como extrações antes da radioterapia, tornam-se compreensíveis.
Hyperbaric Oxygen and Osteoradionecrosis
Hyperbaric oxygen therapy (HBO) foi proposto pela primeira vez como um tratamento para o câncer e outras condições na década de 1960. Na época, os estudos de pesquisa não obtiveram resultados reprodutíveis, o que gerou muito ceticismo entre o pessoal médico. Este cepticismo estendeu-se até à utilização da HBO no tratamento de condições clínicas que anteriormente se tinha demonstrado serem úteis. Só nos anos 70 é que os cirurgiões da região da cabeça e pescoço passaram a reconhecer o valor do oxigênio hiperbárico no tratamento dos danos da maxila e mandíbula ocorridos durante os tratamentos com radiação. Pesquisas sobre esta terapia mostraram desde então que a HBO é eficaz quando usada em adição às terapias convencionais para a prevenção e tratamento da osteoadionecrose. Há também evidências que sugerem que a HBO pode ser útil como terapia para lesões de tecidos moles causadas pela radiação, bem como para restaurar tecidos e células danificadas pela quimioterapia e tratamentos por radiação. Tem sido no campo do tratamento da osteoradionecrose que a oxigenoterapia hiperbárica tem visto alguns dos seus sucessos mais dramáticos.
Quando a osteoradionecrose se desenvolve, a destruição tecidual se devolve à quebra dos tecidos sobrejacentes e à destruição sintomática do osso. Durante este processo, a resposta aos antibióticos pode ser pobre. Em muitos casos, a situação pode ser melhorada com o uso da terapia HBO. O oxigénio hiperbárico mostrou-se mais eficaz do que a penicilina. Os pacientes tratados com penicilina normalmente mostram uma taxa de necrose significativamente maior do que aqueles tratados com oxigênio hiperbárico, com apenas cinco a trinta por cento dos pacientes capazes de esperar remissão da ORN através de terapia conservadora. A terapia HBO é especialmente benéfica para pacientes de alto risco, tais como pacientes irradiados que necessitam de extração dentária. O tratamento hiperbárico permite que mais oxigênio chegue às áreas danificadas e ajuda a evitar que os tecidos morram por falta de sangue e fluxo de oxigênio. A terapia é indolor e é capaz de produzir uma ampla gama de efeitos, incluindo o aumento do fornecimento de oxigénio aos tecidos lesionados, maior formação de vasos sanguíneos, cicatrização avançada de feridas, melhor controlo de infecções, preservação de tecidos danificados, eliminação de substâncias tóxicas e redução dos efeitos de substâncias tóxicas. A oxigenoterapia hiperbárica parece ajudar a salvar os tecidos danificados pela radioterapia, estimulando a angioneogénese nos tecidos que é mesmo marginalmente viável. Na cirurgia reconstrutiva envolvendo tecidos irradiados, o tratamento com HBO antes da cirurgia pode ajudar a promover uma ferida bem vascularizada, melhorando a cicatrização e o processo reconstrutivo.
HBO terapia atua tanto através de componentes mecânicos (pressão) como fisiológicos (oxigênio). Relatos de administração precoce de oxigênio hiperbárico, sozinho sem desbridamento cirúrgico agressivo apropriado, foram decepcionantes, mostrando apenas 8% de taxa de resposta. Assim, a HBO foi utilizada como coadjuvante da terapia conservadora e, nesse novo papel de suporte, mostrou excelentes taxas de resposta. Em um protocolo desenvolvido por Marx, 58 pacientes receberam tratamento com HBO, seguido de de desbridamento. Todos os 58 pacientes estudados tiveram resolução dos sintomas, com bons resultados no acompanhamento a longo prazo, e outros já corroboraram com esses resultados. Os profissionais de saúde foram capazes de fornecer duas a três vezes a quantidade de oxigênio que pode ser fornecida pela respiração de 100% de oxigênio, ao contrário dos vinte e um por cento que normalmente respiramos. Esta dose de oxigénio de alta pressão oferece benefícios terapêuticos significativos. Sob tais circunstâncias, a reparação dos tecidos danificados por altas doses de radiação ionizante é facilitada.
Monoplace e Multiplace Chambers
Hyperbaric oxygen therapy can be conducted in single person chambers, or in chambers that can hold more than a dozen people at one time. Durante a terapia em uma câmara monoplace, um único paciente é colocado em uma câmara acrílica pressurizada transparente, com cerca de sete pés de comprimento, enquanto o oxigênio puro é comprimido para dentro da câmara. A câmara é confortável, com uma atmosfera semelhante à de um avião. O paciente deita-se sobre uma mesa acolchoada que desliza para dentro do tubo, e é solicitado a relaxar e respirar normalmente à medida que a câmara é gradualmente pressurizada com oxigénio puro. A pressão da câmara normalmente sobe para duas vezes e meia a pressão atmosférica normal. Podem ocorrer estalos nos ouvidos ou um desconforto ligeiro, mas isto geralmente diminui se a pressão for reduzida. A sessão pode durar de trinta minutos a duas horas, no final das quais os técnicos lentamente despressurizam a câmara.
Câmaras monoplace custam menos a operar do que as câmaras multiplace e são relativamente portáteis. As câmaras monoplace são também muito mais baratas do que as suas congéneres maiores, um facto que permitiu aos hospitais instituir programas HBO de forma mais rentável. O ambiente interno de uma câmara monoplace é mantido a 100% de oxigênio, de modo que o paciente não precisa usar máscara.
As câmaras monoplace são grandes tanques capazes de acomodar de duas a catorze pessoas. Estas câmaras são normalmente construídas para atingir pressões de até 6 atmosferas e têm um sistema de entrada de fechadura de câmara que permite a passagem do pessoal médico sem alterar a pressão da câmara interna. Este sistema permite que os pacientes sejam atendidos diretamente pelo pessoal dentro da câmara. A câmara é preenchida com ar comprimido, e os pacientes respiram 100% de oxigênio através de uma máscara facial, capuz ou tubo endotraqueal.
Devem à alta concentração de oxigênio em câmaras mono e multi-lugar, os riscos de incêndio restringem o uso de certos equipamentos eletrônicos, mas alguns monitores e ventiladores com circuitos de estado sólido podem ser usados dentro da câmara, permitindo o tratamento intensivo de pacientes críticos.
Complicações
A oxigenoterapia hiperbárica é um tratamento relativamente seguro. Se as pressões dentro da câmara forem mantidas abaixo de três vezes a pressão atmosférica normal, e se as sessões não durarem mais do que duas horas, as complicações podem ser minimizadas. No final de uma sessão de HBO, os pacientes sentem-se frequentemente de cabeça leve e cansados, mas podem ocorrer problemas mais graves. Os problemas mais leves associados à terapia HBO incluem claustrofobia (em câmaras monoplace), fadiga e dor de cabeça. Complicações mais graves incluem miopia (miopia curta) que pode durar semanas ou meses, danos na sinusite, ruptura do ouvido médio e danos pulmonares. A toxicidade do oxigênio, uma complicação importante, pode resultar em convulsões, fluido nos pulmões, e até mesmo insuficiência respiratória. Essas complicações mais graves são resultado da toxicidade do sistema nervoso central (SNC). É incomum sob os protocolos aceitos, mas se o oxigênio puro em três atmosferas fosse usado por duas a três horas, a toxicidade do SNC seria produzida em um grande número de pacientes. A toxicidade pulmonar também é incomum quando os pneumócitos podem se recuperar dos efeitos tóxicos do oxigênio.
O problema mais comum durante o tratamento hiperbárico com oxigênio é a falha na equalização da pressão em ambos os lados do tímpano, o que resulta no aperto dos vasos delicados do tímpano, resultando em dor e sangramento no ouvido médio. Se a necessidade de pressurização se tornar urgente, podem ser utilizados tubos equalizadores de pressão (miringotomias). Os tampões mucosos, um efeito adverso adicional, podem desenvolver-se em pacientes com sinusite congestionada, asma ou doença obstrutiva das vias aéreas, resultando em dor extrema. Para combater isso, pacientes com infecção do trato respiratório superior ou mucosas congestionadas são normalmente colocados em descongestionantes profiláticos nasais ou sistêmicos antes dos tratamentos. Nos alvéolos dos pulmões, a ruptura pode ocorrer resultando em pneumotórax de tensão ou, em casos graves, embolia aérea. Esta complicação pode ser evitada através de uma selecção cuidadosa do paciente, a terapia HBO não é apropriada para todas as pessoas. As mulheres grávidas não devem ser tratadas com oxigênio hiperbárico. As câmaras hiperbáricas também podem apresentar risco de incêndio; incêndios ou explosões em câmaras hiperbáricas causaram cerca de 80 mortes em todo o mundo. Os benefícios da oxigenoterapia hiperbárica são grandes, e apesar das possíveis complicações, em muitos casos o seu valor supera em muito os riscos associados ao tratamento.