Epidemic Keratoconjunctivitis

by A. Paula Grigorian, MD on November 3rd, 2020.

• 2012 ICD-9-CM 077.1 Epidemic keratoconjunctivitis
• 2015 ICD-10-CM B30.0 Keratoconjunctivitis due to adenovirus

Tło

Epidemiczne zapalenie rogówki i spojówek (EKC) jest wysoce zakaźnym wirusowym zapaleniem spojówek. Jest ono wywoływane przez grupę wirusów zwanych adenowirusami, które oprócz infekcji powierzchni oka, są odpowiedzialne za wywoływanie chorób zakaźnych przewodu pokarmowego i układu oddechowego, takich jak np. wirus przeziębienia. Serotypy adenowirusów 8, 19 i 37 są często związane z EKC.

Zapalenie spojówek odnosi się do zapalenia spojówki, która jest błoną pokrywającą twardówkę i wewnętrzną stronę powiek. Zapalenie skutkuje różowym lub czerwonym zabarwieniem oka, stąd choroba ta jest powszechnie określana jako „różowe oko”.

Signs and Symptoms

Ocular signs/symptoms

• Conjunctival hyperemia/erythema (redness) of bulbar conjunctiva (Fig. 1-4)
• Conjunctival hyperemia/erythema (redness) of palpebral conjunctiva (Fig. 5-7)
• Ocular itchiness and irritation
• Chemosis (conjunctival edema) (Fig. 1-4)
• Photophobia
• Epiphora (excessive tearing) (Fig. 1-2)
• Foreign body sensation
• Blurred vision/loss of visual acuity
• Eyelid swelling
• Follicular reaction (Fig. 5 and 6)
• Clear or yellow discharge from the eye(s)
• Epithelial keratitis

Systemic signs/symptoms:

• Lymphadenopathy (swollen nymph nodes, specifically the preauricular lymph nodes)(Fig. 8)
• Fever
• Headache
• Fatigue

In more than half of cases the symptoms may progress to other eye, though the symptoms may be milder for the other eye.

Rozwój zapalenia rogówki, keratitis, odróżnia epidemiczne zapalenie rogówki od innych form zapalenia spojówek i zwykle pojawia się po czwartym dniu od początkowego wystąpienia objawów. Może ono przejść w ogniskowe nabłonkowe zapalenie rogówki, a powstałe zmiany mogą utrzymywać się do dwóch tygodni. Po tym czasie pod zmianami mogą tworzyć się nacieki podnabłonkowe (które uważa się za związane z odpowiedzią immunologiczną). Mogą one utrzymywać się przez wiele lat i mogą powodować obniżenie ostrości wzroku.

Epidemiczne zapalenie rogówki i spojówek może również rozwijać błoniaste lub rzekomobłoniaste zapalenie spojówek w cięższych przypadkach i powodować bliznowacenie spojówki oraz tworzenie się symblepharon, gdzie powieka przylega do rogówki.

Fotografie kliniczne

Figura 1: Afora, chemoza i rozproszony rumień spojówki bulwarowej u pacjenta z EKC; Zdjęcie kliniczne wykonane dzięki uprzejmości UNC Ophthalmic Imaging Department.

Rycina 2: łzawienie, chemoza i rozproszony rumień spojówki bulwarowej u pacjenta z EKC, pokazane pod większym powiększeniem; Zdjęcie kliniczne wykonane dzięki uprzejmości UNC Ophthalmic Imaging Department.

Rycina 3: Rumień i chemoza spojówki bulwarowej u pacjenta z EKC, widok skroniowej części spojówki, gdy pacjent patrzy nosowo; Zdjęcie kliniczne wykonane dzięki uprzejmości UNC Ophthalmic Imaging Department.

Rycina 4: Rumień i chemoza spojówki bulwarowej u pacjenta z EKC, widok nosowej części spojówki, gdy pacjent patrzy w czasie; Zdjęcie kliniczne wykonane dzięki uprzejmości UNC Ophthalmic Imaging Department.

Ryc. 5: Odczyn pęcherzykowy spojówki podniebiennej u pacjenta z EKC, powieka górna odchylona; Zdjęcie kliniczne wykonane dzięki uprzejmości UNC Ophthalmic Imaging Department.

Ryc. 6: Odczyn pęcherzykowy spojówki podniebiennej u pacjenta z EKC, widok z odchyloną powieką górną; Zdjęcie kliniczne wykonane dzięki uprzejmości UNC Ophthalmic Imaging Department.

Rycina 7: Rumień spojówki powiekowej u pacjenta z EKC, widok z odchyloną dolną powieką; Zdjęcie kliniczne wykonane dzięki uprzejmości UNC Ophthalmic Imaging Department.

Rycina 8: Wyczuwalny węzeł chłonny przeduszny (obszar między strzałkami) u pacjenta z EKC, widok lewej twarzy; Zdjęcie kliniczne wykonane dzięki uprzejmości Dr. Couser za zgodą pacjenta.

Diagnostyka

Epidemiczne zapalenie rogówki i spojówek jest zwykle diagnozowane na podstawie wywiadu i badania fizykalnego, poszukując znanych oznak i objawów. Badanie fizykalne przeprowadza się przy użyciu lampy szczelinowej, jednak gdy lampa szczelinowa nie jest dostępna, może wystarczyć światło pióra. Metody te mogą jednak prowadzić do niedokładnej diagnozy, ponieważ wykazano, że oznaki i objawy zapalenia spojówek są zazwyczaj niespecyficzne i utrudniają dokładne określenie przyczyny lub rodzaju choroby. Rodzaj wydzieliny jest jedną z głównych cech służących do różnicowania rodzajów zapalenia spojówek. Wirusowe zapalenie spojówek ma tendencję do wodnistej wydzieliny, podczas gdy bakteryjne zapalenie spojówek będzie miało tendencję do wydzielania ropnej wydzieliny, chociaż, jak zauważono, nie jest to gwarancją rodzaju zapalenia spojówek.

Wśród dostępnych metod badawczych, najczęściej stosowane są hodowle komórkowe i testy immunologiczne. Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) jest kolejną metodą, która okazała się bardziej dokładna niż hodowla komórkowa i kombinacja testów immunologicznych. Te metody diagnostyczne są jednak drogie i nie są łatwo dostępne w większości placówek ambulatoryjnych.

Testowanie w warunkach biurowych

Detektor RPS Adeno Detector (Rapid Pathogen Screening, AD1) został zatwierdzony przez FDA w 2006 roku jako test immunologiczny oparty na antygenach do diagnostyki zakażeń adenowirusami. AdenoPlus jest udoskonalonym urządzeniem drugiej generacji firmy RPS i został zatwierdzony przez FDA w 2012 r. i dostarcza wynik w ciągu 10 minut. AdenoPlus wykorzystuje bezpośrednie pobieranie próbek łez i technologię mikrofiltracji w celu poprawy czułości. W 2013 roku Sambursky i wsp. opublikowali wyniki prospektywnego, sekwencyjnego, maskowanego, wieloośrodkowego badania klinicznego 128 pacjentów z klinicznie rozpoznanym adenowirusowym zapaleniem spojówek w celu porównania czułości i specyficzności AdenoPlus z CC-IFA i PCR. Badanie wykazało, że AdenoPlus miał czułość i swoistość odpowiednio 90% i 96% w porównaniu do CC-IFA oraz odpowiednio 85% i 98% w porównaniu do PCR. Czułość i swoistość wynosiły odpowiednio 93% i 98%, w porównaniu zarówno z CC-IFA, jak i PCR.

W 2015 roku Kam i wsp. również odnotowali wysoką swoistość przy użyciu AdenoPlus, ale znacznie niższą czułość niż wcześniej opublikowana (39,5% w porównaniu z PCR). Autorzy doszli do wniosku, że PCR jest bardziej czułym testem i dlatego stosowanie AdenoPlus powinno być ograniczone do trudnych diagnostycznie przypadków.

Zalety testów gabinetowych na adenowirusy

Zważywszy na wysoce zakaźny charakter adenowirusowego zapalenia spojówek, opóźnienie w diagnozie może prowadzić do niepotrzebnej izolacji lub empirycznej terapii przeciwbakteryjnej lub przeciwwirusowej . Ponieważ AdenoPlus wykrywa obecność cząstek wirusowych, wyniki mogą korelować z zakaźnością choroby, a tym samym umożliwić pacjentom szybszy powrót do szkoły i pracy, gdy wirus nie jest już wykrywalny. W badaniu efektywności kosztowej wykazano, że zastosowanie RPS Adeno Detector pozwoliło zaoszczędzić 429,4 miliona dolarów i uniknąć 1,1 miliona przypadków niewłaściwego stosowania antybiotyków.

Dodatkowo, możliwość potwierdzenia infekcji adenowirusowej może pozwolić na zbadanie i zastosowanie nowych metod leczenia infekcji adenowirusowych, takich jak gancyklowir, jodyna powidonowa, N-chlorotauryna i cyklosporyna A.

Leczenie

• Epidemiczne zapalenie rogówki i spojówek zwykle ustępuje samoistnie i nie ma skutecznego leczenia. Leki przeciwwirusowe nie okazały się skuteczne w walce z wirusowym zapaleniem spojówek, zwłaszcza z adenowirusami odpowiedzialnymi za epidemiczne zapalenie rogówki i spojówek. Miejscowe kortykosteroidy są często przepisywane w ciężkich przypadkach i chociaż pomagają one w zmniejszeniu objawów związanych z zapaleniem, nie mają znaczącego wpływu na przyspieszenie czasu powrotu do zdrowia. Niektóre badania wykazały, że stosowanie kortykosteroidów może w rzeczywistości wydłużyć czas trwania choroby poprzez hamowanie usuwania adenowirusa przez układ odpornościowy i poprawę replikacji wirusa.

• Inne metody koncentrują się na zapewnieniu ulgi w objawach. Obejmują one zimne okłady, sztuczne łzy i miejscowe leki cykloplegiczne w celu złagodzenia znacznych dolegliwości związanych z fotofobią.

• Powidon-jodyna jest środkiem dezynfekującym i antyseptycznym, który potencjalnie może być skuteczny w leczeniu. Konieczne są dalsze badania w celu oceny jej zastosowania w leczeniu tego schorzenia.

Epidemiologia/Prewencja

Epidemiczne zapalenie rogówki i spojówek jest chorobą wysoce zakaźną i biorąc pod uwagę, że nie istnieje jeszcze skuteczne leczenie, najlepszą metodą walki z tą chorobą jest zapobieganie. Wirus może rozprzestrzeniać się poprzez kontakt z zakażonymi powierzchniami lub przedmiotami. Pacjent może rozprzestrzeniać chorobę poprzez dotykanie lub pocieranie oczu, a następnie dotykanie innego przedmiotu. Nie należy dzielić się przedmiotami mającymi kontakt z oczami (takimi jak kosmetyki) ani dopuszczać do ich kontaktu z innymi osobami. Osoba może być zakaźna przez dwa tygodnie lub dłużej po wystąpieniu pierwszych objawów i należy to wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o powrocie do pracy lub szkoły.

Gabinet lekarski lub szpital jest często punktem wyjścia dla wielu ognisk EKC i środki zapobiegawcze powinny być dokładnie wykonywane w tych miejscach. Obejmują one takie kroki jak używanie jednorazowych instrumentów i narzędzi, stosowanie rękawiczek i używanie jednorazowych osłon na instrumenty, które nie mogą być rutynowo usuwane. Wytyczne dotyczące sposobu czyszczenia instrumentów (takich jak tonometry) są różne. Badania wykazały różną skuteczność środków czyszczących takich jak nadtlenek wodoru i alkohol izopropylowy w eliminowaniu adenowirusów. Ze względu na brak uniwersalnych wytycznych sugeruje się stosowanie protokołów czyszczenia opracowanych przez producenta instrumentu.

Dodatkowe zasoby

• Pogoreic, Deanna. „Ta firma przekształciła technologię wykorzystywaną do wykrywania materiałów wybuchowych w szybki test na wirusowe różowe oko”. Medcity News. Październik 24, 2012. http://medcitynews.com/2012/10/this-company-turned-technology-used-for-detecting-explosives-into-a-rapid-test-for-viral-pink-eye/
• O firmie Adenoplus. Rapid Pathogen Screening, Inc. http://www.rpsdetectors.com/in/products/adenoplus/about/product-info/

1. American Academy of Ophthalmology. Epidemic keratoconjunctivitis. https://www.aao.org/image/epidemic-keratoconjunctivitis-2 Dostęp 28 czerwca 2019.
2. Adenovirus-Associated Epidemic Keratoconjunctivitis Outbreaks – Four States, 2008-2010, Tygodnik, 16 sierpnia 2013, 62(32);637-641, http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6232a1.htm
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Bawazeer, Ahmed. Epidemic Keratoconjunctivitis. Medscape. March 20, 2013. http://emedicine.medscape.com/article/1192751-overview#a0101
4. Adenowirusy. Centers for Disease Control and Prevention. Grudzień 27, 2011. http://www.cdc.gov/adenovirus/about/index.html
5. 5.0 5.1 Jin X, Ishiko H, Ha NT, et al. Molecular epidemiology of adenoviral conjunctivitis in Hanoi, Vietnam. Am J Ophthalmol. 2006; 142:1064-6.
6. 6.0 6.1 Kinchington PR, Romanowski EG, Gordon YJ. Prospects for adenoviral antivirals. J Antimicrob Chemother. 2005; 55:424-9.
7. 7.0 7.1 Boyd, Kierstan. Conjunctivitis: What is Pink Eye? eyeSmart, American Academy of Ophthalmology. Luty 1, 2014. http://www.aao.org/eye-health/diseases/pink-eye-conjunctivitis
8. 8.0 8.1 8.2 Meyer-Rüsenberg, Birthe et al. „Epidemic Keratoconjunctivitis: The Current Situation and Recommendations for Prevention and Treatment.” Deutsches Ärzteblatt International 108.27 (2011): 475-480. PMC. Web. 22 Mar. 2015.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3147286/
9. 9.00 9.01 9.02 9.03 9.04 9.05 9.06 9.07 9.08 9.09 9.10 Pihos, Andria. Epidemiczne zapalenie rogówki i spojówek: A review of current concepts in management. Journal of Optometry: Czasopismo recenzowane Hiszpańskiej Rady Generalnej Optometrii. Vol 06. Num 02. April 2013-June 2013.http://www.journalofoptometry.org/en/epidemic-keratoconjunctivitis-a-review-of/articulo/90197282/
10. McKenzie, Mark & Whitley, Walt. A Closer Look at Corneal Inflammation. Review of Cornea & Soczewki kontaktowe. November 15, 2012. http://www.reviewofcontactlenses.com/content/d/irregular_cornea/c/37560/
11. symblepharon. (n.d.) Mosby’s Medical Dictionary, 8th edition. (2009). Retrieved February 15 2015 from http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/symblepharon
12. 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 Azari AA, Barney NP. Conjunctivitis: A Systematic Review of Diagnosis and Treatment. JAMA. 2013;310(16):1721-1730. doi:10.1001/jama.2013.280318. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1758756
13. Sambursky, Robert, et al. The RPS adeno detector for diagnosing adenoviral conjunctivitis. Ophthalmology 113.10 (2006): 1758-1764.
14. Sambursky, Robert, et al. Sensitivity and specificity of a point-of-care matrix metalloproteinase 9 immunoassay for diagnosing inflammation related to dry eye. JAMA ophthalmology 131.1 (2013): 24-28.
15. Kam, KY Ronald, et al. „Sensitivity and specificity of the AdenoPlus point-of-care system in detecting adenovirus in conjunctivitis patients at an ophthalmic emergency department: a diagnostic accuracy study.” British Journal of Ophthalmology (2015): bjophthalmol-2014.
16. Udeh, Belinda L., John E. Schneider, and Robert L. Ohsfeldt. „Cost effectiveness of a point-of-care test for adenoviral conjunctivitis.” The American journal of the medical sciences 336.3 (2008): 254-264.
17. Tabbara KF, et al. Ganciclovir effects in adenoviral keratoconjunctivitis. Poster B253. Presented at ARVO; Fort Lauderdale, Florida. 2001. Isenberg SJ, Apt L, Valenton M, et al. A controlled trial of povidone-iodine to treat infectious conjunctivitis in children. Am J Ophthalmol 2002;134:681-8
18. Yoon J, Jekle A, Najafi R, et al. Virucidal mechanism of action of NVC-422, a novel antimicrobial drug for the treatment of adenoviral conjunctivitis. Antiviral Res. 2011;92(3):470-478.
19. Romanowski EG, Pless P, Yates KA, et al. Topical cyclosporine A inhibits subepithelial immune infiltrates but also promotes viral shedding in experimental adenovirus models. Cornea 2005;24:86-91
20. Epidemic Keratoconjunctivitis. New South Wales Health. Lipiec 1, 2012. http://www.health.nsw.gov.au/Infectious/factsheets/Pages/Epidemic-Keratoconjunctivitis.aspx
21. Grzybowski A, et al. The use of povidone-iodine in ophthalmology – Review. Curr Opin Ophthalmol 2018 29 (1), 19-32 PMID 28984794
22. Pepose JS, et al. Randomized, Controlled, Phase 2 Trial of Povidone-Iodine/Dexamethasone Ophthalmic Suspension for Treatment of Adenoviral Conjunctivitis Am J Ophthalmol 194, 7-15 2018 – Clinical Trial. PMID 29787732

.