Abstract Numerous access and sheath options are available to the interventional cardiologist when performing percutaneous transcatheter procedures. W zależności od procedury, do wykonania koronarografii można wykorzystać dostęp promieniowy, ramienny lub udowy. Po uzyskaniu dostępu cewniki oferują lekarzom bezpieczną metodę wymiany wielu cewników i przewodów. Dostęp do tętnicy promieniowej jest coraz powszechniej stosowany w Stanach Zjednoczonych w miarę przedstawiania pozytywnych wyników badań oraz wzrostu umiejętności i doświadczenia operatorów. Ten manuskrypt będzie zawierał przegląd miejsc dostępu i opcji osłonek, a także dyskusję na temat praktycznych zastosowań wszystkich dróg dostępu dostępnych do cewnikowania serca.Wprowadzenie Postęp w technikach i sprzęcie do przezskórnej angiografii wieńcowej daje praktykom o wiele więcej możliwości zabezpieczenia dostępu naczyniowego. Kardiolog interwencyjny musi dokładnie zaplanować procedurę, mając na celu bezpieczną i nieskomplikowaną kaniulację naczynia. Ponieważ powikłania naczyniowe stanowią najczęstszy zespół problemów po cewnikowaniu, wybór najlepszej drogi dostępu maksymalizuje bezpieczeństwo i redukuje powikłania. Powikłania naczyniowe mogą skutkować niekorzystnymi następstwami i wymagać dodatkowych hospitalizacji, transfuzji i zabiegów chirurgicznych w celu naprawy naczynia. Wybór najlepszej drogi dostępu ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia pomyślnego wyniku zabiegu i poprawy bezpieczeństwa pacjenta. Wybór najbardziej odpowiedniego miejsca dostępu zależy od złożoności procedury, doświadczenia operatora, anatomii pacjenta i innych czynników (Tabela 1). Dostępne są takie urządzenia, jak ultrasonografy, systemy do mikronakłuwania (Rycina 1) i inne urządzenia pomocnicze, które pomagają lekarzom w uzyskaniu dostępu. Postępy te, jak również większe umiejętności operatorów, znacznie skróciły czas zabiegu i zmniejszyły liczbę powikłań. Założenie osłonki pozwala zachować stałe źródło dostępu tętniczego. Ponadto osłonka oferuje lekarzowi bezpieczną metodę wymiany wielu cewników i przewodów przy jednoczesnym zachowaniu hemostazy w miejscu dostępu dzięki jednokierunkowej zastawce na osłonce. Rozmiary osłonek wahają się od 4 Fr do 24 Fr do zabiegów przezskórnych, przy czym do angiografii diagnostycznej najczęściej używa się osłonek 4-6 Fr. Cewniki o rozmiarze przekraczającym 10 Fr są zwykle zarezerwowane do specjalnych procedur, a największe z nich są używane do zabiegów takich jak przezcewnikowa wymiana zastawki. Wybór prowadnicy zależy od rozmiaru cewników używanych podczas zabiegu (ryc. 2). Rozmiar cewnika jest często uzależniony od preferencji operatora i anatomii pacjenta. Postęp technologiczny pozwolił na zmniejszenie średnicy cewnika i osłonki na przestrzeni lat. Udoskonalono również środki kontrastowe i systemy automatycznego podawania kontrastu, które zapewniają lepszą jakość angiograficzną przy mniejszych rozmiarach Frencha. Niektórzy operatorzy decydują się na używanie systemów 4 Fr do wszystkich procedur diagnostycznych, pomijając patologię pacjenta, która może wymagać systemu o większej średnicy. Decyzja ta jest zwykle podyktowana chęcią zapewnienia komfortu pacjentowi, jak również zmniejszeniem częstości występowania powikłań proceduralnych. Należą do nich m.in. okluzja ostium wieńcowego przez cewnik,(1) skurcz naczyń i inne incydenty naczyniowe. Dobrej jakości angiografię można uzyskać u większości pacjentów stosując system 4 Fr.(2) Generalnie, rozmiar osłonki jest utrzymywany na jak najmniejszym poziomie, aby zminimalizować przebicie naczynia i tym samym zmniejszyć liczbę powikłań. Są jednak pacjenci, którzy wymagają cewników o większym świetle do uwidocznienia naczynia. Obecnie standardem jest stosowanie do angiografii diagnostycznej cewników o średnicy 5 lub 6 Fr, ponieważ zapewnia to optymalne wyniki w sytuacjach, gdy naczynia są trudno dostępne i nieprzezierne.(3) Dostęp udowyDojście przez tętnicę udową jest nadal najczęściej używaną drogą dostępu naczyniowego w Stanach Zjednoczonych. Niektóre procedury cewnikowania serca wymagają dostępu zarówno do tętnicy, jak i do żyły. Dotyczy to oceny choroby zastawkowej serca, koronarografii wymagającej dodatkowych pomiarów hemodynamicznych prawego serca oraz procedur wymagających rozrusznika serca lub dodatkowego dostępu żylnego. W tych przypadkach podejście udowe zapewnia dostęp w tym samym obszarze. Wielu operatorów uważa również, że jest to najlepsza opcja dla zaawansowanych procedur interwencyjnych i sprzętu, a także zapewnia wyższy wskaźnik powodzenia procedur. W przypadku nagłych lub skomplikowanych interwencji, takich jak zastosowanie techniki „kissing balloon”, złożonego stentowania, skomplikowanych zmian w bifurkacjach i/lub aterektomii rotacyjnej, dostęp udowy daje operatorowi większą elastyczność. W wielu z tych przypadków, aby uzyskać dobre wyniki, konieczne może być zastosowanie cewnika i osłonki o długości 7 lub 8 Fr. Ponadto anomalne odejście tętnicy wieńcowej, złożona anatomia przeszczepu, walwuloplastyka przezcewnikowa i zabiegi etapowe mogą być bardziej odpowiednie dla dostępu udowego (tab. 1). Jednak według metaanalizy przeprowadzonej przez Jolly i wsp. powikłania krwotoczne z dostępu udowego są większe (2,3%) w porównaniu z dostępem promieniowym(4) i wymagają większej opieki pielęgniarskiej po zabiegu oraz dłuższego odpoczynku w łóżku w celu monitorowania powikłań. W tej metaanalizie ustalono standardową definicję poważnego krwawienia jako jedno z następujących: krwawienie ze skutkiem śmiertelnym, krwotok wewnątrzczaszkowy, krwawienie ze spadkiem hemoglobiny ≥3 g/dl oraz krwawienie związane z transfuzją lub zabiegiem chirurgicznym(4), kryteria popierane również przez American College of Cardiology (ACC). Częstość występowania tych zaburzeń została znacznie zredukowana dzięki zastosowaniu urządzeń zamykających, takich jak Perclose (Abbott Vascular, Redwood City, CA), Starclose (Abbott) i Angio-Seal (St. Jude Medical, Minnetonka, MN). Dzięki zastosowaniu tych urządzeń pacjenci mogą poruszać się i zostać wypisani do domu w ciągu 2-3 godzin po cewnikowaniu.Inne czynniki przemawiające za zastosowaniem dostępu przez tętnicę udową to pacjenci poddawani hemodializie oraz pacjenci, którzy nie przeszli testu Allena. Pacjenci, u których pobrano tętnicę promieniową do operacji pomostowania, którzy wcześniej mieli wiele zabiegów na tętnicy promieniowej lub a-liniach, pacjenci z rakiem piersi i pacjenci, którzy przeszli mastektomię, są prawdopodobnie lepszymi kandydatami do podejścia udowego. Pacjenci z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym mogą mieć wyjątkowo kręte naczynia, co czyni angiografię kończyn górnych znacznie bardziej skomplikowaną ze względu na krętość naczyń odchodzących od łuku aorty. Uważamy, że ostre zawały mięśnia sercowego (OZW) powinny być zawsze wykonywane z dostępu udowego, ze względu na możliwość wszczepienia wewnątrzaortalnej pompy balonowej (IABP), przezżylnego stymulatora serca i wszczepienia urządzenia Swan-Ganza. W sytuacjach nagłych wykorzystanie pachwiny umożliwia łatwy dostęp do dwóch tętnic udowych i dwóch żył udowych w celu umieszczenia linii centralnej. Ograniczony rozmiar cewnika w kończynie górnej może stanowić poważne ograniczenie dla kardiologa interwencyjnego w sytuacjach nagłych. Dostęp przez kończynę górnąDostęp przez kończynę górną jest wykonywany w Stanach Zjednoczonych z coraz większą częstotliwością, w miarę przedstawiania wyników badań z randomizacją oraz wzrostu wyszkolenia i doświadczenia lekarzy.(4) W wielu badaniach stwierdzono, że dostęp przez tętnicę promieniową wiąże się z mniejszą liczbą powikłań krwotocznych (Rycina 3), lepszymi wynikami leczenia i niższymi kosztami szpitalnymi w porównaniu z dostępem przez tętnicę udową. Podejście przez tętnicę promieniową wymaga jednak znacznych umiejętności i doświadczenia operatora ze względu na podatność mniejszych naczyń na podrażnienia, skurcze i krętość. Technika ta, jeśli jest wykonywana przez wykwalifikowanego operatora, przynosi pacjentowi wiele korzyści, w tym wcześniejsze poruszanie się i zmniejszenie powikłań hemostazy. Dostęp promieniowy jest alternatywą dla techniki udowej u pacjentów otyłych (Tabela 1). Ponieważ średnie światło tętnicy promieniowej wynosi około 2 mm, operator jest ograniczony wielkością prowadnicy. W związku z tym, zasadą obowiązującą w dostępie do tętnicy promieniowej jest nie przekraczanie 6 Fr ze względu na zwiększone ryzyko skurczu naczyń.(5) Aby ułatwić manipulację cewnikiem i zapobiec uszkodzeniu naczyń, konieczne jest agresywne stosowanie leków rozszerzających naczynia, takich jak werapamil lub nitrogliceryna. W przypadkach promieniowych, gdy obie tętnice promieniowe są drożne, należy brać pod uwagę dominującą rękę pacjenta, a jeśli to możliwe, należy uzyskać dostęp po stronie przeciwnej. Często do pierwszego dostępu używana jest igła do mikronakłuwania (Rycina 1), ponieważ powoduje ona mniejszy uraz, podrażnienie i skurcz naczynia. Okluzja tętnicy promieniowej jest rzadka i prawdopodobnie związana ze stosunkiem średnicy tętnicy do płaszcza.(6) Częstość występowania okluzji tętnicy promieniowej wynosi około 1-3% z powodu pogrubienia błony środkowej, co może być wynikiem ostrej reakcji zapalnej i dysfunkcji śródbłonka po zabiegu, jak podaje Yan.(7) Większość z tych okluzji jest łagodna, ale może ograniczyć przyszły dostęp przez dojście promieniowe. Co więcej, Yonetsu w badaniu, w którym oceniano 73 tętnice promieniowe po interwencji, donosi, że po przezpromieniowej interwencji wieńcowej wystąpiły znaczące ostre urazy i przewlekłe pogrubienie błony wewnętrznej tętnicy promieniowej. Ten uraz i zwężenie naczynia były istotnie większe w obszarze proksymalnym i dystalnym tętnicy promieniowej u pacjentów, u których wykonano powtórne interwencje przezpromieniowe. Dlatego też należy unikać stosowania tętnicy promieniowej jako pomostu aortalno-wieńcowego po interwencji przezpromieniowej do czasu wykazania długoterminowej drożności tętnicy(8) (Rycina 4 – proszę zwrócić uwagę, że ilustracja została wykorzystana za zgodą Transradial Center na stronie Angioplasty.Org, dostępnej online pod adresem http://www.angioplasty.org/radial). Wykonanie testu Allena ma kluczowe znaczenie w określeniu dostępności tętnicy promieniowej do cewnikowania serca i jest wykorzystywane do zapewnienia drożności tętnicy łokciowej dystalnie w przypadku wystąpienia skrzepliny. Badanie przeprowadzone przez Kohonena w 2007 roku na 145 pacjentach, u których wykonano test Allena wykazało, że u 77% pacjentów test Allena był prawidłowy, co pozwoliło na bezpieczne wykonanie zabiegu przezpromieniowego.(9) W innej literaturze podaje się, że odsetek ten jest bliższy 90%. Tak czy inaczej, test Allena jest znaczącym wskaźnikiem dla dostępu promieniowego.Podejście przez tętnicę ramienną może być stosowane w przypadku znanych problemów naczyniowych kończyn dolnych, takich jak choroba naczyń obwodowych, krętość naczyń lub otyłość. Jednak dostęp przez tętnicę ramienną jest często związany z większym ryzykiem powikłań zakrzepowych niż dostęp przez tętnicę promieniową (Tabela 1). Ze względu na złożoną sieć przedziałów mięśniowych i nerwów znajdujących się w miejscu wkłucia, pacjenci są również narażeni na wystąpienie zespołu przedziałów w drodze przez tętnicę ramienną. Ważne jest dokładne monitorowanie tętnicy ramiennej w celu szybkiej identyfikacji potencjalnych krwiaków. Najlepszym sposobem obserwacji ramienia jest wykonywanie 15-minutowych kontroli po cewnikowaniu przez co najmniej 2 godziny oraz regularna ocena pulsu promieniowego i łokciowego. Użycie papierowej taśmy do pomiaru obwodu ramienia pozwala zespołowi po-katowemu na monitorowanie rozwoju krwiaka. Dojście ramienne nie posiada strukturalnego wsparcia hemostazy, jakie posiada dojście udowe i promieniowe, co sprawia, że konieczna jest czujna obserwacja pacjenta przez personel po zabiegu. Dostęp przez tętnicę pachową jest opcją awaryjną dla kaniulacji tętnic, gdy inne drogi nie są łatwo dostępne. W przypadku korzystania z dostępu przez tętnicę pachową, rękę pacjenta umieszcza się za głową, przygotowuje się okolicę pachową i można uzyskać dostęp. Tętnica pachowa była często używana do uzyskiwania dostępu w latach 80-tych i wczesnych 90-tych, szczególnie w radiologii interwencyjnej. Ponieważ techniki wewnątrznaczyniowe stały się bardziej zaawansowane, angiografia tętnicy ramiennej okazała się bezpieczniejsza i wyparła podejście pachowe. Dostęp przez tętnicę promieniową zastępuje obecnie dostęp przez tętnicę ramienną ze względu na niższy odsetek powikłań. Dostęp pachowy charakteryzował się wysokim odsetkiem powikłań, a hemostaza była trudna do osiągnięcia z powodu braku kostnego wsparcia, na które można by się uciskać. Dodatkowo, większość nakłuć stosowanych w dostępie do tętnicy pachowej wymagała użycia igły o podwójnej ściance.(10) Dostęp do żyły szyjnejW przypadkach, gdy konieczne są pomiary hemodynamiczne prawego serca, alternatywą dla żyły udowej jest dostęp przez żyłę szyjną wewnętrzną. Niektórzy lekarze używają ultradźwięków do nakierowania dostępu do żyły szyjnej wewnętrznej w celu uzyskania wysokiego dostępu i uniknięcia górnego szczytu płuca.(11) Prawa żyła szyjna boczna jest najbardziej bezpośrednią drogą do żyły głównej górnej. Biopsja endomiokardialna, używana do monitorowania pacjenta po przeszczepie serca, jest często wykonywana przez prawą żyłę szyjną wewnętrzną w celu uzyskania dostępu do prawej komory. Podczas gdy do wprowadzenia kleszczyków biopsyjnych o długości 50 cm używa się cewnika o średnicy 7 Fr, rozwój dłuższych, 104 cm bioptomów pozwolił na zastosowanie w tej procedurze dostępu przez żyłę udową, z użyciem cewnika o średnicy 8 Fr i kleszczyków o średnicy 7 Fr. Filozofia dostępu Dyskusja na temat filozofii dostępu powinna obejmować obecnie dyskutowany problem dostępu przez tętnicę promieniową i udową. Dostęp przez tętnicę promieniową był przedmiotem wielu badań, związanych z redukcją powikłań krwotocznych po zabiegu. Czy każdy pacjent powinien mieć dostęp przez nadgarstek? Okołoproceduralne komplikacje i problemy, takie jak skurcz naczyń, krętość tętnicy podobojczykowej, pachowej i pachwinowej, które mogą towarzyszyć technice dostępu przez tętnicę promieniową, mogą wydłużyć czas trwania zabiegu. Trudności w dostępie mogą również skomplikować zabieg na tętnicy promieniowej, który w innym przypadku byłby prostym przypadkiem w podejściu udowym. Wielu kardiologów interwencyjnych uważa, że zmniejszenie liczby powikłań naczyniowych po zabiegu z dostępu promieniowego jest równoważone trudnościami technicznymi, wydłużonym czasem fluoro i ekspozycją pacjenta na promieniowanie.(4) Badania porównujące dostęp promieniowy z dostępem przez tętnicę udową na ogół nie obejmowały pacjentów, u których istniało ryzyko powikłań proceduralnych, tych, którzy są stosunkowo chorzy i tych, którzy mogli wymagać dodatkowych interwencji, takich jak stymulator serca lub wewnątrzaortalna pompa balonowa (IABP). Badania te nie uwzględniają również doświadczenia operatora, liczby przypadkowych nakłuć podczas uzyskiwania dostępu oraz dokładnej lokalizacji dostępu udowego.(12) Przegląd badań przeprowadzony przez Jolly’ego i wsp. ujawnił w ograniczeniach badania, że wiele z nich było małych, nie podawano w nich liczby badanych pacjentów i przeprowadzono je w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach promieniowych, co może ograniczać zewnętrzną wiarygodność tych wyników.(4) Kiedy pracownia cewnikowania serca chce zmniejszyć częstość występowania powikłań krwotocznych u pacjentów, należy rozważyć wszystkie drogi dostępu i potencjalne problemy. Należy skupić się na optymalnym miejscu dostępu do cewnika, czy to promieniowego, czy udowego, a także na odpowiednich krokach mających na celu zmniejszenie powikłań związanych z tą techniką. Istnieje kilka pomocy dostępnych dla interwencjonisty w celu uzyskania precyzyjnego dostępu. Prowadzenie ultrasonograficzne, igły do mikronakłuć i prowadzenie fluoroskopowe przyczyniają się do uzyskania najlepszego możliwego nakłucia i każde z nich zmniejsza liczbę nakłuć. Wykonanie arteriogramu udowego po zabiegu pozwala ocenić miejsce dostępu pod kątem hemostazy i określić, czy należy zastosować ręczny ucisk czy urządzenie zamykające. Ten etap pozwala również na wczesne wykrycie ewentualnych powikłań, dzięki czemu można zastosować odpowiednią strategię w celu ograniczenia ich zakresu.(11) Przykładowe prezentacje przypadków56-letni mężczyzna doświadczył bólu w klatce piersiowej promieniującego do lewego ramienia, który stopniowo się nasilał. Test wysiłkowy ujawnił odwracalny ubytek ściany przedniej. Historia choroby naczyń obwodowych, wskaźnik kostka-ramię 0,65 na lewej nodze i 0,63 na prawej nodze, jak również osłabienie tętna udowego spowodowały konieczność wykonania angiografii przez prawą tętnicę promieniową. Cewnikowanie serca wykazało chorobę wieńcową, którą można było leczyć farmakologicznie. Po zabiegu wykonano aortagram brzuszny. Ujawnił on całkowitą okluzję aorty brzusznej, która kolateralizowała tętnice udowe przez tętnicę krezkową dolną i inne kolaterale brzuszne (ryc. 5).70-letni mężczyzna zgłosił się z bólem w klatce piersiowej i wcześniejszym wywiadem w kierunku stentowania tętnic wieńcowych. Miał również pomostowanie aortalno-bifemalne i poważne blizny w miejscach dostępu do tętnicy udowej. Angiografia promieniowa pozwoliła na bezpieczne wykonanie badania i uniknięcie uszkodzenia obszarów pomostowania.60-letni mężczyzna z historią pomostowania tętnic wieńcowych (CABG) doświadczył nawracających zwężeń i okluzji przeszczepów po CABG. Przewody omijające składały się z przeszczepu lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej (LIMA) i pobrania lewej tętnicy promieniowej z powodu braku innych dostępnych naczyń do umieszczenia przeszczepu. Dostęp do prawej tętnicy promieniowej został wykluczony ze względu na przeszczep LIMA. Badanie wykonano przez dojście udowe bez powikłań. Ustalono, że leczenie będzie miało charakter etapowy. Dostęp przez tętnicę udową pozwolił pacjentce na bezpieczne wykonanie wielu zabiegów.65-letnia kobieta z wywiadem zastoinowej niewydolności serca i choroby wieńcowej miała wcześniej wykonane diagnostyczne cewnikowanie przez tętnicę promieniową. Nowy początek dławicy piersiowej wymagał oceny tętnicy promieniowej w celu wykonania kolejnej cewnikowania. Stwierdzono zakrzepicę tętnicy promieniowej z towarzyszącym uporczywym mrowieniem w kciuku i palcu wskazującym. Ze względu na ten wynik i istniejącą niewydolność nerek zastosowano dojście udowe, aby zachować tętnicę promieniową kontralateralną dla potencjalnego wszczepienia by-passów w przyszłości.Zabiegi pediatryczne Obecnie cewnikowanie serca jest metodą leczenia z wyboru w przypadku wielu wad wrodzonych serca, zamiast operacji. Większość zabiegów wykonuje się z dostępu udowego, aby zapewnić najlepsze wsparcie dla manipulacji wieloma cewnikami i urządzeniami (tab. 2). W szczególnych sytuacjach, takich jak cewnikowanie serca po dwukierunkowych zabiegach Glenna i biopsja endomiokardialna po transplantacji, preferowany jest dostęp przez żyłę szyjną wewnętrzną prawą. Podobnie jak w angiografii u dorosłych, aby zminimalizować uszkodzenie naczynia, stosuje się najmniejszą osłonkę umożliwiającą pomyślne wykonanie badania (3 lub 4 Fr).(13) Do badań prawego serca wykorzystuje się prawą żyłę udową, ponieważ ma ona prosty przebieg do prawego przedsionka.(14)Przykłady pediatrycznych procedur przezcewnikowych obejmują przezskórne stentowanie koarktacji aorty, które wymaga, aby rozmiar osłonki był wystarczająco duży, aby pomieścić profil balonu i stentu wybranego do poszerzenia. Może to oznaczać zastosowanie balonu o średnicy od 11 do 25 mm, w zależności od wielkości pacjenta i stopnia zwężenia. Do tętnicy udowej wprowadza się długą prowadnicę i umieszcza się ją za segmentem koarktacji. Odpowiedniej wielkości stent jest montowany na balonie doprowadzającym, a następnie umieszczany w miejscu koarktacji w celu poszerzenia aorty.(13) Zamknięcie ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASD) jest zwykle wykonywane po 3 roku życia. Rozmiar prowadnicy zależy od rodzaju urządzenia, które będzie używane podczas zabiegu. Na przykład urządzenie Helex septal occluder (Gore Medical, Flagstaff, AZ) jest wprowadzane przez prowadnicę o długości 10 Fr do żyły udowej. Amplatzer wymaga systemu doprowadzającego do żyły udowej o długości 6 do 9 Fr w celu wprowadzenia urządzenia. Dodatkowo w lewej żyle udowej umieszcza się długą prowadnicę o długości 10 Fr w celu wprowadzenia cewnika do echokardiografii wewnątrzsercowej (ICE), jeśli nie stosuje się echokardiografii przezprzełykowej (TEE), natomiast w prawej tętnicy udowej umieszcza się prowadnicę o długości 4 do 5 Fr w celu monitorowania ciśnienia tętniczego.(15)Długość prowadnicy W większości procedur stosuje się standardową długość prowadnicy. W niektórych przypadkach długość prowadnicy może być brana pod uwagę przez lekarza i często zależy od anatomii pacjenta. Niektórzy lekarze wybierają długie prowadnice, ponieważ zapewniają one lepsze podparcie podczas manipulacji cewnikiem, zwłaszcza w krętych naczyniach. Cewnik o długości 15 cm dotrze jedynie do środkowej części kości biodrowej. Silne zwężenia mogą wymagać zastosowania dłuższej nici, czasami nawet do 23 cm, w celu umieszczenia jej powyżej rozwidlenia.(16) W przypadku dostępu do tętnicy promieniowej podczas interwencji, czasami preferowana jest dłuższa osłona, aby uniknąć skurczu naczynia i utrzymać gładki dostęp dla cewników prowadzących.(17) Konserwacja osłonkiDobra konserwacja osłonki podczas całej procedury zmniejszyła liczbę powikłań na przestrzeni lat. Wczesne przeglądy przypadków wykazały, że ryzyko podczas koronarografii 35 lat temu było znacznie większe niż obecnie. Na przykład, obecnie powszechnie wiadomo, że tworzenie się skrzeplin i okluzji w trakcie zabiegu jest związane z osłoną udową. Przed laty nie było standardową procedurą przepłukiwanie bocznego ramienia osłonki przy wymianie cewnika, dopóki nie odkryto związku między osłonką udową a trombogenezą. Po wprowadzeniu praktyki przepłukiwania osłonki powikłanie to zostało niemal całkowicie wyeliminowane.(18) W trakcie zabiegu na zewnętrznej powierzchni cewnika zaczynają tworzyć się skrzepliny. Podczas usuwania cewnika materiał ten jest usuwany z cewnika przez końcówkę osłonki. Kolejny wprowadzany cewnik będzie przenosił tę skrzeplinę w miarę posuwania się naprzód, osadzając ją w pobliżu ostium naczynia wieńcowego. Embolizacja może nastąpić samodzielnie lub po podaniu kontrastu. Z tego powodu konieczne jest skrupulatne zarządzanie osłoną poprzez regularne odsysanie i płukanie osłony po wprowadzeniu nowego cewnika. Niektórzy operatorzy decydują się na stosowanie ciągłego płukania podczas przezskórnej angiografii wieńcowej. System ciągłego płukania pod ciśnieniem utrzymuje drożność osłonki i jest zwykle stosowany, gdy pacjent jest przenoszony na oddział pielęgniarski po interwencji, aby zapewnić możliwość monitorowania ciśnienia inwazyjnego do czasu wyjęcia osłonki. W pracowni cewnikowania technika ta może być stosowana jako część regularnej rutyny cewnikowania serca. Po wprowadzeniu osłonki do tętnicy udowej jest ona aspirowana, przepłukiwana i podłączana do ciśnieniowego systemu płuczącego z kroplówką 30 ml/godzinę, aby uniknąć tworzenia się skrzepów w osłonce.(16) PodsumowaniePraktycy mają wiele możliwości wyboru opcji osłonek i miejsc dostępu w koronarografii, a w większości przypadków wybór zależy od szkolenia, osobistych preferencji i specyfiki pacjenta. Techniki są stale rozwijane w celu poprawy wydajności. Większość postępów w zakresie stosowania i konserwacji osłonek przyniosła korzyści pacjentowi. Cewniki mają coraz mniejszą średnicę, co zmniejsza uraz naczynia i ogranicza powikłania hemostazy, zapewniając większy komfort pacjenta i możliwość wczesnego poruszania się. Mniejszy rozmiar cewnika zmniejsza również częstość występowania okluzji ostium wieńcowego przez końcówkę cewnika podczas angiografii. Małe cewniki nadal jednak stanowią wyzwanie. Zdarza się, że nie są one w stanie dostatecznie udrożnić naczynia podczas iniekcji ręcznej. Są trudne w manipulacji i znacznie ograniczają możliwość wykonywania skomplikowanych zabiegów, dlatego są optymalne tylko w przypadku planowych, nieinterwencyjnych procedur. Pojawiające się technologie przezskórne, takie jak badania elektrofizjologiczne i ablacje, walwuloplastyka, naprawa zastawek, naprawa tętniaków, zabiegi na zmianach wrodzonych i zamykanie ubytków przegrody międzykomorowej wymagają dostępu udowego. W niektórych przypadkach dostęp przez tętnicę promieniową oferuje kilka korzyści, które są bardzo atrakcyjne z punktu widzenia powikłań w miejscu dostępu, wypisu pacjenta i zmniejszenia kosztów szpitala. Zmniejszenie powikłań krwotocznych w każdym oddziale cewnikowania serca można osiągnąć nie tylko poprzez rozpoczęcie programu dostępu przez tętnicę promieniową, ale także poprzez wykorzystanie metod zmniejszających liczbę niezamierzonych nakłuć oraz ocenę miejsca nakłucia pod koniec zabiegu w celu właściwego zarządzania hemostazą i opieki nad pacjentem po zabiegu. Wykorzystanie wszystkich dostępnych miejsc dostępu optymalizuje zdolność sprawnie działającej pracowni cewnikowania serca do wykonywania bezpiecznych, skutecznych i najnowocześniejszych cewnikowań. Z autorami można się skontaktować pod adresem [email protected] Artykuł uzyskał podwójnie ślepą recenzję członków kolegium redakcyjnego Cath Lab Digest.Piśmiennictwo1. Lefevre T, Morice MC, Bonan R, et al. Angiografia wieńcowa z użyciem 4 lub 6 francuskich cewników diagnostycznych. J Invas Cardiol 2001; 13(10):674-677.2. Casserly IP, Messenger JC. Techniki i cewniki. Kliniki Kardiologii 2009;27(3): 417-432.3. Reddy BK, Brewster PS, Walsh T, et al. Randomized comparison of rapid ambulation using radial, 4 French femoral access, or femoral access with AngioSeal closure. Catheter Cardiovasc Interv 2004;62(2):143-149.4. Jolly SS, Amlani S, Hamon M, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography or intervention and the impact on major bleeding and ischemic events: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am Heart J 2009; 157(1):132-140.5. Archbold RA, Robinson NM, Schilling RJ. Radial artery access for coronary angiography and percutaneous coronary intervention. BMJ 2004 August 21;329(7463):443-446.6. Pancholy SB. Transradial access in an occluded radial artery: new technique. J Invas Cardiol 2007 Dec;19(12):541-544.7. Yan Z, Zhou Y, Zhao Y, et al. Impact of transradial coronary procedures on radial artery. Angiology 2010;61(1):8-13.8. Yonetsu T, Kakuta T, Lee T, et al. Assessment of acute injuries and chronic intimal thickening of the radial artery after transradial coronary intervention by optical coherence tomography. Eur Heart J 2010 Jul;31(13):1608-1615. Epub 2010 Apr 22.9. Kohonen M, Teerenhovi O, Terho T, et al. Is the Allen test reliable enough? Eur J Cardiothorac Surg 2007 Dec;32(6):902-905. Epub 2007 Sep 21.10. Sos TA. Brachial and axillary arterial access: An overview of when and how these approaches are used. Endovascular Today 2010 May; 55-58. Dostępne online na stronie http://bmctoday.net/evtoday/2010/05/article.asp?f=brachial-and-axillary-arterial-access. Accessed August 16, 2010.11.Kern M. The Cardiac Catheterization Handbook. Philadelphia, Pennsylvania: Mosby, Inc; 2003.12. Thatcher J. Zapobieganie naczyniowym powikłaniom zabiegów angiograficznych: ocena, podejście i postępowanie. Prezentacja na konferencji New Cardiovascular Horizons 2009, New Orleans, LA. Dostępne online pod adresem: http://www.slideshare. net/ncvhonline/preventing-the-vascular-complications-of-angiographic-procedures-assessment-approach-and-management. Dostęp 16 sierpnia 2010 r.13. Hollinger I, Mittnacht A. Cardiac catheterization laboratory: catheterization, interventional cardiology, and ablation techniques for children. Int Anesthesiol Clin 2009 Summer;47(3):63-99.14. Moss A, Adams H. Moss and Adams’ Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott, Williams, & Wilkins; 2008.15. Mullins C. Cardiac Catheterization in Congenital Heart Disease. Malden: Blackwell Publishing; 2006.16.Baim D. Grossman’s Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott, Williams, & Wilkins; 2006.17. Baim DS, Wahr D, George B, et al. Randomized trial of a distal embolic protection device during percutaneous intervention of saphenous vein bypass grafts. Circulation 2002 Mar 19;105(11):1285-1290.18. Bonafede N, Schwartz L. Acute coronary artery occlusion likely due to thrombus occurring during coronary angiography: report of a case. Cathet Cardiovasc Diagn 1998 Apr;43(4):460-462.