Używanie Diagnosis Related Groups (DRGs) jest sposobem opisywania działalności klinicznej w oparciu o zużyte zasoby. DRG zostały opracowane w celu zdefiniowania sprawiedliwego mechanizmu płatności, tak aby zasoby były kierowane dokładnie tam, gdzie zostały zużyte. DRG rozdzielałyby zasoby pomiędzy świadczeniodawców w zależności od świadczonych usług, poprawiając w ten sposób efektywność alokacji. Jednakże, gdy DRG są podstawą do płacenia za usługi, stanowią one jeden z głównych czynników wpływających na zachowania kliniczne, prowadząc do pożądanych, ale także nieoczekiwanych rezultatów. W niniejszym opracowaniu dokonano krótkiego przeglądu opisu systemów opieki zdrowotnej, wpływu, jaki ma na nie płacenie według DRG, dodatkowych środków, jakich wymaga ta forma płacenia i jakie mogą być przyszłe trendy związane z DRG.
Systemy opieki zdrowotnej
Systemy opieki zdrowotnej są złożonymi systemami, w których różne elementy współdziałają w celu uzyskania określonego wyniku. Systemy opieki zdrowotnej obejmują funkcje zarządzania (lub nadzoru), finansowania, płacenia, regulowania, organizowania oraz zachowań klinicznych i kierowniczych, jako mechanizmów, które mogą być kontrolowane w celu osiągnięcia ich celów. Oczekuje się, że systemy opieki zdrowotnej będą oferować pewien poziom efektywności, dostępu i jakości jako podstawowe mierniki wydajności. W bardziej ogólnym ujęciu są one utrzymywane w celu ochrony i poprawy stanu zdrowia populacji, ochrony przed ryzykiem finansowym związanym z chorobą, poszanowania preferencji klientów oraz wspierania sprawiedliwości (tabela 1).
Płacenie według DRG.
Ponieważ różne funkcje systemu opieki zdrowotnej wzajemnie na siebie oddziałują, zmiana w każdej z nich będzie miała wpływ na pozostałe. Płacenie według DRG wpłynie na zachowania kliniczne, finansowanie, a szpitale nie dążą do zwiększenia organizacji usług. W przypadku płacenia według DRG, dochód świadczeniodawcy zależy od jego case-mix, liczby pacjentów i jego stawki budżetowej. Jeżeli świadczeniodawca chce zwiększyć swój dochód, powinien zwiększyć produktywność. Jest to uzasadnienie założenia, że DRG mogą zwiększać techniczną efektywność systemów zdrowotnych.
Zamierzone i niezamierzone efekty DRG.
Wszystkie te zmiany mogą potencjalnie decydować o efektywności, dostępie lub jakości. Zmiany behawioralne związane z wprowadzeniem DRG jako podstawy do płacenia były wielokrotnie opisywane w literaturze. W celu zwiększenia produktywności szpital może skrócić czas pobytu (LOS), co spowoduje również skrócenie list oczekujących, aby zwiększyć liczbę obsługiwanych pacjentów. Drugą alternatywą opisaną do tej pory jest zwiększenie wskaźnika case-mix (pełzanie DRG), co dzieje się albo dlatego, że szpitale świadczeniodawcy nie dążą do zwiększenia nauki, aby dokładniej zarządzać rejestrami, albo dlatego, że starają się sztucznie zwiększyć przychody.Trzecią alternatywą jest racjonowanie usług, czyli świadczenie mniejszej ilości usług lub badań.
Najszerzej opisywanym efektem DRG jest zmniejszający sięLOS, co z kolei rodzi szereg pytań dotyczących wydajności systemu. Krótszy LOS zawsze implikuje jakąś formę reorganizacji zadań wewnątrz lub na zewnątrz szpitala. Proces dochodzenia do diagnozy może zostać skrócony poprzez reorganizację usług i procedur. Niektóre interwencje mogą być przeniesione do usług ambulatoryjnych. Obie zmiany mogą wpłynąć na pogorszenie jakości opieki nad pacjentami stacjonarnymi. Na przykład, pacjenci mogą być wypisywani w bardziej niestabilnym stanie. Bardziej niestabilni pacjenci przy wypisie mogą wywierać większą presję na usługi środowiskowe (ośrodki dla osób starszych, opieka domowa, usługi socjalne), zagrażając jakości opieki, jeśli nie są one odpowiednio wyposażone i przygotowane. Wczesne wypisy mogą również oferować fałszywe, najniższe szacunki kosztów opieki zdrowotnej, jeśli koszty opieki ambulatoryjnej nie są Szpital nie dąży do Tabela 1: Funkcje systemu opieki zdrowotnej. Na podstawie Roberts (2004) i WHO (2000). uwzględnione w obliczeniach. W konsekwencji, przy obniżaniu LOS nie są uzasadnione żadne założenia dotyczące jakości opieki lub efektywności – w kategoriach kosztów społecznych.
Kolejną konsekwencją zmniejszania LOS jest to, że jeśli szpitale przyjmą więcej pacjentów w danym okresie czasu, całkowite wydatki na opiekę zdrowotną wzrosną, chyba że wprowadzi się jakąś kontrolę. Jednym z doświadczonych sposobów kontroli wydatków jest wprowadzenie pułapu na całkowitą liczbę pacjentów podlegających refundacji. W takich przypadkach stwierdzono efekt odbicia, co jest spójne z założeniem, że szpitale nie dążą do zwiększenia produkcji same z siebie, ale raczej starają się zwiększyć swoje całkowite dochody. Innym sposobem kontroli i stabilizacji wydatków na ochronę zdrowia byłoby zamknięcie lub zmniejszenie liczby mniej wydajnych placówek. Jednak w tym przypadku zagrożony mógłby być dostęp geograficzny i sprawiedliwość.
Wyciągnięte wnioski
Z dotychczasowych doświadczeń zDRG można wyciągnąć pewne wnioski. Jasne jest, że jeśli chce się uzyskać odpowiedni wpływ na produktywność, co jest przesłanką do popierania DRG, potrzebny jest równie silny program kontroli jakości, aby zapobiec niekorzystnym skutkom związanym z krótszym LOS lub racjonowaniem odpowiednich usług. Ponadto nie wystarczy ocenić, w jaki sposób płacenie zmienia koszty szpitala. Należy obliczyć koszty całkowite z punktu widzenia społeczeństwa, a także zweryfikować dostęp i sprawiedliwość.
Współzależność pomiędzy różnymi funkcjami systemów zdrowotnych jest często pomijana. Nigdy nie należy zakładać wzajemnego oddziaływania i spójności różnych funkcji systemu oraz wyników tego oddziaływania w zakresie dostępu, równości i jakości. Zakładanie, że świadczeniodawcy będą przyjmować więcej pacjentów, jeśli będą za to płacić, bez wpływu na jakość lub dostęp, może wydawać się spójne z uproszczoną interpretacją teorii mikroekonomicznej, ale jest naiwne. Interwencje mające na celu poprawę funkcjonowania systemów opieki zdrowotnej nigdy nie są tak proste i nie opierają się na jednym mechanizmie. Systemy opieki zdrowotnej potrzebują solidnego i wydajnego systemu informacyjnego, aby przeprowadzać odpowiednie oceny oparte wyłącznie na danych empirycznych, a nie na założeniach.
Wszystkie mechanizmy płatności wymagają oceny empirycznej, nie inaczej jest w przypadku mechanizmów płatności opartych na DRG. Każdy system płatności ma wady i potencjalne niezamierzone efekty. Tabela 2 podsumowuje to, co wiadomo na ten temat.
Ogólne skutki i przyszłe trendy
Doświadczenia z płaceniem według DRG, jak również wiele innych doświadczeń dotyczących jakości opieki i zarządzania opieką zdrowotną pokazują, jak ważne jest uwzględnienie wzajemnych powiązań różnych funkcji systemów opieki zdrowotnej, a nie ich konceptualizowanie jedna po drugiej. Płacenie szpitalom według DRG pokazuje w szczególności, że ważne jest sprawdzenie wpływu na inne części systemu opieki zdrowotnej, takie jak opieka podstawowa lub opieka długoterminowa, a nawet na system społeczny. Dlatego też potrzebne są wyraźne plany poprawy koordynacji pomiędzy tymi różnymi podmiotami świadczącymi opiekę. Potrzebujemy również znacznie bardziej wydajnych narzędzi zarządzania jakością procedur klinicznych. Systemy opieki zdrowotnej potrzebują więcej empirycznych dowodów na ich wydajność. Co ciekawe, DRG mogą się do tego przyczynić, jeśli opierają się na istotnych klinicznie informacjach.
Wnioski
Płacenie według DRG może mieć zamierzone i niezamierzone skutki, w zależności od spójności innych funkcji systemu opieki zdrowotnej – takich jak inne rodzaje zachęt, organizacja programów jakości i system informacji – z pożądanym celem.
Decyzje dotyczące elementów systemów ochrony zdrowia – płacenia, organizowania, regulowania, postępowania – powinny być oparte na danych empirycznych, a nie na uproszczonych założeniach. Jakość, efektywność i dostęp powinny być weryfikowane przy każdej zmianie wprowadzanej w systemie ochrony zdrowia.
Referencje dostępne na życzenie,
Autor:
Carlos Segovia MD MPH.
Instituto de Salud Carlos III. Madrid, Spain.
EuroDRG – Diagnosis-Related Groups in Europe: TowardsEfficiency and Quality
Program ramowy Unii Europejskiej. Trwa od stycznia 2009 r. do grudnia 2011 r. i bierze w nim udział 12 uczestników z 10 krajów europejskich: England, EuroDRG is aproject funded under the 7 Sweden, France, Spain, The Netherlands, Austria,Poland, Estonia, Finland and Germany.
Uważa się, że „europeizacja” opieki zdrowotnej jest największym wyzwaniem, przed którym stoją krajowe systemy opieki zdrowotnej. Zwiększona mobilność pacjentów będzie wywierać coraz większą presję na różne, często niekompatybilne, systemy DRG stosowane przez poszczególne państwa członkowskie UE. Wszelkie modyfikacje krajowych systemów DRG powinny być zatem dokonywane z myślą o UE jako całości. W istocie, wezwania do stworzenia ogólnoeuropejskiego systemu DRG są obecnie powszechne. Celem EuroDRG jest rozwiązanie tego problemu poprzez analizę systemów opieki zdrowotnej w dziesięciu różnych krajach.
Faza pierwsza koncentruje się na determinantach kosztów szpitalnych i płatności opartych na DRG w sektorze pacjentów hospitalizowanych. Faza druga ma na celu opracowanie i wdrożenie pierwszego ogólnoeuropejskiego systemu benchmarkingu szpitali jako sposobu na zidentyfikowanie wspólnych problemów i czynników systemowych.
Więcej informacji można znaleźć na stronie: www.eurodrg.eu
.