Możliwość dostosowania się do bliskich i pośrednich zadań wzrokowych znacznie zmniejsza się z wiekiem z powodu prezbiopii. Pacjenci w piątej dekadzie życia, u których rozważa się zastosowanie soczewek kontaktowych, laserowej chirurgii refrakcyjnej lub operacji zaćmy, będą wymagali okularów do widzenia bliskiego i pośredniego, jeśli osiągną emmetropię i doskonałą UCVA do dali w obu oczach.
Monowizja jest szeroko stosowana, historycznie z korekcją soczewkami kontaktowymi, a ostatnio z LASIK, aby pomóc w UCVA do bliży po operacji refrakcyjnej. Jednak największą grupę pacjentów, u których można zastosować monowizję, stanowią osoby poddawane operacji zaćmy.
Ale choć alternatywą dla monowizji są implanty wieloogniskowe, to pacjent pogarsza jakość widzenia i może doświadczać dysfotopsji, np. halosów, co dla niektórych pacjentów jest nie do zaakceptowania. Idealnym rozwiązaniem byłaby akomodacyjna soczewka wewnątrzgałkowa, ale skuteczność i wyniki refrakcji dzisiejszych modeli są nieco nieprzewidywalne. Dlatego od 5 lat preferuję monowizję jako skuteczne rozwiązanie dla pacjentów, którzy po operacji zaćmy chcą uzyskać większy stopień niezależności od okularów, zarówno do dali, jak i bliży.
Docelowo dążę do emmetropii do dali w pierwszym, najlepiej dominującym oku i wyniku refrakcyjnego -1,25 D sfery w drugim oku po operacji zaćmy. Wszystkim pacjentom, którzy osiągną 6/9 lub lepszą UCVA w pierwszym oku, oferuje się wybór docelowej refrakcji emmetropii lub umiarkowanej krótkowzroczności (-1,25 D) w drugim oku.
KONSULTACJA I SATYSFAKCJA PACJENTÓW
Poradnictwo wymagane dla tej zmodyfikowanej techniki monowizji jest proste i efektywne czasowo. Po zakończeniu operacji w pierwszym oku, demonstruję typ widzenia, który zostanie osiągnięty po dodaniu sfery 1,25 D. Dokonuje się to za pomocą ramki próbnej w niedawno operowanym oku dalekowzrocznym. Pacjent może natychmiast zauważyć redukcję widzenia do dali i poprawę widzenia do bliży, która nastąpi, jeśli docelowa refrakcja zostanie osiągnięta w drugim oku. Około 50% pacjentów decyduje się na emmetropię w obu oczach do dali i polega na okularach do czytania; pozostali wybierają monowizję.
Moją preferencją jest przeprowadzenie operacji w oku dominującym jako pierwszym; jednakże, nadal zdecyduję się na przeprowadzenie operacji początkowo w oku z większym poziomem zaćmy i gorszą ostrością, dążąc do emmetropii, niezależnie od dominacji. W takich okolicznościach oko dominujące może pozostać krótkowzroczne – sytuacja ta określana jest jako dominacja krzyżowa. Nie wykonuję wstępnej próby soczewek kontaktowych, ponieważ wyniki są trudne do zinterpretowania w obecności znacznej zaćmy. Zawsze doradzam pacjentom, że nadal będą potrzebowali okularów do czytania do drobnego druku, ale będą niezależni od okularów w przypadku pośrednich i bliskich czynności wzrokowych. Większość pacjentów stwierdza jednak, że ich zapotrzebowanie na okulary do czytania jest minimalne, a wielu z nich po operacji osiąga niezależność okularową.
Zadowolenie pacjentów z monowizji jest bardzo wysokie. W przeciwieństwie do implantów wieloogniskowych, niezadowoleni pacjenci są wyjątkowo rzadkim zjawiskiem. Uważam, że sukces tej strategii wynika z poziomu docelowej krótkowzroczności dla widzenia z bliska. Refrakcja krótkowzroczna w oku bliskim wynosząca -1,25 D sfery jest znacznie mniejsza niż poziom stosowany w konwencjonalnej monowizji w soczewkach kontaktowych. Zakres krótkowzroczności w tym scenariuszu pozwala na zachowanie stereopary i uniknięcie zmniejszonej wrażliwości na kontrakcję, która może wystąpić przy wyższych poziomach ametropii.
Astenopia spowodowana silną dominacją jest również mało prawdopodobna, gdy różnica pomiędzy refrakcjami w obu oczach jest w zakresie 1,25 D. Ten poziom emmetropii można uznać za fizjologiczny, pozwalający na fuzję i sumowanie obuoczne, a nie tłumienie, które może być konieczne przy wyższych poziomach ametropii. Ten poziom monowizji nie wymaga długotrwałej adaptacji neuronalnej, która czasami jest konieczna w przypadku implantów wieloogniskowych ze względu na przetwarzanie wymagane do radzenia sobie z przestrzennie niejednoznacznymi obrazami właściwymi dla implantów wieloogniskowych. Docelowa refrakcja -1,25 D sfery dla widzenia z bliska wydaje się być bardziej efektywna w przypadku pseudofakii niż fakii ze względu na zwiększoną głębię ostrości, którą cieszą się osoby z pseudofakią. Jest to często określane jako pseudoakomodacja. Być może monowizja nie jest odpowiednim terminem, aby opisać widzenie, którym cieszą się ci pacjenci; alternatywne terminy, takie jak mini-monowizja, widzenie mieszane i omni-wizja mogą być bardziej odpowiednie.
Bardzo dbam o biometrię i wykorzystuję toryczne IOL, jak również rozluźniające nacięcia limbowe, gdy jest to konieczne, aby zapewnić, że docelowe refrakcje dla emmetropii i widzenia z bliska są osiągnięte. Niemniej jednak, w porównaniu z implantami wieloogniskowymi, technika ta jest bardziej wytrzymała w obecności niewielkiego stopnia rozogniskowania sferycznego i astygmatyzmu. Wtórne interwencje są niezwykle rzadkie, a większość pacjentów jest zadowolona z wyników refrakcji w zakresie od -1,00 do -1,50 D w oku bliskowzrocznym. Jedną z głównych zalet monowizji jest to, że każdy zauważony deficyt ostrości wzroku może być skorygowany przy okazjonalnym użyciu okularów, przywracając w ten sposób pełną ostrość obuoczną i jakość widzenia. Akceptacja pacjentów dla stosowania okularów jest ważna, ponieważ u wielu z nich z wiekiem pojawią się zmiany astygmatyzmu wbrew regułom, jak również pogorszenie funkcji plamki żółtej. Możliwe jest również wykonanie zabiegu LASIK, jeśli u pacjenta wystąpi astenopia spowodowana monowizją, choć osobiście nie spotkałem się z taką koniecznością. Podobnie, zapotrzebowanie na procedury wtórne, takie jak kapsulotomia laserem Nd:YAG, nie zwiększa się w porównaniu z konwencjonalną operacją zaćmy z implantami jednoogniskowymi.
KONKLUZJA
Wszystkie obecnie dostępne techniki poprawy widzenia z bliska po operacji zaćmy pociągają za sobą pewien stopień kompromisu. Kompromis w zakresie czułości kontrastu i jakości widzenia przy zastosowaniu soczewek wieloogniskowych może być nie do zaakceptowania przez niektórych pacjentów, co wymaga wymiany soczewek. Monowizja ukierunkowana na wyższe poziomy krótkowzroczności dla widzenia bliży powinna oferować wysoki poziom niezależności od okularów przy czytaniu; jednakże kwestie stereopary, czułości kontrastu i dominacji stanowią większe wyzwanie. W przeciwieństwie do tego, technika zmodyfikowanego widzenia jednoocznego lub mieszanego daje przewidywalne wyniki i wysoki poziom satysfakcji pacjenta.
Graham D. Barrett, MD, FRACO, jest profesorem nadzwyczajnym okulistyki w Instytucie Lions Eye i szefem Oddziału Okulistyki w Szpitalu Sir Charlesa Gairdnera, oba znajdują się w Nedlands, Australia Zachodnia. Dr Barrett jest dostępny pod numerem tel.: +61 8 9381 0872; e-mail: [email protected].