Published by:
Subscribe
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
Chondroza/artroza stawu łopatkowo-udowego jest niezwykle powszechna. Jest to często przypadkowe znalezisko i zostało zgłoszone w prawie 50% MRIs u bezobjawowych graczy National Basketball Association.
Chrzęstniak stawowy jest aneuralny, a większość bólu pochodzi z tkanek miękkich. Leczący chirurg ortopeda musi być ostrożny w przypisywaniu bólu przedniej części kolana pacjenta do obecności zmian w chrząstce stawowej rzepki. Często są to przypadkowe wyniki badań i konieczne jest poszukiwanie innych przyczyn. Większość dolegliwości bólowych rzepki ustępuje w przypadku leczenia zachowawczego, pomimo obecności istotnych zmian w chrząstce stawowej. Zawsze należy uważnie przyglądać się tkankom miękkim jako źródłu bólu.
Etiologia
Etiologia zmian w chrząstce stawowej jest często wtórna do nieprawidłowego ustawienia, niestabilności lub urazu. Jednak w Stanach Zjednoczonych najczęściej jest ona wtórna do przeciążeń wynikających z otyłości egzogennej i zwiększonego wskaźnika masy ciała, co jak wykazano zwiększa częstość występowania choroby zwyrodnieniowej stawów rzepkowo-udowych. Interwencja chirurgiczna powinna być rozważana tylko wtedy, gdy inne przyczyny zostały dokładnie wykluczone, a wszelkie wysiłki rehabilitacyjne zawiodły.
Anthony A. Schepsis
Jeżeli pierwotną etiologią jest nieprawidłowe ustawienie lub niestabilność, chyba że zmiana jest dużą, urazową zmianą pełnej grubości lub wiąże się z utratą kości, wówczas na ogół najlepiej jest zająć się pierwotną etiologią i wykonać proste usunięcie zmiany. Ponad 90% pacjentów z urazowym zwichnięciem rzepki w wywiadzie będzie miało znaczącą zmianę chrzęstną na przyśrodkowej powierzchni rzepki.
Podobnie, u pacjentów z wadą ustawienia wymagającą osteotomii kości piszczelowej, procedura odbudowy chrząstki nie jest konieczna jako procedura pierwotna, chyba że zmiana jest duża, pełnej grubości, związana z utratą kości lub bardzo objawowa i w lokalizacji geograficznej, w której nie można zastosować procedury usztywnienia/odciążenia.
Odbudowa chrząstki
Niektórzy pacjenci będą wymagać odbudowy chrząstki – w wielu przypadkach w połączeniu z zabiegiem wyrównania/ odciążenia – i najczęściej anteromedializacji kłykcia kości piszczelowej. Ogólnie przyjmuje się, że chondroplastyka jako samodzielna procedura przynosi ograniczone korzyści. Zwykle przedstawiam ją pacjentowi jako artroskopię diagnostyczną lub „staging”, która może przynieść pewne korzyści terapeutyczne. Ze względu na grubość chrząstki stawowej, mikrozłamania mają słabą historię w przypadku rzepki i lepiej sprawdzają się w przypadku trochlea. Jednakże, mikrozłamania są czasami rozsądną procedurą pierwszego rzutu w połączeniu ze starannie skonstruowanym programem rehabilitacyjnym.
Procedury odbudowy chrząstki należą do dwóch głównych kategorii: terapie oparte na komórkach i procedury transferu osteochondralnego (autoprzeszczep lub świeży alloprzeszczep). Najczęstszą i najdłużej stosowaną terapią opartą na komórkach jest implantacja autologicznych chondrocytów. Moje doświadczenia są lepsze z jej stosowaniem w obrębie trochlea, szczególnie w przypadku zmian pełnej grubości, które przekraczają bruzdę bardziej niż rzepkę, ponieważ grubość chrząstki stawowej jest trudna do odtworzenia. Jest jednak wielu chirurgów ortopedów, którzy uzyskali dobre wyniki stosując tę procedurę w przypadku rzepki, zwykle w połączeniu z osteotomią wyrównującą/odciążającą. Wielu chirurgów odniosło krótkotrwały sukces z wszczepieniem młodocianych chondrocytów, jednak brakuje długoterminowych wyników i prospektywnych badań porównawczych.
W przypadku urazowych ubytków pełnej grubości, wtórnych do wcześniejszego złamania kostnochrzęstnego lub osteochondritis dissecans rzepki, preferuję implantację metodą press fit świeżego korka kostnochrzęstnego z rzepki dawcy – o podobnej szerokości, długości i konfiguracji (typ Wiberga) jak u biorcy. Moim zdaniem takie rozwiązanie lepiej odtwarza grubość chrząstki stawowej rzepki niż terapie oparte na komórkach. Preferuję takie postępowanie również po stronie ślimaka w przypadku zmian pełnej grubości, chyba że ubytek przecina bruzdę, wtedy stosuję terapię komórkową.
Osteochondralny system autologicznego transferu (OATS) nigdy nie miał dla mnie większego sensu. OATS przenosi korki z relatywnie nienośnej powierzchni trochlea do rzepki, z dużym niedopasowaniem grubości chrząstki stawowej, jak również transfer w tym samym przedziale objawowym.
Patellofemoral arthroplastyka u starzejącego się sportowca dla schyłkowej fazy zapalenia stawu rzepkowo-udowego odrodziła się w ostatnich latach, prawdopodobnie z lepszymi wynikami ogólnymi z powodu lepszej technologii i lepszego zrozumienia biomechaniki. Te same zasady prawidłowego ustawienia i stabilizacji powinny być przestrzegane również w przypadku tych procedur.
Podsumowanie
Ważne zmiany chrząstki stawowej w stawie rzepkowo-udowym są powszechne. Jeśli zmiany te są przyczyną dolegliwości, często dobrze reagują na proste usunięcie w połączeniu z leczeniem pierwotnej etiologii, jeśli jest ona obecna. Do not rush into a major cartilage restoration procedure as a primary procedure unless it is deemed absolutely necessary or if the lesion is large, full thickness or associated with bone loss.
- Anthony A. Schepsis, MD, is in practice at Coastal Orthopedics in Beverly, Mass. and is a professor of orthopedic surgery at Boston University Medical Center. He can be reached at [email protected].
- Disclosure: Schepsis has been a paid consultant and lecturer for Smith & Nephew, De-Puy Mitek and Arthrosurface.
Subscribe
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio