Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE)

Farmakologia ogólna

Inhibitory ACE powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych poprzez hamowanie powstawania angiotensyny II. Ten czynnik zwężający naczynia powstaje w wyniku proteolitycznego działania reniny (uwalnianej przez nerki) działającej na krążący angiotensynogen, tworząc angiotensynę I. Angiotensyna I jest następnie przekształcana w angiotensynę II przez enzym konwertujący angiotensynę.

ACE rozkłada również bradykininę (substancję rozszerzającą naczynia). Dlatego inhibitory ACE, poprzez blokowanie rozkładu bradykininy, zwiększają stężenie bradykininy, co może przyczyniać się do działania rozszerzającego naczynia krwionośne inhibitorów ACE. Uważa się również, że wzrost stężenia bradykininy jest odpowiedzialny za uciążliwe działanie niepożądane inhibitorów ACE, jakim jest suchy kaszel.

Angiotensyna II zwęża tętnice i żyły poprzez wiązanie się z receptorami AT1 zlokalizowanymi na mięśniach gładkich, które są sprzężone z białkiem Gq i szlakiem transdukcji sygnału IP3. Angiotensyna II ułatwia również uwalnianie noradrenaliny ze współczulnych nerwów adrenergicznych i hamuje wychwyt zwrotny noradrenaliny przez te nerwy. Ten efekt działania angiotensyny II zwiększa aktywność współczulną na serce i naczynia krwionośne.

InhibitoryACE mają następujące działania:

• Rozszerzają tętnice i żyły poprzez blokowanie powstawania angiotensyny II i hamowanie metabolizmu bradykininy. To rozszerzenie naczyń zmniejsza ciśnienie tętnicze, obciążenie wstępne i obciążenie następcze serca.
• Zmniejszenie aktywności współczulnego układu adrenergicznego poprzez blokowanie ułatwiającego działania angiotensyny II na uwalnianie nerwów współczulnych i wychwyt zwrotny noradrenaliny.
• Promują wydalanie sodu i wody przez nerki (działanie natriuretyczne i moczopędne) poprzez blokowanie działania angiotensyny II w nerkach i blokowanie stymulacji wydzielania aldosteronu przez angiotensynę II. Powoduje to zmniejszenie objętości krwi, ciśnienia żylnego i ciśnienia tętniczego.
• Zahamowanie przebudowy serca i naczyń związanej z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca i zawałem mięśnia sercowego.

Podwyższone stężenie reniny w osoczu nie jest wymagane do działania inhibitorów ACE, chociaż inhibitory ACE są bardziej skuteczne, gdy krążące stężenie reniny jest podwyższone. Wiemy, że układ renina-angiotensyna znajduje się w wielu tkankach, w tym w sercu, mózgu, naczyniach krwionośnych i nerkach. Dlatego inhibitory ACE mogą działać w tych miejscach oprócz blokowania przekształcania angiotensyny w krążącym osoczu.

Zastosowania terapeutyczne

Nadciśnienie tętnicze

InhibitoryACE są uważane za „terapię pierwszego rzutu” w leczeniu nadciśnienia tętniczego 1 stopnia. Mogą być również stosowane w nadciśnieniu spowodowanym zwężeniem tętnic nerkowych, które powoduje nadciśnienie reninozależne dzięki zwiększonemu uwalnianiu reniny przez nerki. Zmniejszenie powstawania angiotensyny II prowadzi do rozszerzenia naczyń tętniczych i żylnych, co powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego i żylnego. Zmniejszając wpływ angiotensyny II na nerki, inhibitory ACE powodują natriurezę i diurezę, co zmniejsza objętość krwi i rzut serca, a tym samym obniża ciśnienie tętnicze.

Afroamerykanie nie odpowiadają tak dobrze jak przedstawiciele innych ras na monoterapię inhibitorami ACE lub blokerami receptora angiotensyny (ARBs), jednak różnice w skuteczności obniżania ciśnienia krwi są niwelowane przy odpowiednim dawkowaniu diuretyków. Dlatego aktualne zalecenia mówią, że inhibitory ACE i ARBs są odpowiednie do stosowania u Afroamerykanów, ale nie jako monoterapia. Aby osiągnąć docelowe obniżenie ciśnienia tętniczego, należy zastosować diuretyk lub bloker kanału wapniowego wraz z inhibitorem ACE lub ARB.

Niewydolność serca

Inhibitory ACE okazały się bardzo skuteczne w leczeniu niewydolności serca spowodowanej zaburzeniami czynności skurczowej (np. kardiomiopatia rozstrzeniowa). Korzystne efekty inhibicji ACE w niewydolności serca obejmują:

• Zmniejszenie obciążenia następczego, co zwiększa objętość wyrzutową komory i poprawia frakcję wyrzutową.
• Zmniejszenie obciążenia wstępnego, co zmniejsza przekrwienie płuc i układu oraz obrzęk.
• Zmniejszenie aktywacji współczulnej, która, jak wykazano, jest szkodliwa w niewydolności serca.
• Poprawa stosunku podaży tlenu do zapotrzebowania na niego, głównie poprzez zmniejszenie zapotrzebowania dzięki zmniejszeniu obciążenia następczego i wstępnego.
• Zapobiega wyzwoleniu przez angiotensynę II szkodliwego remodelingu serca.

Na koniec, inhibitory ACE okazały się skuteczne u pacjentów po zawale serca, ponieważ pomagają zmniejszyć szkodliwy remodeling, który występuje po zawale.

Inhibitory ACE są często stosowane w połączeniu z diuretykami w leczeniu nadciśnienia i niewydolności serca.

Szczególne leki

Pierwszy wprowadzony na rynek inhibitor ACE, kaptopril, jest nadal szeroko stosowany. Chociaż nowsze inhibitory ACE różnią się od kaptoprilu pod względem farmakokinetyki i metabolizmu, wszystkie inhibitory ACE mają podobny ogólny wpływ na blokowanie powstawania angiotensyny II. Do inhibitorów ACE należą następujące leki: (Przejdź do www.rxlist.com w celu uzyskania informacji o konkretnych lekach)

• benazepril
• captopril
• enalapril
• fosinopril
• lisinopril
• moexipril
• quinapril
• ramipril

Zauważ, że każdy z inhibitorów ACE wymienionych powyżej kończy się na „pril.”

Efekty uboczne i przeciwwskazania

Jako klasa leków, inhibitory ACE mają stosunkowo niską częstość występowania efektów ubocznych i są dobrze tolerowane. Częstym, dokuczliwym efektem ubocznym inhibitorów ACE jest suchy kaszel pojawiający się u około 10% pacjentów. Wydaje się, że jest on związany z podwyższeniem stężenia bradykininy. Problemem może być również hipotensja, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością serca. Obrzęk naczynioruchowy (zagrażający życiu obrzęk i niedrożność dróg oddechowych; 0,1-0,2% pacjentów) i hiperkaliemia (występuje z powodu zmniejszenia wytwarzania aldosteronu) są również działaniami niepożądanymi inhibicji ACE. Częstość występowania obrzęku naczynioruchowego jest 2 do 4 razy większa u Afroamerykanów w porównaniu do osób rasy kaukaskiej. Inhibitory ACE są przeciwwskazane w ciąży.

Pacjenci z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych mogą doświadczać niewydolności nerek w przypadku podawania inhibitorów ACE. Wynika to z faktu, że podwyższone stężenie krążącej i wewnątrznerkowej angiotensyny II w tym stanie zwęża tętniczki eferentne bardziej niż tętniczki aferentne w obrębie nerek, co pomaga w utrzymaniu ciśnienia w kapilarach kłębuszkowych i filtracji. Usunięcie tego zwężenia poprzez zablokowanie krążącego i wewnątrznerkowego tworzenia angiotensyny II może spowodować gwałtowny spadek szybkości filtracji kłębuszkowej. Nie stanowi to na ogół problemu w przypadku jednostronnego zwężenia tętnicy nerkowej, ponieważ nieuszkodzona nerka może zwykle utrzymać wystarczającą filtrację po zahamowaniu ACE; jednak w przypadku obustronnego zwężenia tętnicy nerkowej szczególnie ważne jest zapewnienie, że czynność nerek nie jest upośledzona.

Revised 11/17/2017