Patient History
Pacjent jest 29-letnim mężczyzną, przedstawicielem farmaceutycznym i byłym kolegialnym graczem futbolu amerykańskiego. Zgłosił się z ostrym kłującym bólem w górnej części kręgosłupa lędźwiowego od 3 lat. Chociaż nie przypomina sobie żadnego urazu kręgosłupa, doznał wielu naciągnięć i stłuczeń odcinka lędźwiowego podczas gry w piłkę nożną. Jego codzienny ból jest silny, stały i nasila się przy każdej aktywności, szczególnie podczas rozciągania i biegania. Ból uśmierzają leki, zmiana pozycji, w tym pochylenie się do przodu. Nie ma bólu promieniującego, parestezji ani innych objawów.
Poprzednie badania obejmowały rezonans magnetyczny odcinka lędźwiowego i badanie kości SPECT. Oba były prawidłowe, z wyjątkiem T11-T12 i T12-L1, gdzie stwierdzono węzły Schmorla i łagodne zmiany w dyskach. Filmy długości nóg były w normie.
Badanie
Pacjent prezentował się jako przyjemna, zdrowa osoba bez dolegliwości. Badanie krążeniowo-oddechowe i neurologiczne było w normie.
Badanie odcinka lędźwiowego obejmowało pełny zakres ruchu. Pacjent odczuwał jednak ból w wyproście z bólem w końcowym zakresie i tkliwością przy palpacji w L2-L3 w linii środkowej. Wynik uniesienia prostej nogi był negatywny.
W przeszłości pacjent przebył artroskopową menisektomię kolana dwukrotnie, bez żadnych bieżących problemów. Historia rodziny obejmuje siostrę, która doznała złamania podczas studiów.
Poprzednie leczenie
Pacjent próbował, bez powodzenia, wielu zabiegów fizykoterapeutycznych, konwencjonalnych ćwiczeń i chiropraktyki z „maszyną dekompresyjną”. Przyjmował oksykodon/APAP (10/325) i ibuprofen 600 mg 2-3 razy dziennie.
Obrazy
Niezwiększona tomografia komputerowa kręgosłupa lędźwiowego wykazała obustronną spondylolizę L2-L3 bez spondylolistezy. Stwierdzono również małe tylne wybrzuszenie dysku na poziomie L2-L3 oraz bardzo minimalne wybrzuszenia na poziomach bardziej ogoniastych. (Ryc. 1A, 1B)
Ryc. 1A. Obraz dzięki uprzejmości Michael P. Schaefer, MD, and SpineUniverse.com.
Rycina 1B. Image courtesy of Michael P. Schaefer, MD, and SpineUniverse.com.
Diagnostyka
Obustronna spondyloliza L2-L3 bez spondylolistezy.
Zaproponuj leczenie
Wskaż, w jaki sposób leczyłbyś tego pacjenta, wypełniając poniższą krótką ankietę. Twoja odpowiedź zostanie dodana do wyników naszej ankiety poniżej.
Wybrane leczenie
Wstrzyknięcie do ubytku pars L2-L3 pod kontrolą CT wykonano z użyciem 20 mg Kenalogu, 0,5 mg bupiwakainy i 0,5 mg 1% lidokainy. (Ryc. 2) Wstrzyknięcie przyniosło natychmiastowe i całkowite uśmierzenie bólu na okres 2 tygodni. Uzyskano konsultację chirurgiczną, ale pacjent odmówił interwencji operacyjnej. Miesiąc później poddano go denerwacji prądem o częstotliwości radiowej nerwów gałęzi przyśrodkowej L2 i L3 pod kątem 80 stopni przez 90 sekund. W miesięcznym badaniu kontrolnym stwierdzono zmniejszenie dolegliwości bólowych o 75% i brak konieczności stosowania leków przeciwbólowych. Ulga w bólu utrzymywała się przez 3 miesiące, po czym ból stopniowo powrócił do poziomu sprzed iniekcji.
Rysunek 2. Wstrzyknięcie pars L2-L3 pod kontrolą tomografii komputerowej. Image courtesy of Michael P. Schaefer, MD, and SpineUniverse.com.
Outcome
Pacjent planuje powtórzenie ablacji prądem o częstotliwości radiowej i rozważa interwencję chirurgiczną. Proponowana mu procedura chirurgiczna to naprawa złamania trzonu L2-L3 z przeszczepem kostnym, hakami lamina i tylnym instrumentowanym zespoleniem, po którym za 6 miesięcy, w razie potrzeby, nastąpi usunięcie sprzętu.
Dyskusja o przypadku
New Jersey Regenerative Institute
While spondyloliza kręgosłupa lędźwiowego jest stosunkowo częstym schorzeniem zarówno u ogółu społeczeństwa, jak i u sportowców, zazwyczaj dotyczy L4-L5 lub L5-S1. To właśnie czyni ten przypadek nieco nietypowym i interesującym.
W górnych odcinkach lędźwiowych występuje mniejsze obciążenie biomechaniczne dla stawu międzykręgowego. Leczenie spondylolizy lędźwiowej często zależy od wieku pacjenta i prawdopodobieństwa potencjalnego wygojenia kostnego, chociaż pacjenci, u których nie dochodzi do wygojenia kostnego, również radzą sobie klinicznie i funkcjonalnie całkiem dobrze.
Potencjał wygojenia jest duży u młodocianych i bardzo młodych sportowców, u których spondyloliza jest widoczna tylko w badaniach obrazowych kości. Leczenie polega na podawaniu leków przeciwbólowych w razie potrzeby, modyfikacji aktywności (np. unikanie rozciągania i powtarzalnego obciążania kręgosłupa), wzmocnieniu rdzenia i pośladków oraz rozciąganiu odcinka lędźwiowego i kończyn dolnych przez okres do 8-12 tygodni. Powrót do sportu i innych aktywności jest oparty na objawach klinicznych i wynikach badania fizykalnego. Kiedy pacjent/sportowiec nie odczuwa bólu przy wykonywaniu codziennych czynności, ma pełny i wolny od bólu zakres ruchu oraz ukończył kurs fizykoterapii – wtedy dozwolony jest stopniowy powrót do aktywności sportowej.
Sztywne usztywnienie jest zalecane przez niektórych autorów, jednak u zdecydowanej większości pacjentów literatura nie potwierdza konieczności jego stosowania. Opisywano stosowanie miejscowych iniekcji w celu kontroli bólu, ale nie zostało to w pełni potwierdzone.
Przedstawiamy podobny przypadek obustronnej górnej spondylolizy lędźwiowej u młodej gimnastyczki. Jej badanie obejmowało pełną diagnostykę metaboliczną w kierunku zaburzeń endokrynologicznych i metabolicznych kości. Biorąc pod uwagę historię nagłego bólu odczuwanego przez pacjenta w tym przypadku, w pełni zgadzam się z wykonaniem tomografii komputerowej, ponieważ widzieliśmy również pacjentów, u których to, co wyglądało na spondylolizę, okazało się być złamaniem trzonu i laminarnym.
Ogólnie zgadzam się z postępowaniem w przedstawionym przypadku. U tego stosunkowo „starszego” pacjenta leczenie polega na kontroli bólu przeciwbólowego i ewentualnie iniekcjach. Ponownie opisano rolę denerwacji prądem o częstotliwości radiowej (RF), ale nie została ona naukowo potwierdzona w przypadku bólu spondylolizacyjnego. W związku z tym, jej zastosowanie byłoby oparte na zastosowaniu RF w przewlekłym bólu pochodzenia twarzowego, co wymaga skrupulatnych bloków przesiewowych przed zabiegiem. Operacja (zwykle fuzja) jest wskazana w przypadkach z silnym, opornym na leczenie bólem i generalnie u pacjentów ze spondylolistezą w stopniu większym niż 2 i objawami neurologicznymi (np. radikulopatia). To jest generalnie rzadkie.
Mój ostatni komentarz odnosiłby się do „wielu zabiegów fizykoterapeutycznych” wspomnianych. Należy to zbadać znacznie dokładniej, ponieważ często terapia nie jest niczym więcej niż pasywnymi metodami stymulacji elektrycznej, ultradźwiękami, itp. Jest mało prawdopodobne, aby taka forma leczenia przyniosła korzyści i nie powinna być zalecana. Raczej przywrócenie pełnej segmentarnej ruchomości kręgosłupa, odpowiedniej elastyczności kończyn dolnych oraz agresywne wzmacnianie rdzenia i pośladków może przynieść zarówno krótkoterminowe, jak i długoterminowe korzyści, chociaż pacjent musi być zachęcany do wierności domowemu programowi ćwiczeń.
Author’s Response
I agree entirely with Dr Malanga’s discussion. I also think the case highlights the utility of CT scanning over MRI in the identification of this entity, which was not visible on the patient’s MRI scans, even with retrospective review. If the patient decides not to undergo surgery, I plan to follow him yearly with repeated plain x-ray and MRI imaging to watch for evolving disc degeneration.