W literaturze chirurgicznej toczą się obszerne dyskusje na temat kierunku linii nacięć i często są one kontrowersyjnie omawiane. Opisywane są różne podejścia i często nie jest jednoznacznie określone, czy autorzy odnoszą się tylko do linii cięcia, czy również do linii wycięcia. W związku z tym chcielibyśmy skomentować znaczenie zasad biodynamicznych wymienianych w najnowszym piśmiennictwie.
Langer był pierwszym autorem, który opisał linie cięcia, które obecnie noszą jego imię. Opracował on teorię, stosując na leżących zwłokach okrągły stempel, na którym zaobserwował, że powstałe ubytki mają owalny kształt. Zdefiniował je jako „Spaltrichtungen” lub linie rozszczepu; tj. serię linii, które wydają się układać zgodnie z naturalną orientacją włókien kolagenowych w skórze właściwej. Większość badań wykazała, że linie te leżą w jednej linii z leżącymi pod nimi włóknami mięśniowymi. Jak pokazano na rycinie 1b, nie do końca odzwierciedla to rzeczywistość. Pinkus opisał linie fałdowe w 1927 roku, a Kraissl w 1951 roku omówił linie dynamiczne prostopadłe do leżącego pod skórą mięśnia. Lemperle i wsp. wspomnieli o głównych liniach fałdowych, a Borges odniósł się do zasady linii rozluźnionego napięcia skóry, które również są liniami prostopadłymi do leżących pod nimi mięśni. Wydaje się, że ta ostatnia zasada stała się uznaną zasadą w chirurgii twarzy, pozwalającą ukryć blizny w obrębie zmarszczek twarzy. Zasada rozluźnionych linii napięcia skóry wydaje się mieć mniejsze zastosowanie w przypadku linii nacięć na ciele ze względu na większą ruchomość w stosunku do stawów i brak zmarszczek prostopadłych do mięśni.
Rys. 1.
Linie nacięć Borgesa (a) i Langera (b) w większości przypadków nie są skierowane zgodnie z napięciem biomechanicznym. Linie nacięcia lub wycięcia powinny być zgodne z aktywnością biomechaniczną (linie niebieskie).
W związku z tym istnieje szerokie spektrum zaleceń, niektóre oparte na rozważaniach statycznych, a inne na obserwacjach anatomicznych. Wszystkie z nich donoszą, że aktywny ruch i wynikające z niego napięcie nie zostały należycie uwzględnione.
W 1999 r. w jednym z głównych francuskich standardowych podręczników dermatologii opublikowaliśmy zalecenie uwzględniające te parametry, oparte na obserwacji linii nacięć w chirurgii ortopedycznej.
Postawiliśmy hipotezę, że prostopadłe napięcie na bliźnie prowadzi do dehiscencji, stymulując w ten sposób miofibroblasty. Badania wykazały, że mikroruchy i napięcie są głównymi czynnikami, które stymulują miofibroblasty do produkcji kolagenu. Nadprodukcja kolagenu prowadzi do rozwoju blizn przerostowych. Z tego powodu unieruchomienie blizny jest jednym z głównych czynników zapobiegających jej przerostowi. Bouffard i wsp. wykazali, że rozciąganie w linii rany zmniejsza produkcję kolagenu i zwiększa ekspresję transformującego czynnika wzrostu beta 1. Kanevsky i wsp., w swoich eksperymentach na myszach, potwierdzili, że rozciąganie w linii nacięcia może poprawić stan blizn. Sugerują oni, że liniowe rozciąganie minimalizuje prostopadłe napięcie w poprzek rany i dodatkowo sprzyja zbliżaniu się brzegów rany. Badania Paula, który mierzył napięcie na bliznach poekstrakcyjnych na kończynach dolnych u pacjentów, postulują zasadę biodynamicznego napięcia skóry po wycięciu (BEST) (ryc. 2). Potwierdza to założenie z badań na zwierzętach Kanevsky’ego i wsp. u ludzi.
Fig. 2.
Jest to zgodność z biomechanicznymi liniami napięcia, które postulowaliśmy w 1999 r. i które Paul nazywa liniami BEST.
Czasami, prostopadłe napięcie jest nieuniknione, szczególnie kiedy blizna jest blisko artykulacji. W tym przypadku napięcie na bliźnie powinno być utrzymywane na jak najniższym poziomie, aby zapobiec napięciu prostopadłemu, leniwa S- lub Z-plastyka może redystrybuować siły napięcia i zmniejszyć ryzyko dehiscencji i atrofii/hipertrofii w pobliżu stawów lub w dużych wycięciach. Napięcie powinno być utrzymywane zarówno w linii blizny, jak i w kierunku ruchu artykulacji. Wiadomo, że większość blizn wytwarzanych przez ortopedów, nawet jeśli są umiejscowione na artykulacjach, nie wykazuje hipertrofii i tylko rzadko dochodzi do dehiscencji rany operacyjnej. Jeśli tak się dzieje, to ustępuje w ciągu kilku miesięcy. Natomiast w przypadku blizny prostopadłej do ruchu stawu dochodzi do znacznej dehiscencji rany i zaniku/hipertrofii w zależności od elastyczności skóry, co zostało wcześniej wykazane. Na tułowiu ryzyko dehiscencji rany jest mniejsze, z wyjątkiem pleców. Jednak w kończynach blizny prostopadłe do mięśnia deltoidalnego, ścięgna Achillesa lub stawu są poddawane stałemu napięciu w normalnej pozycji stojącej i podczas aktywności fizycznej, dlatego teoria Langera i Borgesa może nie mieć zastosowania.
Powinniśmy umieszczać blizny w linii skurczu mięśni lub ruchu stawu. Te linie cięcia powinny być nazywane liniami BEST, jak to określił Paul w swoim opracowaniu dotyczącym wycięć kończyn dolnych.
Kluczowe przesłanie
Linie cięcia po Langerze i Borgesie nie są już dostosowane do nowych koncepcji w dermatochirurgii, ponieważ nie uwzględniono zasad biomechaniki.
Oświadczenie o ujawnieniu informacji
Autor oświadcza, że nie ma konfliktu interesów do ujawnienia.
- O anatomii i fizjologii skóry. I. Rozszczepialność cutis. (Tłumaczenie z Langer, K. (1861). Zur Anatomie und Physiologie der Haut. I. Uber die Spaltbarkeit der Cutis. Sitzungsbericht der Mathematisch-naturwissenschaftlichen Classe der Kaiserlichen Academie der Wissenschaften, 44, 19.). Br J Plast Surg. 1978 Jan;31(1):3-8.
- Pinkus F. The normal anatomy of the skin. W: Jadassohn J. Podręcznik chorób skórnych i wenerycznych. 1927. p. 4-76.
- Kraissl CJ. Dobór odpowiednich linii do elektywnych nacięć chirurgicznych. Plast Reconstr Surg. 1951 Jul;8(1):1-28.
- Lemperle G, Tenenhaus M, Knapp D, Lemperle SM. Kierunek optymalnego nacięcia skóry na podstawie striae distensae. Plast Reconstr Surg. 2014 Dec;134(6):1424-34.
Zasoby zewnętrzne
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Borges AF. Linie napięcia skóry zrelaksowanej (RSTL) w porównaniu z innymi liniami skóry. Plast Reconstr Surg. 1984 Jan;73(1):144-50.
External Resources
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Skaria AM, Bezzola A, Salomon D. Principes de dermatologie chirurgicale. In: Saurat JH, editor. Dermatologie et infections sexuellement transmissibles. 3rd ed. Paris: Masson; 1999. p. 1116–24.
- Tomasek JJ, Gabbiani G, Hinz B, Chaponnier C, Brown RA. Myofibroblasts and mechano-regulation of connective tissue remodelling. Nat Rev Mol Cell Biol. 2002 May;3(5):349–63.
External Resources
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Bouffard NA, Cutroneo KR, Badger GJ, White SL, Buttolph TR, Ehrlich HP, et al. Tissue stretch decreases soluble TGF-beta1 and type-1 procollagen in mouse subcutaneous connective tissue: evidence from ex vivo and in vivo models. J Cell Physiol. 2008 Feb;214(2):389–95.
External Resources
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Kanevsky J, Vorstenbosch J, Diaz-Abele J, Safran T, Prinz M, Tahiri Y, et al. Development and assessment of a cutaneous tissue stretch device as a novel scar therapy. Plast Aesthet Res. 2016;3(11):351–8.
External Resources
- Crossref (DOI)
- Paul SP. Biodynamic excisional skin tension lines for excisional surgery of the lower limb and the technique of using parallel relaxing incisions to further reduce wound tension. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2017 Dec;5(12):e1614.
External Resources
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
Author Contacts
Andreas M. Skaria
Centre de Dermatochirurgie, University of Bern
Rue de Lausanne 15
CH-1800 Vevey (Switzerland)
E-Mail [email protected]
Dane dotyczące artykułu / publikacji
Copyright / Drug Dosage / Disclaimer
Copyright: Wszelkie prawa zastrzeżone. Żadna część tej publikacji nie może być tłumaczona na inne języki, powielane lub wykorzystywane w jakiejkolwiek formie lub za pomocą jakichkolwiek środków, elektronicznych lub mechanicznych, w tym fotokopiowanie, nagrywanie, mikrokopiowanie lub za pomocą jakiegokolwiek systemu przechowywania i wyszukiwania informacji, bez pisemnej zgody wydawcy.
Dawkowanie leków: Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby zapewnić, że wybór leku i dawkowanie określone w niniejszym tekście są zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak ze względu na trwające badania, zmiany w przepisach rządowych oraz stały dopływ informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na leki, zaleca się czytelnikowi sprawdzenie ulotki dołączonej do opakowania każdego leku pod kątem zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz dodatkowych ostrzeżeń i środków ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecany środek jest nowym i/lub rzadko stosowanym lekiem.
Zrzeczenie się odpowiedzialności: Stwierdzenia, opinie i dane zawarte w tej publikacji są wyłącznie opiniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktora(ów). Pojawienie się reklam lub/i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub usług lub ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor(y) zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia osób lub mienia wynikające z jakichkolwiek pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.