INDUKCJA I PODTRZYMYWANIE ANESTEZJI
Zasady postępowania śródoperacyjnego w kardiochirurgicznych zabiegach chirurgicznych opierają się na zrozumieniu patofizjologii każdego procesu chorobowego i praktycznej znajomości wpływu różnych interwencji anestezjologicznych i innych farmakologicznych na stan danego pacjenta. Wybór techniki indukcji zależy od stopnia dysfunkcji serca, wady serca i stopnia sedacji uzyskanej dzięki premedykacji. U dzieci z dobrą rezerwą sercową techniki indukcji mogą być dość zróżnicowane, o ile indukcja jest ostrożna i dobrze monitorowana. Miareczkowanie środków indukcyjnych jest ważniejsze niż specyficzna technika znieczulenia u dzieci z dobrą rezerwą sercową. Bezpiecznie i z powodzeniem stosowano szerokie spektrum technik indukcji znieczulenia z użyciem różnych środków, takich jak sewofluran i podtlenek azotu, dożylna lub domięśniowa ketamina, dożylny propofol, fentanyl, midazolam lub tiopental.83,110,114 U noworodków poddawanych operacjom na otwartym sercu najczęściej stosuje się indukcję opioidowo-relaksacyjną, podczas gdy u starszych dzieci z wystarczającą rezerwą krążeniową zwykle stosuje się wziewną indukcję sewofluranem. Zastosowanie kremu EMLA (emulsja lidokainy 2,5% i prilokainy 2,5%) w miejscu wprowadzenia kaniuli dożylnej ułatwia kaniulację oraz minimalizuje ból i stres u pacjenta. Ketamina jest najpopularniejszym środkiem do indukcji znieczulenia u chorych z sinicą, ponieważ zwiększa systemowy opór naczyniowy i rzut serca, zmniejszając w ten sposób wielkość przerzutu prawo-lewego. Ketamina może być podawana dożylnie lub domięśniowo. Wstrzyknięcie domięśniowe może powodować ból, pobudzenie i następową desaturację tętnic.
Indukcje wziewne są na ogół dobrze tolerowane przez większość dzieci. Indukcję wziewną z użyciem sewofluranu można łatwo i bezpiecznie przeprowadzić nawet u pacjentów z sinicą, takich jak tetralogia Fallota. U tych pacjentów, u których istnieje ryzyko wystąpienia przerzutu prawo-lewego i desaturacji systemowej, utlenowanie jest dobrze utrzymywane przy drożnych drogach oddechowych i prawidłowej wentylacji.42 Umiejętne prowadzenie dróg oddechowych i skuteczna wentylacja są równie istotnym elementem wyboru podczas indukcji znieczulenia. Podczas indukcji znieczulenia istotne jest zrozumienie złożoności zjawiska shunts i zmian oporu naczyniowego, jednak wpływ dróg oddechowych i wentylacji na układ sercowo-naczyniowy ma pierwszorzędne znaczenie.
Po indukcji znieczulenia dostęp dożylny jest ustanawiany lub zwiększany w zależności od potrzeb. Zazwyczaj podaje się nieepolaryzujący środek zwiotczający mięśnie, a do znieczulenia podtrzymującego wybiera się dożylnie opioid i/lub środek wziewny. Dziecko jest wstępnie natleniane 100% FiO2 i ostrożnie umieszczana jest nasmarowana nosowa rurka dotchawicza. Rurka nosowa jest zwykle wybierana, ponieważ większość pacjentów wymaga okresu pooperacyjnej wentylacji mechanicznej, a droga nosowa zapewnia większą stabilność i komfort pacjenta w porównaniu z drogą doustną. Pewien stopień preoksygenacji pęcherzyków płucnych jest zalecany nawet u niemowląt, u których perfuzja systemowa może być zagrożona przez obniżenie PVR i związany z tym wzrost płucnego przepływu krwi. Manewr ten opóźnia desaturację podczas intubacji. Jeżeli dziecko trafia na salę operacyjną z założoną rurką dotchawiczą, praktyką jest jej wymiana. Wdech wydzieliny do rurki o małej średnicy wewnętrznej może spowodować znaczną niedrożność przepływu gazów. Podczas okresów bypassu, kiedy wentylacja nawilżana jest przerwana, może wystąpić znaczna niedrożność rurki intubacyjnej. Można to zminimalizować poprzez założenie nowej rurki dotchawiczej na początku zabiegu.
Z uwagi na różnorodność wrodzonych wad serca i zabiegów chirurgicznych niezbędne jest zindywidualizowanie planu postępowania anestezjologicznego. Utrzymanie znieczulenia u tych chorych zależy od wieku i stanu chorego, charakteru zabiegu operacyjnego, czasu trwania krążenia pozaustrojowego i potrzeby wentylacji pooperacyjnej. Dla każdego chorego należy opracować ocenę celów hemodynamicznych mających na celu zmniejszenie patofizjologicznych warunków obciążenia, wykorzystując znane jakościowe efekty działania określonych środków anestetycznych i strategii wentylacyjnych. Te zindywidualizowane plany muszą być również zintegrowane z ogólnymi celami okołooperacyjnymi, aby skonfigurować optymalne znieczulenie. U dzieci ze złożonymi wadami, wymagających przedoperacyjnego wsparcia inotropowego i mechanicznej wentylacji, zwykle wybiera się starannie kontrolowane hemodynamicznie znieczulenie indukcyjne i podtrzymujące z silnym opioidem. U pacjentów z prostym ASD lub ubytkiem przegrody międzykomorowej (VSD) jako główny środek znieczulający preferowany jest silny środek wziewny. Pozwala to na wczesną ekstubację pooperacyjną i mniej długotrwały okres monitorowania w ramach intensywnej terapii. Ważniejsze od konkretnych technik i leków anestetycznych jest umiejętne wykonanie planu znieczulenia, uwzględniające reakcję chorego na leki, zmiany związane z manipulacjami chirurgicznymi oraz wczesne rozpoznanie powikłań śródoperacyjnych.
Zgłaszane zmiany ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca dla środków wziewnych u zdrowych dzieci są obserwowane również u pacjentów kardiochirurgicznych. Chociaż zarówno halotan, jak i izofluran obniżają ciśnienie krwi u noworodków, niemowląt i dzieci, właściwości rozszerzające naczynia krwionośne izofluranu mogą poprawić ogólną kurczliwość mięśnia sercowego w porównaniu z działaniem halotanu.96 Pomimo poprawy rezerwy sercowej po zastosowaniu izofluranu, częstość występowania skurczu krtani, kaszlu i desaturacji podczas indukcji znieczulenia ogranicza jego zastosowanie jako środka indukcyjnego u dzieci z wrodzonymi wadami serca.35 Stosowanie silnych środków wziewnych jako podstawowych środków znieczulających powinno być zarezerwowane dla dzieci z odpowiednią rezerwą sercowo-naczyniową, które są kandydatami do wczesnej ekstubacji pooperacyjnej. U tych pacjentów depresja mięśnia sercowego i hipotensja związana z zastosowaniem środków wziewnych jest dobrze tolerowana. Przykłady obejmują zamknięcie ASD lub VSD, wycięcie dyskretnej błony podaortalnej, zwężenie tętnicy płucnej lub aorty, podwiązanie przetrwałego przewodu tętniczego (PDA) i naprawę koarktacji aorty.
Sewofluran oferuje bardziej tolerowany aromat bez tak dużej depresji mięśnia sercowego, jaka towarzyszy halotanowi.116 Pod względem hemodynamicznym sewofluran ma tendencję do wywoływania pewnej tachykardii, szczególnie u starszych dzieci, oraz do utrzymywania systemowego ciśnienia tętniczego.71 Zmniejszenie częstości akcji serca i systemowego ciśnienia tętniczego jest bardziej umiarkowane u niemowląt znieczulanych sewofluranem w porównaniu z kontrolami halotanowymi, podczas gdy u tych pierwszych wykazano echokardiograficznie prawidłową kurczliwość i wskaźnik sercowy.63,139 Kontrowersje nadal dotyczą potencjalnych toksycznych produktów ubocznych znieczulenia sewofluranem, zarówno związanych z metabolizmem pacjenta, jak i wytwarzaniem związku A w układzie oddechowym anestezjologa. Podczas gdy znaczenie związku A w praktyce dorosłych pozostaje niepewne, dowody wskazują, że wytwarzanie tej toksyny jest znacznie zmniejszone u dzieci.36
Dzieci ze złożoną wrodzoną chorobą serca i ograniczoną rezerwą sercową wymagają techniki znieczulenia zapewniającej stabilność hemodynamiczną. Środki wziewne są gorzej tolerowane jako podstawowe znieczulenie u pacjentów z ograniczoną rezerwą sercową, zwłaszcza po pomostowaniu krążeniowo-oddechowym. Fentanyl i sufentanil są doskonałymi anestetykami do indukcji i podtrzymania znieczulenia w tej grupie chorych. Niskie lub umiarkowane dawki tych opioidów mogą być uzupełnione anestetykami wziewnymi. Dodanie małych stężeń środków wziewnych do mniejszych dawek opioidów skraca lub eliminuje konieczność stosowania pooperacyjnej wentylacji mechanicznej przy zachowaniu korzyści wynikających ze śródoperacyjnej stabilności hemodynamicznej. Pooperacyjna wentylacja mechaniczna będzie wymagana w przypadku zastosowania techniki z użyciem dużych dawek opioidów. Efekt hemodynamiczny fentanylu w dawce 25 mcg/kg z pankuronium podawanego niemowlętom w okresie pooperacyjnym po operacyjnym naprawieniu wrodzonej wady serca nie wykazuje zmian w ciśnieniu w lewym przedsionku, ciśnieniu w tętnicy płucnej, naczyniowym oporze płucnym i wskaźniku sercowym oraz niewielkie zmniejszenie naczyniowego oporu systemowego i średniego ciśnienia tętniczego.59 Wyższe dawki fentanylu 50-75 mcg/kg z pankuronium powodują nieco większy spadek ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca u niemowląt poddawanych zabiegom naprawczym z powodu złożonych wrodzonych wad serca.57 Pomimo szerokiego marginesu bezpieczeństwa wykazywanego przez te opioidy, wybrana populacja niemowląt i dzieci z marginalnie skompensowaną funkcją hemodynamiczną podtrzymywaną przez endogenne katecholaminy może wykazywać bardziej ekstremalne zmiany w układzie sercowo-naczyniowym po podaniu tych dawek. Wykazano również, że fentanyl blokuje wywołane bodźcem zwężenie naczyń płucnych i przyczynia się do stabilizacji krążenia płucnego u noworodków po naprawie wrodzonej przepukliny przeponowej.60 Tak więc zastosowanie fentanylu można ekstrapolować na salę operacyjną, gdzie stabilizacja reaktywności naczyń płucnych u noworodków i małych niemowląt z reaktywnymi łożyskami naczyń płucnych jest kluczowa dla odzwyczajenia od krążenia pozaustrojowego i stabilizacji przepływu w krążeniu pozaustrojowym.
.