Długość pobytu w szpitalu i jej związek z jakością opieki | BMJ Quality & Safety

• długość pobytu w szpitalu
• jakość opieki

Zależność między długością pobytu w szpitalu (LOS) a jakością opieki jest trudna. LOS jest określany przez złożoną, przeplatającą się sieć wielu czynników podaży i popytu, które działają na poziomach makro-, mezo- i mikroekonomicznym. Czynniki te sięgają od kultury organizacyjnej i dostępności łóżek szpitalnych, poprzez dostępność usług „step down” lub opieki pośredniej, po zwyczaje i kulturę miejscowej ludności.1-3 Oprócz tych wielu czynników istnieje również zazwyczaj zasadnicza tendencja spadkowa LOS dla danego schorzenia w czasie.3

W kategoriach polityki zdrowotnej, LOS pozostaje łatwo mierzalnym wskaźnikiem „wydajności” i jest cytowany jako taki w jednej z najnowszych publikacji wskaźników wydajności NHS Departamentu Zdrowia Wielkiej Brytanii.4 W tej publikacji procentowa „poprawa” lub procentowa redukcja LOS w porównaniu z poprzednim rokiem jest wykreślona dla każdego obszaru lokalnego. Jasnym przesłaniem brytyjskiego Departamentu Zdrowia jest to, że oczekuje się, iż redukcja LOS będzie osiągana z roku na rok i będzie stanowić „wydajność” lokalnych usług zdrowotnych.

Większość literatury w tej dziedzinie wspierałaby lub z pewnością nie odrzucałaby tej polityki Departamentu Zdrowia Wielkiej Brytanii. Wiele przeprowadzonych badań wskazuje, że jakość opieki lub wyniki zdrowotne nie wydają się być zagrożone przez zmniejszenie LOS,5-7 a od dłuższego czasu pojawiały się sugestie, że LOS sam w sobie może być przyczyną zwiększonej zachorowalności wynikającej na przykład ze zwiększonego ryzyka zakażeń nabytych w szpitalu lub choroby zakrzepowo-zatorowej.8,9

W przeciwieństwie do tego poglądu, Kossovsky i współpracownicy dokonali interesujących ustaleń w swoim badaniu zależności między LOS a jakością opieki w zastoinowej niewydolności serca.10 W pracy opublikowanej w tym numerze QSHC przyjrzeli się zależności między LOS a trzema zatwierdzonymi wskaźnikami jakości opieki – wskaźnikiem przyjęcia, wskaźnikiem leczenia i wskaźnikiem wypisu. W ramach każdego wskaźnika istniała pewna liczba pozycji, które w oczywisty sposób były bezpośrednio związane z jakością – na przykład zebranie odpowiedniego wywiadu było pozycją w punktacji przyjęcia, codzienne pomiary masy ciała były uwzględnione w punktacji leczenia, a poprawa objawów klinicznych w punktacji wypisu. W jednej instytucji (ich własnej) autorzy stwierdzili statystycznie istotny związek między dłuższym LOS a punktacją za leczenie i wypis, po skorygowaniu o istotne czynniki zakłócające, takie jak wiek, współchorobowość i ciężkość choroby.

To stwierdzenie związku nie mówi nam jednak o przyczynowym charakterze stwierdzonego związku. Bradford-Hill pierwotnie opisał podstawowe kryteria oceny przyczynowości w przypadku stwierdzenia związku.11 Jednym z najważniejszych jest siła każdego związku, a spójność opisuje powtarzalność wyników. Zależność dawka-odpowiedź lub gradient biologiczny wskazuje, jak zmienna zależna – w tym przypadku jakość – zmienia się zgodnie ze zmienną niezależną-LOS („dłuższy LOS, lepsza jakość” lub odwrotnie, „krótszy LOS, gorsza jakość”). Spójność, wiarygodność biologiczna i analogia odnoszą się do tego, czy możliwy jest wiarygodny mechanizm dla przyczynowego łańcucha zdarzeń. Jednak warunkiem sine qua non przyczynowości jest czasowość. Przyczyna musi poprzedzać skutek.12

Jak można wykorzystać te kryteria w ocenie, czy związek między jakością a LOS jest przyczynowy? Siła związku nie jest wcale jasna. Opublikowano badania, które sugerują wzrost jakości zarówno przy krótszym, jak i dłuższym LOS, a wyniki te nie są łatwe do spełnienia kryteriów spójności lub gradientu biologicznego. Można przedstawić wiarygodne powody zależności między LOS a jakością opieki, które przemawiają za dłuższym lub krótszym LOS – na przykład dłuższy LOS może być rozumiany jako dający więcej czasu na odpowiednie badanie i leczenie, podczas gdy krótszy LOS może być zgodny z szybką, uporządkowaną i systematyczną ścieżką opieki. Kryteria spójności, wiarygodności biologicznej i analogii nie są zatem szczególnie przydatne w tym kontekście. Kryterium czasowości jest jednak jednym z najważniejszych, jeśli chodzi o rozważanie związku przyczynowego między LOS a jakością opieki. W badaniu Kossovsky’ego i wsp.10 możliwe jest, że pacjenci z dłuższym LOS mieli do dyspozycji więcej czasu. Ten zwiększony czas nie tylko pozwoliłby na podjęcie badań uwzględnionych w punktacji leczenia, takich jak echokardiogram, ale także pozwoliłby na to, aby stan zdrowia pacjentów zaczął się poprawiać z czasem, co poprawiłoby również punktację wypisu. W tym przypadku efekty (poprawa wskaźników jakości) mogą nie poprzedzać przyczyny (LOS). Możliwe, że wskaźniki jakości mogą nie być niezależne od LOS.

„Należy uznać problematyczność związku między LOS a jakością”

Gdzie nas to prowadzi? Wydaje się, że dłuższy LOS sam w sobie nie „powoduje” (i nie może powodować) wzrostu jakości. Zarówno bardzo dobra, jak i bardzo słaba jakość opieki może być zapewniona przy tym samym LOS dla tego samego schorzenia. Należy uznać tę problematyczną naturę związku między LOS a jakością. LOS najprawdopodobniej ma relację w kształcie odwróconej litery „U” do jakości opieki. Powyżej i poniżej pewnego optymalnego LOS, jakość może się pogorszyć. Optymalny LOS dla danego schorzenia będzie miał zakres, który zależy od lokalnych czynników podaży i popytu, takich jak indywidualne potrzeby pacjenta lub dostępność odpowiednich usług środowiskowych.

Obecne wzorce w opiece zdrowotnej – w tym rosnąca rola opieki pośredniej, podstawowej i środowiskowej w wielu krajach uprzemysłowionych – wskazują na zmniejszającą się rolę szpitala. Musimy odejść od obsesji na punkcie LOS. Właściwa” opieka musi być świadczona we „właściwym” miejscu.13 Badanie Kossovsky’ego i wsp. jest użytecznym uzupełnieniem literatury na temat LOS i jakości.10 Zgodziłbym się z wnioskami autorów, że nie należy zmniejszać LOS bez uwzględnienia ścieżek opieki i odpowiednich schematów leczenia, ale poszedłbym dalej – zapewnienie odpowiednich ścieżek opieki i schematów leczenia ma kluczowe znaczenie dla jakości opieki; sam LOS może być nieistotny w tym procesie.