Co każdy klinicysta powinien wiedzieć
Acetaminofen (APAP) w typowych dawkach dla dorosłych jest ogólnie uważany za bezpieczny do stosowania u kobiet w ciąży, np. do maksymalnie około 3 gramów na 24 godziny przy krótkotrwałym stosowaniu, takim jak 1 do 3 dni. W przypadku dłuższego czasu trwania terapii może być wskazane stosowanie umiarkowanie mniejszej dawki dobowej.
Ostre pojedyncze duże przedawkowanie jest rzadkie u kobiet w ciąży. Leczenie przedawkowania u pacjentek w ciąży jest podobne do leczenia u pacjentek nie będących w ciąży.
Przewlekłe nadmierne dawki dobowe, większe niż 4 gramy na dobę, u kobiet w ciąży występują rzadko.
Głównym działaniem niepożądanym/toksycznością APAP jest hepatotoksyczność. Po jednorazowym, dużym przedawkowaniu (np. większym niż 150 mg/kg mc.), pacjenci początkowo mogą być bezobjawowi. Objawy mogą pojawić się dopiero po około 24 godzinach od spożycia i mogą obejmować nudności, wymioty, złe samopoczucie, bladość i zlewność. Może pojawić się ból i/lub tkliwość prawego górnego kwadrantu. Podwyższone wartości LFT w surowicy osiągają szczyt około 72 godzin po spożyciu. Poziom APAP w surowicy po 4 godzinach od spożycia lub później można porównać z nomogramem, aby zdecydować o konieczności podania antidotum w postaci N-acetylocysteiny (NAC) (nazwy handlowe obejmują Mucomyst po; Acetadote iv).
Płód jest narażony na ryzyko hepatotoksyczności, ale nie jest uważany za bardziej zagrożony w porównaniu z ryzykiem matczynym. W celu uzyskania dodatkowych informacji na temat postępowania zaleca się kontakt telefoniczny z regionalnym centrum zatruć (800-222-1222). Kobiety w ciąży z toksycznym działaniem APAP w pierwszym trymestrze mają zwiększone ryzyko samoistnego poronienia; w trzecim trymestrze istnieje ryzyko hepatotoksyczności płodu. Wczesne rozpoczęcie podawania NAC jest ważne dla zmniejszenia stopnia toksyczności.
Kobiety w ciąży z dużą depresją są uważane za bardziej narażone na ryzyko przedawkowania leku.
Diagnostyka i diagnostyka różnicowa
Aby postawić diagnozę przedawkowania acetaminofenu, należy zebrać wywiad lub podejrzewać, że doszło do połknięcia. Ważne jest, aby oznaczyć stężenie acetaminofenu w surowicy po 4 godzinach od momentu zgłoszenia spożycia lub później, jeśli pacjent zgłasza się w późniejszym czasie, w tym do 24 godzin lub później. Wykonać oznaczenie LFT w surowicy, w tym ALT, AST, bilirubiny, PT, PTT. W zależności od wyników może być konieczne ich powtórzenie w celu oceny postępu klinicznego.
Czterogodzinne stężenie APAP w surowicy mniejsze niż 150 mg/l jest generalnie interpretowane jako niewymagające stosowania NAC. Zwiększenie aktywności ALT /AST ponad 3-krotnie powyżej górnej granicy normy jest zgodne z wczesną lub bardzo łagodną hepatotoksycznością APAP; w przypadku ciężkiej hepatotoksyczności ALT /AST może wynosić 10 000 IU/L lub więcej. Bardzo niskie stężenie APAP w surowicy, ale dowody na hepatotoksyczność mogą sugerować opóźnioną prezentację po spożyciu; w takich przypadkach często wskazane jest leczenie NAC, ponieważ ryzyko dla płodu i matki związane ze stosowaniem NAC jest dość niskie.
Jeżeli wywiad i badania laboratoryjne nie wskazują na toksyczność APAP, należy rozważyć inne przyczyny hepatotoksyczności. Konieczne może być rozważenie innych leków lub przyczyn nielekowych
Postępowanie
Otrzymać wywiad. Uzyskać wstępny poziom APAP w surowicy. Zadzwonić do regionalnego centrum zatruć 800-222-1222. Rozpocząć podawanie NAC, jeśli jest to wskazane. Mucomyst doustnie – dawka początkowa 140mg/kg mc. Kolejne dawki 70mg/kg po q4h przez 72 godziny. Rozważyć dożylne podanie ondansetronu (Zofran) w przypadku nudności spowodowanych przez NAC. NAC może być podawana przez sondę NG w celu zmniejszenia nudności związanych z zapachem siarki. Alternatywnie, można podać NAC dożylnie (Acetadote), 150mg/kg dożylnie w ciągu 60 minut, następnie 50mg/kg w ciągu 4 godzin, następnie 100mg/kg w ciągu 16 godzin.
Powikłania
Poważnym, ale bardzo rzadkim powikłaniem jest ciężka hepatotoksyczność u matki, w tym niewydolność wątroby wymagająca przeszczepu wątroby.Spontaniczne poronienie lub przedwczesny poród w trzecim trymestrze ciąży z hepatotoksycznością noworodka są dość rzadkie.
Powikłania związane z leczeniem są rzadkie. Rzadko, zbyt szybka infuzja NAC prowadzi do anafilaksji, która może być spowodowana zaburzeniem wiązań disiarczkowych w krążących białkach
Prognoza i wyniki
Ogólnie rokowanie jest dobre. Nie są znane długoterminowe niekorzystne skutki po wyzdrowieniu po ostrym spożyciu pojedynczej dawki. Przewlekłe, nadmierne codzienne spożycie może stanowić ryzyko nieprawidłowości anatomicznych płodu (np. anomalii nerek), jeżeli ekspozycja wystąpiła w pierwszym trymestrze ciąży.
Ogólnie nie są znane długoterminowe niekorzystne skutki dla matki po wyzdrowieniu z hepatotoksyczności wywołanej APAP.
Jakie są dowody na określone zalecenia dotyczące postępowania i leczenia
McElhatton, PR, Sullivan, FM, Volans, GN. „Paracetamol overdose in pregnancy: analysis of the outcomes of 300 cases referred to the Teratology Information Service”. Reprod Toxicol. vol. 11. 1997. pp. 85-94. (Brak zgłoszonych przypadków toksyczności matczynej lub płodowej w przypadku stężenia APAP w surowicy poniżej linii leczenia nomogramu.)
Riggs, BS, Bronstein, AC, Kulig, K, Archer, PG, Rumack, BH. „Acute acetaminophen overdose during pregnancy”. Obstet Gynecol. vol. 74. 1989. pp. 247-53. (Brak zgłoszonych przypadków toksyczności matczynej lub płodowej w przypadku leczenia NAC w ciągu 10 godzin od spożycia.)