Share
By Hany Aly, MD, FAAP, MSHS
Odkrycie surfaktantu było jednym z najbardziej znaczących wydarzeń, jakie miały miejsce w historii neonatologii. Z pewnością surfaktant uratował życie wcześniakom, które w przeciwnym razie były uważane za niezdolne do przeżycia. Jednak zapobieganie przewlekłej chorobie płuc (CLD) nie posunęło się naprzód i stało się jasne, że znaczna część pomocy, jaką surfaktant zapewnia płucom wcześniaka, jest neutralizowana przez wentylację mechaniczną.1
Zachorowalność na CLD różni się znacznie w poszczególnych ośrodkach, nawet po dostosowaniu do rozkładu masy urodzeniowej, rasy i płci. Tak dużej zmienności nie można wyjaśnić czynnikami biologicznymi, dlatego za klucz do powstania lub zapobiegania CLD uznano postępowanie oddechowe. Najmniejszą częstość występowania CLD w piśmiennictwie odnotowano w ośrodkach, które stosują CPAP bąbelkowy (b-CPAP) jak najwcześniej, preferencyjnie na sali porodowej i jako podstawowy sposób wspomagania oddychania u wszystkich wcześniaków z niewydolnością oddechową.2
Wcześniej wykazałem powtarzalność stosowania b-CPAP. W ośrodku, w którym u 33% noworodków z bardzo małą masą urodzeniową (VLBW) wystąpił CLD, wdrożenie programu b-CPAP wiązało się z redukcją CLD do 6%. Zmniejszenie częstości występowania CLD nie nastąpiło jednak natychmiast – wymagało znacznego czasu na zdobycie doświadczenia przez personel i osiągnięcie pełnego efektu stosowania b-CPAP. W badaniu uzupełniającym wykazałem stałość wyników w ciągu 12 lat przy wskaźniku CLD wynoszącym 5 procent.3
Jak działa aparat
Pęcherzykowy aparat CPAP jest prosty; składa się z obwodu oddechowego z kończyną wdechową dostarczającą niemowlęciu podgrzaną nawilżoną mieszaninę gazów i kończyną wydechową zanurzoną pod wodą w pojemniku w celu wytworzenia pożądanego ciśnienia. Przepływ gazu generuje pod wodą pęcherzyki, które powodują oscylacje poziomu wody, a następnie ciśnienia dostarczanego do pacjenta. Dlatego też pacjent korzystający z b-CPAP otrzymuje raczej ciśnienie oscylujące niż stałe. Ten efekt oscylacji może zwiększać skuteczność b-CPAP w rekrutacji objętości.
CPAP ma wiele zalet fizjologicznych. U spontanicznie oddychających wcześniaków łagodzi wysiłki oddechowe poprzez stentowanie dróg oddechowych i przepony. Utrzymuje pęcherzyki płucne w stanie napełnienia, zwiększa czynnościową pojemność resztkową płuc i optymalnie dopasowuje wentylację do perfuzji. W porównaniu z wentylacją mechaniczną i intubacją tchawicy, CPAP minimalizuje uraz objętościowy i późniejszy biotraumatyczny. CPAP indukuje korzystne obciążenie, które stymuluje wzrost płuc, gdy jest podawany zwierzętom przez dłuższy czas.4
Wiele randomizowanych badań kontrolowanych rozpoczęto w celu porównania skuteczności wczesnego donosowego CPAP z wentylacją mechaniczną. W badaniach tych nie wyszczególniano b-CPAP, lecz stosowano każdy rodzaj CPAP i nie podawano szczegółów szkolenia opartego na kompetencjach w celu zapewnienia jego skutecznego stosowania. Pomimo tych zastrzeżeń badania potwierdziły możliwość stosowania CPAP we wczesnym okresie życia u wcześniaków, w tym u skrajnych wcześniaków w wieku 24-25 tygodni, bez zmian w zakresie śmiertelności i CLD.
Gdy badania te uwzględniono łącznie w niedawnej metaanalizie, wczesne stosowanie CPAP przyniosło marginalną korzyść dla złożonego wyniku przeżycia bez CLD w porównaniu z profilaktycznym podawaniem surfaktantu z intubacją. Wyniki te nie są zgodne z powtarzającymi się doniesieniami o znacznym zmniejszeniu CLD na oddziałach noworodkowych, na których stosowano b-CPAP.
Istnieją dwa czynniki, które mogą tłumaczyć zmniejszenie CLD na oddziałach stosujących b-CPAP. Pierwszym z nich jest rodzaj CPAP i rodzaj końcówek nosowych. Drugim jest kompetencja opiekuna stosującego b-CPAP przy łóżku chorego. Dlatego strategia b-CPAP jest kompletnym pakietem opieki, który wymaga jasnych wytycznych postępowania i procesu szkolenia. Aby pomóc oddziałom noworodkowym w odtworzeniu sukcesu b-CPAP, oferujemy praktyczny program szkoleniowy, który zapoznaje personel z elementami składowymi b-CPAP, wskazaniami do stosowania, metodą stosowania, punktami kontrolnymi konserwacji, rozwiązywaniem problemów, metodami odłączania od aparatów i kryteriami niepowodzenia b-CPAP.2
Nie przeprowadzono żadnych badań porównujących CLD u niemowląt wspomaganych b-CPAP z niemowlętami wspomaganymi innymi urządzeniami CPAP. Dane dotyczące krótkoterminowych punktów końcowych, w tym pracy oddechowej i utlenowania, które faworyzowały b-CPAP, są skąpe. Niemniej jednak w licznych badaniach porównywano krótkoterminowe wyniki stosowania CPAP, dwufazowego nosowego CPAP, wentylacji przerywanym dodatnim ciśnieniem przez nos i wysokoprzepływowej kaniuli nosowej przy użyciu różnych rodzajów interfejsów twarzowych i nosowych.
Komisja Amerykańskiej Akademii Pediatrii ds. płodu i noworodka niedawno uznała, że brakuje danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa tych metod. Należy zauważyć, że żaden z tych nieinwazyjnych sposobów nie może naśladować skuteczności b-CPAP w zmniejszaniu CLD. Wobec braku danych na temat redukcji CLD, ekstrapolacja, że wszystkie CPAP i techniki nieinwazyjne są równie skuteczne jak b-CPAP, jest realistycznie nieuzasadniona.1
- Aly H, Mohamed MA, Wung JT. Surfaktant i ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych w zapobieganiu przewlekłej chorobie płuc: Historia, rzeczywistość i nowe wyzwania. Semin Fetal Neonatal Med. 2017;22(5):348-353.
- Aly H, Mohamed MA. Pęcherzykowe ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych. In: MacDonald MG, Ramasethu J. Eds. Atlas of Procedures in Neonatology. 5. Philadelphia, PA. Lippincott, Williams & Wilkins, 2012.
- Aly H, Milner JD, Patel K, El-Mohandes AA. Does the experience with the use of nasal continuous positive airway pressure improve over time in extremely low birth weight infants? Pediatrics. 2004;114(3):697-702.
- Aly H. Nasal prongs continuous positive airway pressure: a simple yet powerful tool. Pediatrics 2001;108(3):759-761.
Dr Aly jest przewodniczącym Wydziału Neonatologii, Cleveland Clinic Children’s, oraz profesorem pediatrii, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University.
Share
- b-cpap bubble cpap chronic lung disease in infants premature infants