BLOG: Considerations for patellofemoral joint preservation vs patellofemoral arthroplasty

Sabrina Strickland

Wielu pacjentów przychodzi do gabinetu ze skargami na ból przedniej części kolana, który mają od lat, a kiedy spojrzysz na dane, 24% kobiet ma zapalenie stawu rzepkowo-udowego do czasu osiągnięcia wieku 40 lat. Jednym z celów, jakie przyświecały mi, kiedy współtworzyłem Centrum Chorób Stawu rzepkowo-udowego w Hospital for Special Surgery, było zachęcenie pacjentów do poszukiwania leczenia zamiast całkowitej zmiany stylu życia. W ciągu tych lat spotkałem pacjentów, którzy sprzedali swoje dwupiętrowe domy, ponieważ nie byli już w stanie odwzajemnić się schodami. Widziałem niezliczoną ilość pacjentów, którzy zmodyfikowali swój tryb życia, zmniejszyli poziom aktywności i niestety żyli w bólu przy wykonywaniu codziennych czynności. Istnieje wiele opcji leczenia zapalenia stawu rzepkowo-udowego, a zabiegi te w dużej mierze nie były dostępne, kiedy ukończyłem moje szkolenie ponad 15 lat temu.

Pierwszym krokiem w leczeniu tych pacjentów jest ustalenie, czy przeszli oni odpowiednią terapię fizyczną (PT). To jest wspólna historia, że pacjenci znaleźli terapii albo być stratą czasu lub do pogorszenia ich objawów. Dobry program terapii stawu rzepkowo-udowego powinien przynajmniej pomóc pacjentowi wzmocnić się, nauczyć go skutecznych sposobów wzmacniania mięśnia czworogłowego bez przeciążania stawu rzepkowo-udowego i być może, pomóc mu oduczyć się zachowań kompensacyjnych, które prowadzą do innych bólów i dolegliwości.

Pomimo, że wielu lekarzy stosuje kwas hialuronowy w schyłkowej fazie choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego, stwierdziliśmy, że jest on skuteczny w przypadku młodszych pacjentów cierpiących na izolowane zapalenie stawu rzepkowo-udowego. W połączeniu z PT może on być skuteczny nawet u pacjentów z długotrwałymi objawami.

Dla młodszych pacjentów ze znaczną objawową chondromalacją, istnieje kilka dobrych opcji dostępnych po niepowodzeniu fizykoterapii i zastrzyków. W przypadku klasycznego przeciążenia z bocznym nachyleniem rzepki, być może niewielkim koślawością i podwyższonym kątem Q, osteotomia przednio-przyśrodkowa guzowatości kości piszczelowej może poprawić śledzenie rzepki i zmniejszyć naprężenia kontaktowe na bocznej powierzchni rzepki. U pacjentów ze zmianami chrzęstnymi o powierzchni 2 cm2 i większej, zabieg odbudowy chrząstki może przynieść ulgę w bólu i zmniejszyć nacisk na kość podchrzęstną.

W zależności od zgody ubezpieczyciela i budżetu szpitala można zastosować MACI (Vericel), DeNovo (Zimmer Biomet), a w rzadkich przypadkach alloprzeszczepy kostno-chrzęstne. Jeśli obecne są zmiany typu kissing, można wykonać dwubiegunową wymianę powierzchni z MACI lub ogólnie preferuję alloprzeszczep na trochlea i MACI na rzepce. W tych przypadkach powrót do zdrowia jest długotrwały i wymaga 4 tygodni bez dźwigania ciężarów, 6 tygodni w ortezie stawu kolanowego i CPM w przypadku leczenia powierzchniowego.

Decyzja o tym, czy rozważyć artroplastykę rzepki (PFJ) może być trudna u pacjentów w wieku od 40 do 50 lat i generalnie zależy od stopnia zużycia chrząstki. U pacjentów ze znacznym lub centralnym zużyciem ślimaka najlepszą opcją jest PFJ; jednakże pacjenci ze znacznym bocznym przesuwem i podwyższoną odległością między kością piszczelową a bruzdą ślimaka mogą wymagać osteotomii przednio-przyśrodkowej w celu odpowiedniego ustawienia stawu w przygotowaniu do artroplastyki. Podczas gdy implanty ślimakowe onlay pozwalają na pewną lateralizację i rotację zewnętrzną rowka ślimakowego, możliwa jest ograniczona ilość korekcji.

W przypadku pacjentów w wieku powyżej 50 lat, PFJ jest najlepszym rozwiązaniem w prawie wszystkich przypadkach. Po zabiegu PFJ, pacjenci zazwyczaj wracają do domu tego samego dnia, mogą w pełni znosić ciężar ciała i wracają do pracy w ciągu 2 do 6 tygodni.

Sabrina Strickland, MD, jest współzałożycielką Centrum Patellofemoral w Hospital for Special Surgery i jest profesorem nadzwyczajnym w Weill Cornell Medical College.

Disclosure: Strickland reports she is a consultant for Vericel.