Granuloma inguinale: A case report
Rashid M Rashid 1, Shahbaz A Janjua MD2, Amor Khachemoune MD3
Dermatology Online Journal 12 (7): 14
1. Loyola Stritch School of Medicine, Chicago, IL 2. Ayza Skin & Research Center, Lalamusa, Pakistan 3. Department of Dermatology, State University of New York Downstate Medical
Streszczenie
Ziarniniak obrączkowaty (Granuloma inguinale) występuje powszechnie w niektórych regionach świata, jednak w Stanach Zjednoczonych jest rzadko opisywany. Jest wynikiem zakażenia Calymmatobacterium granulomati, chociaż w aktualnym piśmiennictwie proponuje się zmianę klasyfikacji tego drobnoustroju na Klebsiella granulomati. Przedstawiamy przypadek ziarniniaka obrączkowatego, dokonujemy przeglądu piśmiennictwa, omawiamy kontekst historyczny, możliwości leczenia i diagnostykę różnicową.
Granuloma inguinale, lub Donovanosis, jest powszechnie wymieniany w diagnostyce różnicowej owrzodzeń narządów płciowych. Jednak ten proces zakaźny jest powszechny tylko w niektórych regionach świata i rzadko spotykany w Stanach Zjednoczonych. Ważne jest, aby być świadomym prezentacji klinicznej, kryteriów diagnostycznych i możliwości leczenia ziarniniaka obrączkowatego.
Synopsis kliniczny
48-letni aktywny seksualnie, zdrowy mężczyzna zgłosił się z 3-miesięczną historią kilku bezbolesnych owrzodzonych zmian na penisie, w okolicy łonowej i mosznie. Pacjent zgłaszał bezbolesne guzki, które powoli ewoluowały do czerwonych owrzodzonych zmian w ciągu 1 miesiąca. W wywiadzie podano, że około 2 miesiące przed pojawieniem się wykwitów doszło do stosunku płciowego bez zabezpieczenia z prostytutką. Badanie fizykalne ujawniło wiele wołowo-czerwonych, wybujałych, okrągłych owrzodzeń różnej wielkości na trzonie penisa, w okolicy łonowej i na mosznie. Owrzodzenia miały czyste, kruche, ziarniste podstawy. Węzły chłonne pachwinowe nie były wyczuwalne palpacyjnie. Mężczyzna był obrzezany, ale jego standard higieny był poniżej średniej do ubogiej. The rest of the physical examination and routine blood and urinalyses including serotesting for syphilis were unremarkable. A punch biopsy was performed and the crushed granulation tissue was air dried on a glass slide. Microscopic examination of a Giemsa-stained tissue smear revealed numerous rod-shaped encapsulated organisms within the histiocytes.
 |
 |
| Figure 1 | Figure 2 |
|---|---|
| Multiple ulcers on the penile shaft, pubis, and scrotum. Ulcers are round and of various size, with clean friable granulating bases. | |
Discussion
Granuloma inguinale, was first described and named serpiginous ulcer by McLeod et al. in 1882 . Pierwsze użycie terminu granuloma inguinale nie jest znane, ale uważa się, że pochodzi on z opisu anatomicznego w następujący sposób: granuloma oznacza rozrost tkanki ziarninowej, a inguinale wskazuje na zajęcie okolicy pachwiny. Spośród licznych nomenklatur zaproponowanych dla tej choroby, Donovanosis została zaproponowana przez Marmell i wsp. w 1950 r. na cześć Donovana, który jako pierwszy zademonstrował mikroorganizm powodujący chorobę w 1905 roku. Donovanosis jest preferowanym terminem we współczesnej literaturze.
Obraz kliniczny i diagnostyka
Granuloma inguinale atakuje przede wszystkim skórę i tkankę podskórną okolic narządów płciowych i okolic odbytu. Po zakażeniu okres inkubacji waha się od 2 tygodni do 6 miesięcy. Pierwotna zmiana może być zauważona jako twarda grudka lub podskórny guzek. Prezentacja może odbywać się poprzez pojedyncze lub mnogie guzki, które ulegają erozji i przekształcają się w wolno rosnące owrzodzenia, które łatwo krwawią. Guzki są łatwo pomylić z węzłami chłonnymi, chociaż prawdziwe powiększenie węzłów chłonnych jest rzadkie. Anatomicznie, mniej niż 10 procent zmian są pozagenitalne .
Kliniczne rozpoznanie ziarniniaka inguinale opiera się na dokładnym wywiadzie i badaniu fizykalnym, z potwierdzeniem laboratoryjnym. Może być również użyta próbka biopsji, zeskrobiny z podstawy wrzodu lub aspirowany wysięk. Pozwala to na bezpośrednią wizualizację ciałek Donovana po zastosowaniu barwnika Giemsy lub Wrighta. W obecnej literaturze zaleca się stosowanie metody PCR dla dokładniejszej, mniej inwazyjnej diagnostyki.
Etiologia
Zmiany granuloma inguinale są przypisywane infekcji Calymmatobacterium granulomati (CG), gram-ujemnego prątka. Co ciekawe, w obecnej literaturze proponuje się zmianę klasyfikacji tego organizmu na Klebsiella granulomati w oparciu o bardziej szczegółowe analizy, które są obecnie dostępne. W makrofagach pochodzących z próbek tkanek pacjenta Calymmatobacterium granulomati pojawia się jako dwubiegunowo wybarwione inkluzje wewnątrzkomórkowe; organizm ten jest kokobacillusem o wymiarach 0,5-1,5 µm szerokości i 1,0 µm długości, z zaokrąglonymi końcami. Kondensacje chromatyny na końcach tworzą agrafki, gdy są barwione barwnikami Giemsy lub Wrighta. Te dwubiegunowe pręty w kształcie agrafki w cytoplazmie makrofagów to ciała Donovana.
Uważa się, że kontakt seksualny jest główną częścią transmisji . Chociaż, przenoszenie na dzieci jest również możliwe podczas naturalnego porodu pochwowego . Chociaż niezwykle rzadko w Stanach Zjednoczonych, CG jest endemiczna w niektórych częściach świata .
Różne zmiany chorobowe mogą naśladować ziarniniaka obrączkowatego. Diagnostyka różnicowa obejmuje wszystkie zmiany, które mogą występować jako owrzodzenia narządów płciowych (patrz tabela 1).
Postępowanie i leczenie
Nieleczone zakażenie ziarniniakiem inguinale utrzymuje się i może się rozprzestrzenić lub rozwinąć w postaci ropnia. Z miejsca zmiany może powstać rak kolczystokomórkowy. Może wystąpić wtórna inokulacja zakaźna, a także bardziej rozległe i głębokie owrzodzenia z martwicą, tworzeniem przetok i okaleczeniem tkanek.
Dostępne są różne opcje terapeutyczne w przypadku ziarniniaka obrączkowatego. Na początku należy stosować zachowawcze metody farmakologiczne. Obejmują one gentamycynę, tetracyklinę, ciprofloksacynę, doksycyklinę i azytromycynę. Zmiana powinna być monitorowana klinicznie lub poprzez seryjne biopsje w poszukiwaniu ciałek Donovana. W zaawansowanej chorobie, z rozległą obliteracją tkanek i bliznowaceniem, konieczna może być operacja. Partner powinien być zbadany, chociaż leczenie empiryczne nie jest zalecane. W naszym przypadku rozpoznanie zostało potwierdzone przez identyfikację prątków gram ujemnych uwięzionych w histiocytach w badaniu rozmazu. Pacjentka była leczona doustną doksycykliną przez 2 tygodnie, ale utraciła prawo do dalszej obserwacji.
Lekarze muszą również rozważyć zmiany o typie granuloma inguinale jako wskazanie do badań przesiewowych w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową. Zmiany te mogą służyć do identyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka i pacjentów podatnych na zakażenie HIV.
1. McLeod K. Precis of operations performed in the wards of the first surgeon, Medical College Hospital, during the year 1881. Indian Med Gazette 1882;11:113.
2. Mackay IM, Harnett G, Jeoffreys N, Bastian I, Sriprakash KS, Siebert D, Sloots TP. Detection and discrimination of herpes simplex viruses, Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, and Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis from genital ulcers. Clin Infect Dis. 2006 May;42(10):1431-8. PubMed
.3. Marmell M, Santora E. Donovanosis-granuloma inguinale. incidence, nomenclature, diagnosis. Am J Syph Gonor Vener Dis 1950;34:83-7. PubMed
4. Donovan C. Przypadki medyczne z Madras general hospital. Indian Medical Gazette 40, 1905; 411-14.
5. Dienst RB, Greenblatt RB, Chen CH. Experimental transfer of chemoresistant granuloma inguinale. Am J Syph Gonorrhea Vener Dis. 1950 Mar;34(2):189. PubMed
6. Pereira AC Jr, Almeida BB, Nascimento LV. Donovanose. An Bras Dermatol 1977;52:305-12.
7. Rosen T. Granuloma inguinale. J Am Acad Dermatol 1984; 11:433-4. PubMed
8. Goens JL, Schwartz RA, De Wolf K. Mucocutaneous manifestations of chancroid, lymphogranuloma venereum and granuloma inguinale. Am Fam Physician. 1994 Feb 1;49(2):415-8, 423-5. PubMed
9. Passos MRL, Trindade Filho J, Barreto NA. Donovanosis. In: Borchardt KA, Noble MA, editors. Sexually transmitted diseases: epidemiology, pathology, diagnosis, and treatment. New York: CRC Press; 1997. s. 103-16.
10. Bruisten SM, Cairo I, Fennema HA, et al. Diagnosing genital ulcer disease in a clinic for sexually transmitted diseases in Amsterdam, the Netherlands. J Clin Microbiol 2001; 39:601-5. PubMed
11. Boye K, DS Hansen. Sequencing of 16S rDNA of Klebsiella: taxonomic relations within the genus and to other Enterobacteriaceae. Int J Med Microbiol. 2003 Feb;292(7-8):495-503. PubMed
12. Rajam RV Rangiah PN. Donovanosis. Seria monografii nr 24. Geneva: WHO, 1954.
13. Goldberg J. Studies on granuloma inguinale: growth requirements of Donovania granulomatis and its relationship to the natural habitat of the organism. Br J Vener Dis 1959; 35:266-9. PubMed
14. Sehgal VN, Prasad AL. Donovanosis. Current concepts. Int J Dermatol. 1986 Jan-Feb;25(1):8-16. PubMed
15. Govender D, Naidoo K, Chetty R. Granuloma inguinale (donovanosis): an unusual cause of otitis media and mastoiditis in children. Am J Clin Pathol. 1997 Nov;108(5):510-4. PubMed
16. O’Farrell N. Donovanosis. Sex Transm Inf 2002;78:452-7.
17. West W, Fletcher H, Hanchard B, Rattray C, Vaughan K. Bilateral psoas abscess in a case of granuloma inguinale. West Indian Med J. 2005 Oct;54(5):343-5. PubMed
18. Sengupta BS. Vulvar carcinoma in premenopausal Jamaican women. Int J Gynaecol Obstet. 1980 May-Jun;17(6):526-30. PubMed
19. MMWR. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2002 May;51(RR-6):1-78. PubMed
20. Bowden FJ, Mein J, Plunkett C, Bastian I. Pilot study of azithromycin in the treatment of genital donovanosis. Genitourin Med 1996;72: 17-19. PubMed
21. Bozbora A, Erbil Y, Berber E, Ozarmagan S, Ozarmagan G. Surgical treatment of granuloma inguinale. Br J Dermatol. 1998 Jun;138(6):1079-81. PubMed
22. Wu JJ, Huang DB, Pang KR, Tyring SK. Selected sexually transmitted diseases and their relationship to HIV. Clin Dermatol. 2004 Nov-Dec;22(6):499-508. PubMed