Exposure of Internal Auditory Canal
Odkrycie IAC i jego zawartości wymaga usunięcia kości otaczającej tylne, górne i dolne aspekty (ryc. 50-3 do 50-6). Optymalną wizualizację kanału można uzyskać przez połączenie obrotu stołu operacyjnego od strony chirurga i pozycjonowania mikroskopu. Manewry te pozwalają na uwidocznienie tylnej powierzchni rogowej, która znajduje się centralnie nad obszarem IAC. Aby zlokalizować kanał, otwór przewodu słuchowego jest delikatnie sondowany za pomocą tępego haka pod kątem prostym. Przed przystąpieniem do otwarcia IAC pole operacyjne jest tak przygotowane, aby zatrzymać jak najwięcej odłamków kostnych i zapobiec ich rozprzestrzenianiu się do przestrzeni podpajęczynówkowej. Wchłanialne zastawy z gąbki żelatynowej (Gelfoam) umieszczane są w górnej i dolnej części CPA. Tama gumowa w kształcie prostokąta jest wykonana z rękawicy chirurgicznej, umieszczona na zastawkach okluzyjnych i przytrzymywana w miejscu za pomocą retraktora móżdżkowego.
Nacięcie opony twardej w kształcie litery H, wyśrodkowane na długiej osi IAC, jest nakreślane na tylnej powierzchni rogowej przy użyciu kautera bipolarnego. Po nacięciu opony twardej końcówką noża nr 11, górne i dolne płaty opłucnej są unoszone za pomocą małego podnośnika wyrostka sutkowatego Lemperta. Chirurg powinien zachować ostrożność podczas nacinania w kierunku dolnym, ponieważ bańka szyjna jest czasami odwarstwiona na tylnej powierzchni rogowej. Podobnie, nacięcie nie powinno być prowadzone zbyt daleko w bok, ponieważ może dojść do uszkodzenia zatoki esowatej. Należy zwrócić uwagę, aby zidentyfikować i zachować worek endolimfatyczny i przewód, które znajdują się po stronie tylnej. Zazwyczaj opona twarda może zostać uniesiona poza worek endolimfatyczny. Punkt wejścia przewodu przedsionkowego do kości jest użytecznym anatomicznym punktem orientacyjnym. Jeśli kostna dyssekcja IAC nie rozciąga się na boki w stosunku do operculum akweduktu, jest mało prawdopodobne, aby doszło do naruszenia labiryntu.
Pozytywna ściana IAC jest szybko usuwana przez nawiercenie rowka nad tylną powierzchnią petrous. Wiercenie od strony przyśrodkowej do bocznej w linii IAC zmniejsza ryzyko ześlizgnięcia się wiertła do CPA. Kanał powinien być otwarty tylko na tyle, na ile jest to konieczne do odsłonięcia najbardziej bocznego aspektu guza. Nadmierne otwarcie kości nie zwiększa jeszcze bardziej ekspozycji, ale może zwiększyć ryzyko wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego poprzez otwarcie dodatkowych komórek powietrznych petrous. Początkowo kość jest usuwana za pomocą wiertła tnącego do momentu zidentyfikowania opony twardej IAC przez cienką płytkę kostną. Aby odsłonić oponę twardą tylnej części IAC, należy najpierw unieść mankiet duralny przewodu słuchowego z cienkiej blaszki szczątkowej. Następnie nawierca się pozostałą skorupę kostną nad tylnym aspektem IAC. Aby zmniejszyć ryzyko urazu wyściółki duralnej IAC lub jej struktur nerwowych, ostatnia skorupa kostna jest usuwana przy użyciu frezów diamentowych. Wiertła diamentowe są bardziej kontrolowane dzięki ich zmniejszonej tendencji do uciekania i są mniej prawdopodobne, że spowodują uraz, jeśli wejdą w kontakt z miękkimi strukturami tkankowymi.
Koryta kostne, o średnicy 3 do 4 mm, są rozwinięte powyżej i poniżej kanału. Koryta te są ważne z trzech powodów: (1) aby zapewnić przestrzeń roboczą do wprowadzenia skośnych instrumentów potrzebnych do ustalenia płaszczyzny dysekcji pomiędzy guzem a nerwem twarzowym i ślimakowym, (2) aby umożliwić wizualizację nerwu twarzowego, gdy jest on ostro pochylony ku górze lub ku dołowi w wyniku przemieszczenia guza, oraz (3) aby zwiększyć ekspozycję przedniego aspektu CPA.
Przygotowując się do wywiercenia koryt kostnych wokół kanału, należy unieść oponę twardą IAC z górnej i dolnej ściany kanału za pomocą tępego rozwieracza. Koryta, które powinny być najszersze na poziomie porusa, są wydrążane za pomocą wiertła tnącego. W miarę rozwoju korytek, cienka powłoka kostna pozostaje nad kością twardą górnej i dolnej ściany IAC. Kiedy rynny są w pełni rozwinięte, pozostałe powłoki kostne są stopniowo przerzedzane za pomocą bocznej części wiertła diamentowego, aż do odsłonięcia opony twardej. Stosuje się obfite nawadnianie, aby zapobiec uszkodzeniu termicznemu struktur nerwowych. Często opona twarda IAC może zostać delikatnie wciągnięta za pomocą odsysacza fenestrowanego, co umożliwia całkowicie atraumatyczne usunięcie pozostałych kostnych fragmentów skorupy jajowej, które można unieść z odsłoniętej opony twardej IAC. Technika ta pozwala na odsłonięcie od 180 do 270 stopni obwodu IAC.
Należy zachować ostrożność podczas opracowywania rynien górnej i dolnej ze względu na bliskość nerwu twarzowego i opuszki szyjnej. Szerokość rynienki dolnej zmienia się w zależności od położenia opuszki szyjnej. Jeśli opuszka szyjna jest wyjątkowo wysoka, wytworzenie dolnej rynny kostnej na poziomie ujścia może być niemożliwe, chociaż odsłonięcie dna oka jest zwykle niezakłócone. Kompensacja ograniczonego dostępu dolnego związanego z wysoką opuszką szyjną jest zwykle możliwa poprzez wytworzenie niezwykle szerokiej i głębokiej rynny górnej. Dodatkowe odsłonięcie IAC od góry można również uzyskać poprzez retrakcję tentorium.
Przy próbach ochrony słuchu, boczny zakres otwarcia IAC powinien być ograniczony do około przyśrodkowych dwóch trzecich IAC, ponieważ otwarcie bocznej jednej trzeciej w celu odsłonięcia dna jamy ustnej może spowodować naruszenie przedsionka lub crus commune, co przemawia przeciwko ochronie słuchu. Decyzja o tym, jak daleko bocznie otworzyć IAC, zależy od bocznego, wewnątrzkanałowego zasięgu guza, który można dokładnie przewidzieć na podstawie przedoperacyjnego MRI wzmocnionego gadolinem.16,23 Alternatywnie, boczne otwarcie może być ograniczone przy założeniu, że pośrednia inspekcja i usunięcie guza z bocznej części IAC może być zadowalająco osiągnięte. Ta metoda wiąże się jednak z ryzykiem pozostawienia resztek guza w bocznym IAC. Aby uniknąć tego problemu, niektórzy chirurdzy zalecają łyżeczkowanie na ślepo przy użyciu specjalnych kiret pod kątem prostym, a następnie kontrolę dna oka za pomocą małego lusterka lub endoskopu w celu potwierdzenia zakresu resekcji guza.24,25
W przypadku tych metod odróżnienie guza resztkowego od przeciętych nerwów przedsionkowych i uszkodzonej opony twardej jest czasami trudne. Odcinanie guza od dna bez bezpośredniej wizualizacji grozi pozostawieniem dobrze unaczynionego guza resztkowego z możliwością klinicznie istotnego nawrotu.26,27 Opowiadamy się za odsłonięciem IAC bocznie do punktu poza interfejsem guza, gdzie można uwidocznić nagi CN VII i resztkowy CN VIII. Proces ten może czasami wymagać otwarcia kanału aż do dna, co wiąże się z wejściem do struktur labiryntu i utratą resztek słuchu. Zaproponowano, że lepszą wizualizację dna można uzyskać przez szkieletowanie tylnego i górnego kanału półkolistego.28 Podobnie wykazano, że częściowa resekcja tylnego kanału półkolistego może być pomocna w zwiększeniu ekspozycji dna.29
Po zakończeniu ekspozycji IAC usuwa się gumową zaporę i zastawkę Gelfoam. Opona twarda IAC jest otwierana wzdłuż długiej osi kanału za pomocą ostrych, odwróconych pod kątem prostym mikroskopów, pracujących w kierunku od przyśrodkowego do bocznego. To nacięcie jest umieszczone nieco ekscentrycznie i jest odchylone na stronę górną, aby uniknąć utworzenia długiego płata nad przebiegiem nerwu twarzowego. Płaty duralne są odbijane do góry i do dołu, odsłaniając zawartość IAC.