Bolesny wytrysk – ignorowany objaw

Powszechność

Bolesny wytrysk pozostaje niedostatecznie rozpoznanym objawem. W 2003 roku w Stanach Zjednoczonych i sześciu krajach europejskich przeprowadzono międzynarodowe badanie na dużą skalę, w którym wzięło udział 12 815 mężczyzn w wieku od 50 do 80 lat cierpiących z powodu objawów ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS). Spośród tych pacjentów 6,7% cierpiało z powodu bolesnego wytrysku. W innym badaniu, 25,9% z około 2000 aktywnych seksualnie mężczyzn z LUTS, doświadczało dyskomfortu ejakulacyjnego. W kolejnych dwóch badaniach, częstość występowania wynosiła od 1,9 do 12%. Tak więc częstość występowania waha się od 1,9 do 25% mężczyzn, albo jako objaw izolowany, albo związany z innymi objawami ze strony dolnych dróg moczowych. Co więcej, wzrost liczby przypadków odnotowywano wraz ze wzrostem nasilenia LUTS ocenianych za pomocą międzynarodowej skali Prostate Symptom Score.

Fizjologia orgazmu

Zrozumienie fizjologii orgazmu jest kluczowe w zrozumieniu bolesnego wytrysku. U mężczyzn orgazm i ejakulacja występują jednocześnie. Ejakulacja ma dwa etapy, emisję i wyrzut. Ejakulacja i orgazm zależą od skomplikowanego współdziałania centralnego układu nerwowego i obwodowego układu nerwowego, z udziałem niektórych neuroprzekaźników, a mianowicie dopaminy, noradrenaliny, serotoniny, acetylocholiny i tlenku azotu. Szlaki hormonalne również odgrywają istotną rolę w ejakulacji. Typowe hormony biorące udział w tym procesie to oksytocyna, prolaktyna, hormon tarczycy, glikokortykoidy i hormony płciowe. Niestety, bardzo niewiele badań oceniało wpływ hormonów na fizjologię wytrysku. Badania mózgu oceniające ejakulację i orgazm wykazały znaczącą rolę wzgórza i podwzgórza w kontrolowaniu zachowań seksualnych. Na rycinie 1 pokazano to połączenie. Wejście czuciowe z nerwu grzbietowego penisa przekazuje doznania do rdzenia kręgowego. Stymulacja krocza i jąder również aktywuje nerw grzbietowy powodując podobne efekty .

Emisja i wydalenie to dwie fazy ejakulacji. Początkowym etapem procedury ejakulacji jest faza wypływu, zwana również fazą emisji. Rozpoczyna się ona od zamknięcia szyi pęcherza moczowego zapobiegającego cofaniu się wydzielin. W etapie tym biorą udział: najądrze, nasieniowód, pęcherzyki nasienne, narząd gruczołu krokowego, cewka moczowa i szyja pęcherza. Następnie dochodzi do wyrzutu wydzieliny gruczołu krokowego i plemników z nasieniowodów do cewki moczowej gruczołu krokowego. W fazie emisji, po otrzymaniu stymulacji fizycznej lub wzrokowej, istotną rolę odgrywa splot miedniczny i podżuchwowy. Kontynuacją tej fazy jest wyrzucenie nasienia przez cewkę moczową. Nazywa się to fazą wydalania i charakteryzuje się skurczami różnych mięśni prążkowanych, w tym mięśni opuszkowo-gąbczastych i kulszowo-gąbczastych . Przez cały czas trwania tego procesu szyja pęcherza pozostaje zamknięta. Rozluźnienie zewnętrznego zwieracza cewki moczowej i aktywacja włókien nerwu pęcherzowego wraz z innymi dodatkowymi narządami płciowymi są przetwarzane na poziomie mózgu, wywołując w ten sposób uczucie orgazmu.

Etiologia

Istnieje wiele czynników wpływających na bolesny wytrysk. Chociaż niewiele z nich zagraża życiu, bolesny wytrysk może znacząco wpłynąć na jakość życia danej osoby. Poniżej wymieniliśmy najczęstsze możliwe przyczyny.

Zakaźne lub zapalne: Stwierdzono, że warunki takie jak zapalenie jądra, najądrza, prostaty lub cewki moczowej mogą powodować bolesny wytrysk.

Złośliwy przerost gruczołu krokowego: Badanie Litwin wykazało, że pacjenci z łagodnym przerostem gruczołu krokowego (BPH) byli bardziej podatni na bolesny wytrysk niż normalna populacja .

Post radykalna prostatektomia: Śródoperacyjne uszkodzenie szyi pęcherza i włókien nerwowych kontrolujących skurcz szyi pęcherza i mięśnia zwieracza zewnętrznego prowadzi do objawów związanych z orgazmem. W jednym z badań wykazano, że 9% pacjentów poddanych radykalnej prostatektomii cierpiało z powodu bolesnego wytrysku. W innym badaniu 33% doświadczyło bolesnego wytrysku po prostatektomii radykalnej .

Kamica pęcherzyka nasiennego: Przyczyna kamieni pęcherzyków nasiennych jest nadal tajemnicą, ale jest to widoczne u pacjentów z przewlekłą infekcją, rakiem prostaty, refluksem moczu lub cukrzycą. U większości z tych pacjentów występuje bolesny wytrysk i hematospermia. Diagnozę stawia się na podstawie oceny radiologicznej, takiej jak ultrasonografia przezodbytnicza i rezonans magnetyczny, MRI lub zwykłe zdjęcia rentgenowskie .

Zespół Zinnera: Jest to triada ipsilateralnej agenezji nerek, torbieli pęcherzyka nasiennego i niedrożności przewodu wytryskowego. Torbiele pęcherzyków nasiennych występują w 70% przypadków ipsilateralnej agenezji nerek. Jest to najczęściej przypadkowe znalezisko, ale czasami pacjenci mogą prezentować bolesny wytrysk.

Drożność przewodu wytryskowego (EDO): Jest to rzadki stan, który może być spowodowany przez kilka patologii, takich jak malformacje przewodu wytryskowego, torbiele prostaty w linii środkowej, zwłóknienia spowodowane zapaleniem gruczołu krokowego lub nasieniowodów, kamienie w pęcherzyku nasiennym (SV) lub blizny po manipulacjach endoskopowych. EDO może objawiać się bolesną ejakulacją współistniejącą z niepłodnością. Ta grupa pacjentów jest trudna do leczenia ze względu na złożoną anatomię .

Przewlekły zespół bólowy miednicy: Neuropatia poudendalna została w większości przypadków spowodowana uciskiem nerwu i może skutkować bolesnym wytryskiem . Inne obszary bólu obejmują prącie, mosznę i region okołoanalny. Uważa się, że jest to spowodowane ruchami miednicy podczas stosunku. Uszkodzenia najczęściej dzieje się jak nerwudendal przechodzi między sacrotuberous i sacrospinous więzadeł . Dwadzieścia cztery procent pacjentów cierpiących na przewlekły zespół bólowy miednicy (CPPS) okazało się mieć ból wytrysku regularnie .

Medykamenty: Bolesny wytrysk jest również postrzegany z lekami antydepresyjnymi. Zauważono go w przypadku imipraminy, desipraminy, klomipraminy, protryptyliny, amoksapiny, fluoksetyny i wenlafaksyny. Środki zwiotczające mięśnie, takie jak cyklobenzapryna została również zgłoszona do powodowania bolesnego wytrysku. Zatrzymanie tych leków wykazało poprawę w objawach pacjenta.

Różne: Ból ejakulacyjny po wazektomii jest rzadki, ale jeśli się zdarzy, zwykle występuje przy mosznie . Bliznowacenie nasieniowodów po operacji przepukliny pachwinowej z użyciem siatki może również powodować bolesny wytrysk. Wynika to głównie z migracji siatki, co prowadzi do trwałego uszkodzenia nerwu, naczynia i powrózka nasiennego.

Rycina 2 przedstawia podsumowanie przyczyn bolesnego wytrysku.

Wymagane badania są dostosowane do podejrzewanej przyczyny bolesnego wytrysku. Ocena tych pacjentów obejmuje pełny wywiad i badanie fizykalne, w tym badanie narządów płciowych i cyfrowe badanie doodbytnicze w kierunku gruczołu krokowego. Badania obejmują analizę moczu, posiew moczu i badania krwi, w tym PSA, oraz przezodbytnicze badanie ultrasonograficzne w celu wykrycia niedrożności przewodu wytryskowego lub kamieni. Cystoskopia może być wykonana, jeśli podejrzewa się zwężenie cewki moczowej lub uretrogram może być zaoferowany zamiast tego.

Leczenie

Leczenie zależy od przyczyny bólu poorgazmicznego. Jeśli podejrzewa się, że przyczyną jest proces infekcyjny lub zapalny, stosuje się antybiotyki i niesteroidowe leki przeciwzapalne. W przypadku bólu związanego z pęcherzykiem nasiennym z wyboru stosuje się przezcewkową pęcherzykuloskopię. W przypadku niedrożności przewodu wytryskowego, przezcewkowa resekcja przewodu wytryskowego lub poszerzenie balonem może rozwiązać problem. W jednym z badań, pacjenci leczeni tamsulosyną przez cztery tygodnie wykazały znaczną poprawę objawów . Jest to również przydatne w po prostatektomii radykalnej związanej bolesny wytrysk . W artykule Perez i wsp. młody pacjent z bólem po wytrysku był z powodzeniem leczony doustnym topiramatem. W ciągu miesiąca ocena bólu u pacjenta poprawiła się z 8/10 do 1/10. Konwencjonalne leki przeciwbólowe i terapie bólu neuropatycznego nie zdołały wyeliminować bólu ejakulacyjnego. Bolesny wytrysk spowodowany działaniami niepożądanymi leków może być kontrolowany przez odstawienie leku. In the case of post inguinal hernia ejaculatory pain, exploration of wound and releasing the vas deferens from the scar tissue and dividing the ilioinguinal nerve proved to alleviate the pain . Table 1 summarizes the treatment of painful ejaculation as per the aetiology.