Abstract
Limfocele miedniczne są rzadkim powikłaniem po operacjach w obrębie miednicy i w większości przypadków rozwijają się wkrótce po zabiegu. Opisano przypadek opóźnionego zakażenia limfocele 6 miesięcy po prostatektomii radykalnej wspomaganej robotem (RARP) i limfadenektomii miedniczej. W tym przypadku chemioterapia przeciwbakteryjna i drenaż przezskórny okazały się skuteczne i nie doszło do nawrotu choroby. Większość urologów nie zdaje sobie sprawy z tego, że zakażone węzły chłonne mogą się rozwijać przez długi czas po operacji, dlatego należy pamiętać o zakażonych węzłach chłonnych u pacjentów z niespecyficznymi objawami infekcyjnymi, niezależnie od czasu, jaki upłynął od zabiegu.
1. Wstęp
Rozwój limfocele jest znany jako rzadkie powikłanie po prostatektomii radykalnej i limfadenektomii miedniczej. Większość limfocele rozwija się wkrótce po operacji i nie daje objawów, choć niektóre z nich mogą powodować takie problemy jak ból, zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna i infekcje. Jednak bezobjawowe grudki chłonne mogą ulec zakażeniu kilka miesięcy po operacji. W większości przypadków opóźnionego zakażenia węzłów chłonnych nie występują żadne specyficzne objawy. Dlatego jego rozpoznanie jest zwykle opóźnione. Ponadto większość urologów nie zdaje sobie sprawy, że zakażone węzły chłonne mogą rozwinąć się kilka miesięcy lub ponad rok po radykalnej prostatektomii i limfadenektomii. Dotychczas opublikowano tylko 4 doniesienia dotyczące 7 chorych z opóźnionym zakażeniem węzłów chłonnych po operacji: 3 przypadki, w których bakterie patogenne to Staphylococcus aureus, 1 przypadek z S. agalactiae i 3 przypadki, w których bakterie patogenne nie zostały wymienione
2. Prezentacja przypadku
79-letni Japończyk z poziomem antygenu swoistego dla prostaty 6,5 μg/ml zgłosił się do naszego oddziału. Rozpoznano u niego zlokalizowanego gruczolakoraka prostaty, Gleason 3+3, cT2c N0 M0. Przeprowadzono transperitonealną, nie oszczędzającą nerwów prostatektomię laparoskopową wspomaganą robotem (RARP) z usunięciem węzłów chłonnych miednicy i założono drenaż miednicy na 3 dni. Badanie patologiczne wykazało, że guz był pT2c z Gleasonem 3+5, a żaden z wyciętych węzłów chłonnych nie był złośliwy. W 7. dobie po operacji został wypisany ze szpitala bez powikłań. Sześć miesięcy po operacji zgłosił się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, skarżąc się na gorączkę i zmęczenie. Objawy utrzymywały się przez tydzień. Został skierowany na oddział medycyny ogólnej naszego szpitala. Tomografia komputerowa (CT) miednicy wykazała torbiel w miednicy, a badanie krwi ujawniło nieprawidłowo wysoki odczyn zapalny; pacjent został skierowany na nasz oddział i przyjęty.
Przy przyjęciu temperatura ciała wynosiła 39,3°C. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono żadnych specyficznych objawów, z wyjątkiem bólu w prawym podżebrzu. Dane laboratoryjne wykazały CRP 22,38 mg/dl i WBC 12600/μl. Badanie moczu nie wykazało żadnych nieprawidłowości. W badaniu ultrasonograficznym (USG) jamy brzusznej i tomografii komputerowej miednicy uwidoczniono zmianę torbielowatą o średnicy 80 mm, przemieszczającą pęcherz moczowy (ryc. 1).
Przebieg leczenia przedstawiono na rycinie 2. Leczenie rozpoczęliśmy od dożylnego podawania flomoxefu w dawce 3 g na dobę. W drugim dniu po przyjęciu wykonaliśmy drenaż USG kolekcji płynów i aspirowaliśmy płyn ropny. W badaniu metodą Grama stwierdzono obecność pałeczek Gram-dodatnich. Trzy dni po drenażu zmieniono lek na cefazolinę w dawce 4 g na dobę, ponieważ w posiewie płynu wykryto S. aureus wrażliwy na metycylinę. Siedem dni po drenażu jego drenaż stopniowo zmniejszył się do 10 ml, więc zacisnęliśmy rurkę drenującą. A few days after clamping, a CT scan showed reduction of the lymphocele (Figure 3), and then we removed the drainage tube. He was discharged from our hospital with treatment of cephalexin 1 g per day until the 15th day after drainage. A CT scan taken 2 months after discharge showed that the lymphocele had resolved. He has experienced no recurrence since then.
3. Discussion
Naselli et al. showed a 30% incidence of asymptomatic lymphocele after prostatectomy regardless of surgical procedures, open surgery, or laparoscopic surgery . W niektórych badaniach odnotowano również, że objawowe limfocele rozwijają się w 2-5% przypadków poddanych operacji otwartej lub RARP .
Prezentowany przypadek nie miał znanych już czynników ryzyka powstania limfocele, takich jak cukrzyca, liczba usuniętych węzłów chłonnych, podejście pozaotrzewnowe i stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej, które były wcześniej zgłaszane jako czynniki predysponujące do powstania limfocele przez Raheema i wsp. Ponadto u naszego pacjenta nie występowały szczególne cechy charakterystyczne podobne do tych występujących w innych przypadkach prostatektomii.
Keskin i wsp. podczas obserwacji USG po RARP odnotowali dość dużą częstość występowania limfocele w ciągu 1 miesiąca po RARP; większość limfocele (76%) ustąpiła do 3 miesięcy. Jednak znaczna liczba (64%) grudek chłonnych, które utrzymywały się przez 3 miesiące po RARP, stawała się objawowa. Dlatego zalecili oni rutynowe wykonywanie badań obrazowych w ciągu pierwszych 3 miesięcy po operacji. W przypadku wykrycia limfocele w badaniu USG należy rozważyć wykonanie drenażu przezskórnego.
4. Wnioski
W związku z tym, że wiele przypadków prostatektomii wykonywanych jest z użyciem RARP, liczba opóźnionych infekcji limfocele będzie wzrastać. Dlatego powinniśmy być świadomi tego rzadkiego powikłania, gdy pacjent, u którego wykonano RARP z usunięciem węzłów chłonnych, zgłasza się z gorączką lub innymi niespecyficznymi objawami.
Ujawnienie
Niniejsze badanie nie otrzymało żadnego konkretnego grantu od agencji finansujących w sektorze publicznym, komercyjnym lub non-profit.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.