Przedstawiamy przypadek 59-letniej kobiety, bez obciążającego wywiadu, poza przebytą 7 lat wcześniej w innym szpitalu operacją z powodu kolki żółciowej, gdzie wykonano cholecystektomię laparoskopową zamienioną na operację otwartą. W ciągu ostatnich kilku miesięcy zgłosiła się z powodu nawracających epizodów kolkowego bólu, niekiedy związanego z jedzeniem, który rozpoczynał się w plecach i promieniował do prawego nadbrzusza i podżebrza, z towarzyszącą reakcją błędnikową. Początkowo, podejrzewając raczej pochodzenie żółciowe niż żołądkowo-jelitowe, wykonano badania krwi z profilem wątrobowym, USG i gastroskopię, które były prawidłowe. Ze względu na utrzymujące się objawy wykonano cholangiografię rezonansu magnetycznego (MRC) dróg żółciowych w celu wykluczenia nieprawidłowości anatomicznych dróg żółciowych i resztkowej kamicy przewodowej, uzyskując prawidłowe wyniki. Badanie uzupełniono o endoskopową ultrasonografię (EUS), stwierdzając kikut przewodu torbielowatego o długości około 15 mm z hiperechogeniczną strukturą w kształcie łuku z tylnym cieniowaniem akustycznym o średnicy 4-5 mm w części proksymalnej, z miejscowymi objawami zapalenia i pogrubieniem ściany torbieli (1,5 mm). W związku z tymi wynikami oraz podejrzeniem zespołu pozostałości przewodu torbielowatego (cystic duct remnant syndrome – CDRS) w porozumieniu z oddziałem chirurgii ogólnej podjęto decyzję o podjęciu próby usunięcia kamienia metodą endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (endoscopic retrograde cholangiopancreatography – ERCP). W tej procedurze sonda balonowa Fogarty’ego jest wprowadzana przez endoskop w celu podania pod ciśnieniem środka kontrastowego do pozostałości przewodu torbielowatego. Początkowo nie stwierdzono obecności kamieni w kikucie, ale po wypełnieniu całej struktury środkiem kontrastowym po kaniulacji prowadnikiem potwierdzono obecność nieregularnego ubytku wypełnienia na poziomie proksymalnym o średnicy co najmniej 5-7 mm, jednak endoskopowa ekstrakcja nie była możliwa (ryc. 1 i 2). Open surgery was then performed, finding a cystic duct stump embedded in a fibrotic mass in the gallbladder resection bed; the stump was mobilized and opened, revealing calculi within, and the cystic remnant was resected (Fig. 3). The patient progressed satisfactorily and currently remains asymptomatic.
Cannulation of the cystic duct.
Cholangiography with Fogarty balloon and calculi in the remnant.
Histological image of the cystic duct with calculi (asterisk), fibrosis and hyperplasia of nerve plexuses (arrow).
It is currently estimated that between 5% and 40% of patients who undergo cholecystectomy can present episodes of abdominal pain. These can be similar to the symptoms that led to this indication, or appear after the intervention, and are grouped under the term „post-cholecystectomy syndrome” (PCS).1 As this syndrome tends to become chronic and therefore extremely costly in terms of healthcare resources, a good diagnostic approach is crucial.
Etiologia tego zespołu jest bardzo zróżnicowana i może być wtórna do przyczyn żółciowych (organicznych i czynnościowych), takich jak m.in. resztkowa kamica przewodowa, zwężenie lub nieszczelność dróg żółciowych, nerwiak w tkance bliznowatej, dyskineza żółciowa i zaburzenia czynności zwieracza Oddiego. Istotna jest również ocena chorób pozawątrobowych, których nie podejrzewano przed zabiegiem.2 CDRS jest jednym z najrzadziej występujących organicznych schorzeń dróg żółciowych, z częstością występowania mniejszą niż 2,5% u pacjentów po cholecystektomii.
Pozostałość przewodu pęcherzykowego definiuje się jako resztkowy przewód pęcherzykowy o długości większej niż 1 cm, który w obecności kamieni może dawać objawy.3 CDRS może wystąpić w bezpośrednim okresie pooperacyjnym lub nawet wiele lat po zabiegu. Jego obraz kliniczny może przypominać kolkę żółciową spowodowaną rozdęciem pozostałości torbieli, której czasami towarzyszą nieprawidłowe wyniki badań czynnościowych wątroby i/lub niedrożność dróg żółciowych.
Należy zauważyć, że coraz powszechniejsze stosowanie laparoskopowej chirurgii pęcherzyka żółciowego doprowadziło do wzrostu liczby jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych. Większość urazów dróg żółciowych wynika ze złej interpretacji anatomii, jak również z obecności wariantów anatomicznych. Zapobieganie CDRS powinno opierać się na prawidłowej dysekcji i anatomicznej identyfikacji połączenia dróg pęcherzykowych i żółciowych.
Głównym elementem diagnostycznym w PCS jest dobry wywiad anamnestyczny i lekarski, badający wcześniejsze objawy i wskazania do cholecystektomii, a także szczegóły związane z zabiegiem. W pierwszej kolejności należy wykluczyć przyczyny pozawątrobowe, w tym zespół jelita drażliwego, refluks żołądkowo-przełykowy, chorobę wrzodową i przewlekłe zapalenie trzustki, ponieważ są to najczęstsze przyczyny PCS. Następnie należy ocenić wyżej wymienione organiczne i czynnościowe nieprawidłowości dróg żółciowych. Należy wykonać pełne badania laboratoryjne, w tym profil wątrobowy, a w przypadku utrzymywania się objawów wykonać badania uzupełniające, takie jak USG i tomografia komputerowa. W przypadku dużego podejrzenia etiologii wtórnej do zaburzeń w drogach żółciowych nieinwazyjną techniką z wyboru w ocenie dróg żółciowych jest MRC.4 Alternatywą jest endoskopowa ultrasonografia, która jest zasadniczo bardziej czuła w wykrywaniu kamicy przewodowej, a ECPW jest zdegradowana do techniki ściśle terapeutycznej.5
Po wykluczeniu przyczyn pozawątrobowych, przy zgodnych objawach i badaniach obrazowych wskazujących na długą torbielowatą pozostałość zawierającą kamienie, należy postawić rozpoznanie CDRS.
Podejście terapeutyczne obejmuje ECPW ze sfinkterotomią i ewentualnym założeniem stentu w celu ułatwienia drenażu głównej drogi żółciowej oraz ostateczne leczenie chirurgiczne poprzez resekcję pozostałości przewodu żółciowego. Takie postępowanie powinno być wskazane u pacjentów z nawracającymi objawami i dowodami na obecność resztkowych kamieni w pozostałości.6,7 Idealne byłoby podejście laparoskopowe, ale istnienie zmian włóknistych między pozostałością a głównym przewodem żółciowym może zwiększać ryzyko jatrogennego urazu w odniesieniu do operacji otwartej.8 Resekcja pozostałości wydaje się ustępować objawom w większości przypadków. Inną alternatywą dla leczenia chirurgicznego i endoskopowego jest litotrypsja pozaustrojową falą uderzeniową, która okazała się skuteczna w niektórych opublikowanych badaniach.9
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.