Commentary from the Section Editor

DOI: 10.19102/icrm.2013.040304

Download PDF

Follow @JICRM

Atrioventricular Nodal Ablation and Pacemaker Therapy: Don’t Throw the Baby Out with the Bathwater

Atrial fibrillation (AF) remains the most common arrhythmia encountered in clinical practice. Wraz ze starzeniem się społeczeństwa coraz więcej osób żyje dłużej z czynnikami ryzyka migotania przedsionków, w związku z czym częstość występowania arytmii wzrasta.1 Ponadto pacjenci z migotaniem przedsionków często zapadają na dodatkowe choroby układu sercowo-naczyniowego, które negatywnie wpływają na ich wyniki leczenia oraz reakcję na terapie zarówno farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne.2 Strategie leczenia wciąż ewoluują wraz z rosnącym zapotrzebowaniem i potrzebą terapii. Biorąc pod uwagę zakres obciążenia chorobą, strategie farmakologiczne pozostają niezbędne. Jednak wielu współcześnie leczonych pacjentów jest lub było leczonych lekami antyarytmicznymi, ale postęp migotania przedsionków i stanów chorobowych związanych z migotaniem przedsionków postępuje pomimo ekspozycji na leki.2 Niestety rola ablacji cewnikowej i podejście do niej nadal nie są zdefiniowane, a długoterminowe badania rytmu i wyników związanych z innymi chorobami są ograniczone.3

6 Biorąc pod uwagę te dane, nie jest zaskakujące, że leczenie i zrozumienie migotania przedsionków dominuje w dziedzinie elektrofizjologii.

Nie brakuje postępów w zakresie niefarmakologicznych technologii leczenia migotania przedsionków. Zarówno chirurdzy, jak i elektrofizjolodzy nieustannie napotykają na falę technologii, której celem jest poprawa wyników leczenia i bezpieczeństwa za pomocą różnych środków. Istnieją nowe systemy dostarczania energii, technologie końcówek cewników, nowe czujniki końcówek cewników, zrobotyzowane systemy ablacji, systemy mapowania trójwymiarowego, nowe metody monitorowania temperatury w przełyku, nowe koncepcje ablacji, które obejmują zarówno podejścia anatomiczne, jak i te, które uwzględniają ustalone zasady elektrofizjologii, narzędzia do zapobiegania udarom mózgu oparte na urządzeniach oraz wszechstronne strategie ograniczania narażenia pacjentów i personelu na fluoroskopię. Wiele z tych zmian wydaje się mieć korzystny wpływ na bezpieczeństwo i skuteczność leczenia migotania przedsionków, ale niestety leczenie pozostaje niewystarczające, zwłaszcza u pacjentów z utrwalonym lub długotrwałym migotaniem przedsionków, cierpiących na inne choroby układu sercowo-naczyniowego lub należących do słabo zbadanych podgrup. Co więcej, postęp technologiczny wiąże się z kosztami. W złożonej sytuacji ekonomicznej związanej ze zwrotem kosztów i świadczeniem opieki zdrowotnej dla starzejącej się populacji technologie te będą analizowane nie tylko pod kątem skuteczności i bezpieczeństwa, ale także stosunku kosztów do korzyści.

Więc w tym złożonym środowisku AF, jaka jest rola ablacji węzła AV i implantacji stymulatora? W tym wydaniu czasopisma Vaidya i współpracownicy7 przedstawiają doskonały i wyczerpujący przegląd tematu ablacji węzła AV i implantacji stymulatora. Długoterminowe wyniki pacjentów poddanych ablacji węzła AV i wszczepieniu stymulatora są korzystne. W szczególności wskaźniki przeżycia po ablacji węzła AV są podobne do obserwowanych w populacji ogólnej dobranej pod względem wieku i płci.8 Ponadto po ablacji węzła AV poprawia się ogólna jakość życia, a także wiele wskaźników niewydolności serca.9 Jeśli więc terapia poprawia śmiertelność i chorobowość u pacjentów z migotaniem przedsionków, dlaczego w większości przypadków traktujemy ją jako ostatnią opcję? Na szczęście stymulatory i elektrody obecnej generacji są wyjątkowo stabilne i przewidywalne. Co więcej, domowe monitorowanie większości urządzeń do implantacji pozwala na ciągłe zrozumienie działania elektrody i stymulatora, szacowanej żywotności oraz arytmii. Ponadto wczesne doniesienia o nagłych zgonach budziły obawy co do bezpieczeństwa tej metody, ale obecne zmiany w programowaniu, polegające na stopniowym zmniejszaniu częstości rytmu komór, wydają się eliminować to powikłanie.10 Wreszcie, jednym z najbardziej rozpowszechnionych problemów jest narażenie pacjenta na długoterminowe następstwa stymulacji koniuszka prawej komory. Sama stymulacja prawej komory może zmniejszać wydolność serca, zwłaszcza u pacjentów z istniejącą wcześniej dysfunkcją lewej komory.11 Oczywiście są pacjenci, u których po zastosowaniu stymulacji prawej komory dochodzi do dysfunkcji lewej komory, ale na ogół u większości z nich tak się nie dzieje. Alternatywa, jaką jest stymulacja dwujamowa, nie zwiększa istotnie śmiertelności, stanu funkcjonalnego i czynności serca w ogólnej populacji po ablacji węzła AV w porównaniu z samą stymulacją prawokomorową, jeśli jest umieszczona z przodu.12 Planowanie strategii stymulacji komorowej może jednak zminimalizować ryzyko pogorszenia się stanu zdrowia w przypadku samej stymulacji prawokomorowej, decydując się na umieszczenie układu dwujamowego u osób z upośledzoną czynnością serca. Na przykład w badaniu PAVE u pacjentów z frakcją wyrzutową <45% poprawa w zakresie niewydolności serca, stanu funkcjonalnego i jakości życia wydaje się być widoczna po wszczepieniu stymulatora dwujamowego zamiast układu stymulującego prawą komorę.11 Mam wielką nadzieję, że badanie The Pacing and AV Node Ablation Compared to Drug Therapy in Symptomatic Elderly Patients with Atrial Fibrillation Clinical Trial (PACIFIC trial) może zostać przeprowadzone w celu uzyskania prawdziwego wglądu w rolę terapii farmakologicznej, ablacji węzła AV i metody stymulacji komorowej po ablacji węzła AV w populacji osób starszych.

Ogólnie ablacja węzła AV i wszczepienie stymulatora serca jest skuteczną i trwałą terapią u pacjentów z migotaniem przedsionków. U wielu pacjentów zapewnia ona również wszechstronne korzyści, pozwalając na ograniczenie stosowania leków i narażenia na polifarmację. W związku z tym, mając jedynie umiarkowane obawy co do wyników w porównaniu z innymi metodami leczenia, z których wiele nie zostało potwierdzonych, czy przenosząc tę terapię do grupy metod ostatniej szansy, wylewamy dziecko z kąpielą? Z pewnością, na podstawie bardzo dobrej recenzji w tym miesięcznym wydaniu czasopisma, terapia ta zasługuje na uważne rozważenie u naszych pacjentów z AF, a jej rola w leczeniu AF powinna zostać ponownie przeanalizowana.

T. Jared Bunch, MD
E-mail: [email protected]
Department of Cardiology
Intermountain Heart Rhythm Specialists
Intermountain Medical Center
Murray, UT

1. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics-2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation 125:188-197.
2. Chiang CE, Naditch-Brule L, Murin J, et al. Distribution and risk profile of paroxysmal, persistent, and permanent atrial fibrillation in routine clinical practice: insight from the real-life global survey evaluating patients with atrial fibrillation international registry. Circ Arrhythm Electrophysiol 5:632-639.
3. Tilz RR, Rillig A, Thum AM, et al. Catheter ablation of long-standing persistent atrial fibrillation: 5-year outcomes of the Hamburg sequential ablation strategy. J Am Coll Cardiol 2012; 60:1921-1929.
4. Sorgente A, Tung P, Wylie J, Josephson ME. Six year follow-up after catheter ablation of atrial fibrillation: a palliation more than a true cure. Am J Cardiol 109:1179-1186.
5. Tzou WS, Marchlinski FE, Zado ES, et al. Long-term outcome after successful catheter ablation of atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 3:237-242.
6. Bunch TJ, Crandall BG, Weiss JP, et al. Patients treated with catheter ablation for atrial fibrillation have long-term rates of death, stroke, and dementia similar to patients without atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 22:839-845.
7. Vaidya VR, Asirvatham SJ, Shen WK. Atrioventricular nodal ablation and pacemaker therapy: role in the management of atrial fibrillation. J Innovations of Card Rhythm Manag 2013; (w druku).
8. Ozcan C, Jahangir A, Friedman PA, et al. Long-term survival after ablation of the atrioventricular node and implantation of a permanent pacemaker in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001; 344:1043-1051.
9. Chatterjee NA, Upadhyay GA, Ellenbogen KA, McAlister FA, Choudhry NK, Singh JP. Atrioventricular nodal ablation in atrial fibrillation: a meta-analysis and systematic review. Circ Arrhythm Electrophysiol 5:68-76.
10. Nowinski K, Gadler F, Jensen-Urstad M, Bergfeldt L. Transient proarrhythmic state following atrioventricular junction radiofrequency ablation: pathophysiologic mechanisms and recommendations for management. Am J Med 2002; 113:596-602.
11. Doshi RN, Daoud EG, Fellows C, et al. Left ventricular-based cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation (the PAVE study). J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16:1160-1165.
12. Chatterjee NA, Upadhyay GA, Ellenbogen KA, Hayes DL, Singh JP. Atrioventricular nodal ablation in atrial fibrillation: a meta-analysis of biventricular vs. right ventricular pacing mode. Eur J Heart Fail 14:661-667.

.