Abstract
Background. Tętniak przegrody międzyprzedsionkowej (ASA) jest wrodzoną deformacją przegrody międzyprzedsionkowej, występującą z częstością 1-2% w populacji dorosłych. Mimo że ASA uważany jest za przypadkowy objaw w badaniu echokardiograficznym, jego związek strukturalny i kliniczny budzi coraz większe zainteresowanie. Cel pracy. Zbadanie i porównanie cech klinicznych oraz parametrów echokardiograficznych między pacjentami z ASA a pacjentami z grupy kontrolnej dobranej pod względem wieku i płci. Metody. Do badania włączono prospektywnie 410 pacjentów z ASA. Po wykluczeniu 33 pacjentów, grupę badaną stanowiło pozostałych 377 osób. Grupę kontrolną stanowiło 377 pacjentów bez ASA, dobranych pod względem wieku i płci. Wyniki. U pacjentów z ASA częściej obserwowano niedomykalność zastawki aortalnej i mitralnej, a odsetek pacjentów z tętniakiem aorty wstępującej (AAA), drożnością zastawki owalnej (PFO) i ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) był wyższy u pacjentów z ASA w porównaniu z grupą kontrolną. Średnica korzenia aorty była większa u pacjentów z ASA niż u pacjentów z grupy kontrolnej (odpowiednio 29,2 ± 3,9 i 28,6 ± 3,1). Średnica aorty wstępującej była większa u pacjentów z ASA w porównaniu z pacjentami bez ASA (44 ± 0,3, 41,5 ± 0,2, ). Analiza regresji logistycznej wykazała, że niedomykalność zastawki mitralnej (OR: 2,05, 95% CI : 1,44-2,92, ) oraz PFO (OR: 11,62, 95% CI : 2,64-51,02, ) były dodatnio i niezależnie związane z obecnością ASA. AAA wykazywał tendencję do statystycznego i niezależnego związku z ASA (OR: 2,69, 95% CI: 0,97-7,47, ). Wnioski. Wykazaliśmy częstsze występowanie niedomykalności zastawki mitralnej/aortalnej, AAA, PFO i ASD u pacjentów z ASA w porównaniu z grupą kontrolną dobraną pod względem wieku i płci. Ponadto wykazaliśmy, że ASA jest istotnie i pozytywnie związany z łagodną niedomykalnością mitralną i PFO.
1. Wprowadzenie
Tętniak przegrody międzyprzedsionkowej (ASA) jest wrodzonym zniekształceniem przegrody międzyprzedsionkowej, polegającym na obecności zbędnej i ruchomej tkanki przegrody międzyprzedsionkowej w okolicy dołu owalnego z wybrzuszeniem do prawego lub lewego przedsionka, a czasem oscylującym pomiędzy oboma przedsionkami. Jest to rzadki i przypadkowy objaw w populacji osób dorosłych. Częstość występowania ASA w populacji dorosłych wynosi 2-3%. Znaczenie kliniczne tej anomalii kardiologicznej jest niepewne, ale kilka doniesień sugeruje jej potencjalną rolę w udarach kardioembolicznych. Jest ona zwykle związana z innymi nieprawidłowościami serca, takimi jak wypadanie płatka zastawki mitralnej (MVP), otwór owalny (PFO) i ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD).
Ostatnio Yetkin i wsp. zbadali częstość występowania i charakterystykę ASA w stosunkowo dużej populacji pacjentów obejmującej 16570 dorosłych pacjentów poddanych przezklatkowej echokardiografii (TTE). Częstość występowania ASA udokumentowano u 2,4% pacjentów z przewagą kobiet (72%). Dodatkowo wykazano, że niedomykalności zastawkowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu serca są najczęstszymi patologiami towarzyszącymi ASA. W innym badaniu Jatav i wsp. obejmującym 15234 pacjentów, opublikowanym niedawno, zaobserwowano podobne wyniki pod względem częstości występowania i płci. W niniejszej pracy postawiliśmy hipotezę, że nieprawidłowości echokardiograficzne, w tym patologie zastawek i wady wrodzone serca, występują częściej u pacjentów z ASA. Dlatego też celem pracy było porównanie charakterystyki klinicznej i parametrów echokardiograficznych między pacjentami z ASA a dobraną pod względem wieku i płci grupą kontrolną.
2. Metody
2.1. Badana populacja
Lokalna komisja etyczna szpitala Ankara Numune Education and Research Hospital zatwierdziła protokół badania, a badanie przeprowadzono zgodnie z Deklaracją Helsińską. Od uczestników badania uzyskano pisemną świadomą zgodę. Do badania włączono prospektywnie 410 pacjentów z ASA w sposób ciągły. Pacjenci w wieku powyżej 18 lat byli rekrutowani z poradni kardiologicznej w okresie od stycznia 2016 r. do lutego 2018 r. Głównymi skargami pacjentów były: ból w klatce piersiowej (46%), duszność (37%), kołatanie serca (35%), zmęczenie (9%), objawy choroby żylnej kończyn dolnych (9%), pocenie się, nudności i wymioty (5%) oraz omdlenia (2%). Po wykluczeniu 33 pacjentów, którzy nie spełniali kryteriów włączenia, pozostałe 377 osób stanowiło grupę badaną i zostało włączonych do analizy statystycznej. Grupę kontrolną stanowiło 377 pacjentów, którzy spełniali kryteria włączenia do badania bez ASA i byli dobrani pod względem wieku i płci do pacjentów z ASA. Pacjenci z grupy kontrolnej byli włączani do badania prospektywnie. Z analizy wykluczono pacjentów z chorobą reumatyczną serca, cor pulmonale, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, frakcją wyrzutową lewej komory <50%, kardiomiopatią przerostową obturacyjną oraz operacjami kardiochirurgicznymi obejmującymi przegrodę międzyprzedsionkową. Za kryteria wykluczenia uznano również choroby tkanki łącznej, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa i zespół Marfana. W obu grupach nie było jednak pacjentów wykluczonych z powodu chorób tkanki łącznej. O wykluczeniu pacjentów decydował wywiad w kierunku chorób tkanki łącznej, badanie przedmiotowe oraz wyniki badań laboratoryjnych sugerujące choroby tkanki łącznej. Schemat blokowy badania uwzględniający kryteria wykluczenia przedstawiono również na rycinie 1.
Pacjenci, którzy zostali włączeni do badania, zostali zbadani pod kątem wyjściowych parametrów klinicznych i zapisani na karcie badania. Nadciśnienie tętnicze zdefiniowano jako powtarzające się pomiary ciśnienia krwi ≥140/90 mm-Hg lub stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych. Cukrzycę (DM) zdefiniowano jako stężenie glukozy w osoczu na czczo przekraczające 126 mg/dl w wielokrotnych pomiarach lub stężenie glukozy przekraczające 200 mg/dl przy dowolnym pomiarze lub aktywne stosowanie leków przeciwcukrzycowych. Palenie tytoniu definiowano jako aktualne palenie w ciągu ostatnich sześciu miesięcy. Hiperlipidemia została zdefiniowana jako wyjściowy poziom cholesterolu >200 mg/dl i/lub poziom cholesterolu lipoprotein o małej gęstości >130 mg/dl lub wcześniej rozpoznana i leczona hipercholesterolemia. Chorobę wieńcową (CAD) definiowano jako elektrokardiograficzne oznaki przebytego zawału serca, echokardiograficzne stwierdzenie zaburzeń kurczliwości lewej komory wskazujące na zawał serca oraz potwierdzone angiograficznie poważne zwężenie tętnic wieńcowych >50%. Udar niedokrwienny mózgu definiowano jako nowy deficyt neurologiczny pochodzenia naczyniowego rozpoznany przez neurologa, trwający 24 godziny lub dłużej lub do śmierci, bez dowodów pierwotnego krwawienia wewnątrzczaszkowego.
2.2. Echokardiografia przezklatkowa
Wszystkie badania TTE wykonywano przy użyciu aparatu VividS5 Pro System (General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, USA) z matrycą fazową 2,5 MHz podczas ambulatoryjnego przyjęcia uczestników do poradni kardiologicznej. Ten sam kardiolog, zaślepiony na protokół badania, wykonywał badania kardiologiczne i pomiary echokardiograficzne w okresie zapisów do badania. U pacjentów wykonywano standardowe pomiary echokardiograficzne obejmujące średnicę końcoworozkurczową i skurczową lewego przedsionka, pierścienia aorty, aorty wstępującej, lewej komory w pozycji leżącej na lewym boku, w tym w projekcji przymostkowej w osi długiej i krótkiej oraz w projekcji koniuszkowej cztero- i pięciokomorowej. W razie potrzeby wykonywano dodatkowe pomiary z projekcji nadmostkowej i podżebrowej. Wszystkie procedury echokardiograficzne były zgodne z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiograficznego. Stopień niedomykalności zastawki aortalnej i stopień niedomykalności zastawki mitralnej oceniano według zaleceń Europejskiego Towarzystwa Echokardiograficznego (European Association of Echocardiography). W skrócie, mała szerokość strumienia niedomykalności aortalnej została oceniona jako łagodna, pośrednia szerokość strumienia jako umiarkowana i duża w centralnym strumieniu oraz zmienna w ekscentrycznych strumieniach jako ciężka niedomykalność aortalna. Podobnie, mały centralny kolorowy strumień przepływu mitralnego był oceniany jako łagodny, pośredni jako umiarkowany, a bardzo duży centralny lub ekscentryczny strumień przylegający, wirujący i sięgający tylnej ściany lewego przedsionka jako ciężka niedomykalność mitralna. ASA definiowano zgodnie z kryteriami opublikowanymi wcześniej przez Hanleya i współpracowników. Podsumowując, ASA uznawano za obecny, jeśli protruzja przegrody międzyprzedsionkowej była większa niż 15 mm do lewego lub prawego przedsionka lub wychylenie fazowe większe niż 15 mm podczas cyklu oddechowego, a podstawa tętniaka miała co najmniej 15 mm średnicy. PFO definiowano jako obserwację przecieku międzyprzedsionkowego z prawej do lewej strony, stwierdzanego za pomocą kolorowego Dopplera i/lub dożylnego wstrzyknięcia wzbudzonej soli fizjologicznej w spoczynku lub przy manewrach prowokacyjnych, takich jak kaszel lub valsalva. Tętniaka aorty wstępującej (AAA) rozpoznawano, gdy średnica aorty wstępującej była równa lub większa niż 4,0 cm. Obraz ASA rozpoznanego w badaniu TTE przedstawiono na rycinie 2.
Badanie echokardiograficzne przezprzełykowe (TEE) wykonywano tylko u wybranych pacjentów. TEE wykonywano w celu wykluczenia obecności PFO, oceny ASD w przypadku podejrzenia lub w celu postawienia ostatecznego rozpoznania. Ocenę ASA przeprowadzano wyłącznie za pomocą TTE. Pacjenta znieczulano środkiem miejscowym (lidokaina) co najmniej po 4-godzinnym pobycie na czczo, a następnie intubowano przełyk w pozycji leżącej na lewym boku. Jak wspomniano powyżej, badania TEE nie wykonywano u wszystkich pacjentów. Rozpoznanie PFO i ASD ustalano zarówno na podstawie kolorowego Dopplera, jak i dożylnego wstrzyknięcia wzbudzonej soli fizjologicznej w spoczynku i podczas manewru valsalvy w trakcie badania TEE. Projekcje i pomiary wykonywano zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiograficznego. Wśród całej grupy badanej, liczącej 754 pacjentów, tylko u 42 wykonano badanie TEE.
2.3. Analiza statystyczna
Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu programu SPSS w wersji 16.0 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois). Zmienne ciągłe wyrażono jako średnią ± odchylenie standardowe, a zmienne kategoryczne przedstawiono jako liczebności i/lub procenty. Porównanie wartości parametrycznych między dwiema grupami przeprowadzono za pomocą testu t prób niezależnych. Zmienne kategoryczne porównywano za pomocą testu chi kwadrat. Analizę regresji logistycznej przeprowadzono w celu określenia możliwych związków ASA z parametrami echokardiograficznymi: średnicą lewej komory, lewego przedsionka i aorty, niedomykalnością zastawki mitralnej i aortalnej, AAA, wypadaniem płatka zastawki mitralnej, PFO, ASD i ubytkiem przegrody międzykomorowej (VSD). Wyniki3. Wyniki
Podstawową charakterystykę kliniczną, demograficzną, pomiary echokardiograficzne oraz patologię badanej populacji przedstawiono w tabeli 1. Nie stwierdzono różnic między grupami pod względem wieku, płci, nadciśnienia tętniczego, DM, palenia tytoniu, występowania CAD i hiperlipidemii. Parametry echokardiograficzne, w tym wymiar przednio-tylny lewego przedsionka, średnica końcoworozkurczowa i skurczowa lewej komory, frakcja wyrzutowa, MVP oraz obecność VSD były podobne w obu grupach. Średnica korzenia aorty była większa u pacjentów z ASA w porównaniu z grupą kontrolną (odpowiednio 29,2 ± 3,9 i 28,6 ± 3,1). Średnica aorty wstępującej była większa u pacjentów z ASA w porównaniu z pacjentami bez ASA (44 ± 0,3, 41,5 ± 0,2, ). Niedomykalność zastawki aortalnej (odpowiednio 16,1% vs. 11,1%, , ) oraz niedomykalność zastawki mitralnej (odpowiednio 39,2% vs. 24,6%, , ) częściej obserwowano u chorych z ASA niż u pacjentów z grupy kontrolnej. Wśród tych 148 pacjentów z niedomykalnością mitralną w grupie ASA, 145 pacjentów (98%) miało łagodną niedomykalność mitralną w stopniu nasilenia. Ponadto odsetek pacjentów z AAA (odpowiednio 4,5% vs. 1,5%, , ), PFO (odpowiednio 6,1% vs. 0,5%, , ) i ASD (odpowiednio 2,3% vs. 0,2%, , ) był istotnie wyższy u pacjentów z ASA niż u pacjentów z grupy kontrolnej.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Logistic regression analysis revealed that mitral valve regurgitation (OR: 2.05, 95% confidence interval: 1.44–2.92, ) and PFO (OR: 11.62, 95% confidence interval: 2.64–51.02, ) were positively and independently associated with the presence of ASA, as shown in Table 2. AAA tended to be statistically and independently associated with ASA (OR: 2.69, 95% CI : 0.97–7.47, ). Other echocardiographic measurements including left anterior-posterior dimension, left ventricle end diastolic and systolic diameter, aortic root diameter, and pathologies including aortic valve regurgitation, MVP, ASD, and VSD were not associated with ASA.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussion
Interatrial septum has three components named as septum primum, septum secundum, and atrioventricular canal septum. At different embryological stages during gestation, these three components fuse and form „fossa ovalis,” which allows for the continuous passage of oxygenated placental blood from the right atrium to left portion of the heart. Physiologically, interatrial septum permits this shunt until birth, and after birth, it is closed with the increase in pulmonary blood flow. Jednak po urodzeniu mogą istnieć pewne miejsca, w których przegroda międzyprzedsionkowa jest uszkodzona, powodując PFO, ASD lub ASA .
Pomimo że pierwsze doniesienie o ASA zostało opublikowane w 1934 roku przez Langa i Posselta, zyskało ono szczególne zainteresowanie od czasu wykazania jego związku z zatorowością systemową we wcześniejszych doniesieniach . Początkowo definiowano ją jako rzadką wadę wrodzoną, ale wraz z rozwojem i powszechnym zastosowaniem dwuwymiarowej TTE zwiększyła się jej określoność. W dotychczasowych badaniach echokardiograficznych częstość jej występowania wahała się od 2 do 3%, z przewagą kobiet. Należy jednak zaznaczyć, że na częstość występowania i dominację płci może wpływać wiele czynników w zależności od populacji pacjentów, przyjętych kryteriów diagnostycznych i zastosowanej metody diagnostycznej. Istnieje kilka poziomów odcięcia stosowanych w różnych badaniach dla kryteriów diagnostycznych ASA, które wahają się od 6 do 15 mm. W naszym badaniu zastosowaliśmy kryteria diagnostyczne określone przez Hanleya i wsp. w 1985 roku, które pokrótce opisaliśmy powyżej. Ze względu na szerokie zastosowanie i dostępność, TTE jest akceptowane jako główna metoda diagnostyczna u chorych z ASA. Sugeruje się jednak, że TEE jest lepsze od badania przezklatkowego w wykrywaniu zaburzeń przegrody międzyprzedsionkowej, takich jak PFO i ASA. W naszym badaniu nasi pacjenci byli badani za pomocą TTE. Nie wykonywaliśmy TEE u wszystkich pacjentów. W przypadku podejrzenia lub pomiaru wielkości ASD, wykonaliśmy TEE tylko u wybranych pacjentów.
ASA wykazano, że jest związany z wrodzonymi chorobami serca, w tym głównie PFO i ASD , które są również znane jako związane z zatorowością systemową. Ponadto wiadomo, że patologie zastawkowe, takie jak MVP, niedomykalność zastawki aortalnej i mitralnej oraz AAA, są częste u tych pacjentów. Cabanes i wsp. badali rolę ASA u częściowo młodych pacjentów z udarem kryptogennym i stwierdzili, że zarówno ASA, jak i PFO są istotnie związane z udarem w porównaniu z pacjentami z grupy kontrolnej. W swoim badaniu zastosowali TEE u wszystkich pacjentów. Mügge i wsp. badali retrospektywnie TEE u pacjentów z ASA. Wykazali oni, że TEE jest lepsze od TTE w wykrywaniu ASA, a ASA jest czynnikiem ryzyka zatorowości kardiogennej. Ponadto stwierdzili, że najczęstszymi nieprawidłowościami związanymi z ASA są wrodzone wady serca, zwłaszcza PFO . W porównaniu z poprzednimi badaniami uzyskaliśmy podobne wyniki w zakresie wrodzonych chorób serca i udaru mózgu. PFO i ASD występowały częściej u pacjentów z ASA, jednak tylko PFO wykazał istotny związek z ASA w analizie regresji logistycznej. VSD nie różniło się między grupami. W niedawno opublikowanym badaniu Yetkina i wsp. obejmującym 16570 pacjentów skierowanych na TTE, niedomykalność zastawki mitralnej i aortalnej była najczęstszą patologią u pacjentów z ASA. W ich badaniu 39% pacjentów z ASA miało niedomykalność mitralną, a 16% niedomykalność aortalną. W naszym badaniu patologie zastawkowe, w tym niedomykalność zastawki aortalnej i mitralnej, występowały istotnie częściej u chorych z ASA. Ponadto u chorych z ASA częściej występowało AAA, a średnica korzenia aorty wstępującej była istotnie większa u chorych z ASA. Jednak w analizie regresji logistycznej tylko niedomykalność zastawki mitralnej była istotnie i niezależnie związana z ASA. Wysoka częstość występowania niedomykalności zastawek i AAA u pacjentów z ASA w porównaniu z ich odpowiednikami wskazuje na możliwą rolę patologii tkanki łącznej w patofizjologii ASA. Zgodnie z tą hipotezą, zwiększona częstość występowania ASA została udokumentowana i omówiona we wcześniejszych doniesieniach u pacjentów z chorobą Behçeta, która jest układowym zapaleniem naczyń obejmującym tkankę pozakomórkową, podobną do AAA .
Niedomykalność zastawki mitralnej rozwija się, gdy płatki zastawki mitralnej nie pokrywają dostatecznie otworu pierścienia mitralnego w czasie skurczu LV, a przy braku zaburzeń czynnościowych ściany lewej komory i mięśnia sercowego jest powszechnie klasyfikowana jako pierwotna niedomykalność mitralna. Pierwotna niedomykalność mitralna odnosi się do nieprawidłowej funkcji płatków, zachyłków i samej struny mitralnej. Niewielkie osłabienie macierzy pozakomórkowej struktur zastawkowych mogło być przyczyną niedomykalności mitralnej z powodu zmian w giętkości i ruchomości płatka mitralnego, choć nie jest to przedmiotem niniejszej pracy. Biorąc pod uwagę fakt, że podwyższone ciśnienie tętnicze krwi koreluje z wyższym ciśnieniem w lewej komorze, a to z kolei naraża zastawkę mitralną i aortalną na większe obciążenia fizyczne. Długotrwała ekspozycja na podwyższone ciśnienie krwi może również prowadzić do zmian strukturalnych i czynnościowych zastawki mitralnej i aortalnej skutkujących niedomykalnością . Jednak podobna częstość występowania nadciśnienia tętniczego u pacjentów z ASA i bez ASA eliminuje rolę nadciśnienia jako czynnika przyczyniającego się do niedomykalności zastawki w naszej badanej populacji. Ponadto czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, takie jak DM, palenie tytoniu, hiperlipidemia i sama CAD, nie różniły się istotnie między pacjentami z ASA i bez ASA. Czynniki, które mogą bezpośrednio wpływać na różnice w ciśnieniu w lewym lub prawym przedsionku, takie jak frakcja wyrzutowa lewej komory oraz wymiary lewego przedsionka i komory, były również porównywalne pomiędzy grupami.
MVP ma być kolejną patologią towarzyszącą ASA. Postawiono hipotezę, że łącznikiem między tymi dwoma chorobami jest choroba łącznotkankowa tkanki włóknistej serca. Nie zaobserwowaliśmy jednak żadnej różnicy dotyczącej obecności MVP pomiędzy obiema grupami. Udokumentowaliśmy bardzo niską częstość występowania MVP w obu grupach pacjentów, co może być wyjaśnione przez bardziej rygorystyczne kryteria diagnostyczne MVP. Podobnie jak u nas, Jatav i wsp. również stwierdzili bardzo niski odsetek MVP u pacjentów z ASA. Częstość występowania MVP w badaniu echokardiograficznym znacznie się zmniejszyła w ostatnich dekadach w związku ze zmianą echokardiograficznych kryteriów diagnostycznych. W świetle tego badania trudno jest jednoznacznie przesądzić o związku przyczynowym między ASA a chorobą tkanki łącznej. Mimo że choroba tkanki łącznej została zdefiniowana jako kryterium wykluczenia, w odniesieniu do współistnienia i powiązania AAA, ASA i niedomykalności mitralnej, które występują z powodu zmian strukturalnych w tkance łącznej, możliwe jest istnienie związku przyczynowego między ASA i innymi współtowarzyszącymi chorobami poprzez zmiany w strukturze tkanki łącznej, a nie definitywną chorobę łączną jako taką.
Prezentowane badanie ma kilka ograniczeń. Ponieważ wszyscy pacjenci zarówno w grupie ASA, jak i w grupie kontrolnej zostali włączeni do badania z ambulatoryjnej kliniki kardiologicznej, wyniki te mogą nie być uogólnione na całą populację. Po drugie, byłoby lepiej, gdybyśmy we wszystkich przypadkach oceniali ASA za pomocą TEE, które okazało się lepsze niż TTE. Jednak ze względu na projekt badania, TEE stosowaliśmy tylko u wybranych pacjentów, gdy zachodziła taka potrzeba. Mogło to skutkować niedoszacowaniem PFO zarówno w grupie ASA, jak i w grupie kontrolnej. Z drugiej strony, istotnie statystycznie wysoki odsetek PFO w porównaniu z grupą kontrolną nadal potwierdza istotny związek PFO z ASA.
Podsumowując, wykazaliśmy wyższy odsetek niedomykalności zastawki mitralnej/aortalnej, AAA, PFO i ASD u pacjentów z ASA w porównaniu z dobranymi pod względem wieku i płci pacjentami z grupy kontrolnej. Ponadto wykazaliśmy, że ASA jest istotnie i dodatnio związana z łagodną niedomykalnością mitralną i PFO oraz wykazywała tendencję do wiązania się z AAA. Dalsze badania kliniczne i przedkliniczne są uzasadnione, aby wyjaśnić patofizjologiczne powiązania lub czynniki przyczyniające się do ASA.
Dostępność danych
Dane użyte do poparcia wyników tego badania są dostępne na życzenie od autora.
Ujawnienie
Wyniki tego badania zostały zaprezentowane na 34-tym Tureckim Kongresie Kardiologicznym z udziałem międzynarodowym.
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłosili żadnego potencjalnego konfliktu interesów w odniesieniu do badań, autorstwa i/lub publikacji tego artykułu.
Wkład autorów
Wszyscy autorzy wnieśli istotny wkład w koncepcję i projekt, lub pozyskanie danych, oraz analizę i interpretację danych; byli zaangażowani w redagowanie artykułu lub krytyczną jego korektę ze względu na istotną zawartość intelektualną; oraz zapewnili ostateczne zatwierdzenie wersji do publikacji.