Duża depresja (major depressive disorder, MDD) i zaburzenia ze spektrum dwubiegunowym wiążą się z pewnymi objawami – i w pełni zdefiniowanymi – zespołu stresu pourazowego (posttraumatic stress disorder, PTSD). Wiele traumatycznych doświadczeń może prowadzić do takiego współwystępowania, z których najczęstsze to narażenie na walkę lub bycie jej świadkiem w przypadku mężczyzn oraz gwałt i molestowanie seksualne w przypadku kobiet.1
Trauma ma istotne implikacje prognostyczne i terapeutyczne dla pacjentów z zaburzeniami afektywnymi, w tym tych, których objawy nie spełniają pełnych kryteriów diagnostycznych PTSD. Celem tego artykułu jest pomoc klinicystom poprzez:
- przedstawienie dowodów charakteryzujących nakładanie się zaburzeń afektywnych i PTSD
- przegląd dowodów na to, że spektrum zaburzeń dwubiegunowych może być szersze niż się powszechnie uważa, co ma wpływ na leczenie PTSD
- przedstawienie argumentów przemawiających za rutynowymi badaniami przesiewowymi w kierunku PTSD u wszystkich pacjentów z chorobami afektywnymi
- zalecanie leczenia PTSD dostosowanego do współwystępujących zaburzeń afektywnych pacjenta.
Nakładanie się traumy i choroby afektywnej
PTSD w znacznym stopniu współwystępuje z zaburzeniami nastroju. Amerykanie z MDD i zaburzeniem dwubiegunowym (BPD) są odpowiednio 7 i 9,4 razy bardziej narażeni na spełnienie kryteriów PTSD niż osoby z populacji ogólnej, zgodnie ze współczynnikami szans, które Kessler i wsp.2 wyliczyli na podstawie bazy danych National Comorbidity Survey.
Nigdy nie widziałem pacjenta z PTSD, który nie spełniałby również kryteriów zaburzenia afektywnego. Współwystępowanie PTSD i MDD nie jest wynikiem nakładania się kryteriów diagnostycznych. Rather, evidence indicates these are distinct diagnostic entities.3 A review of diagnostic criteria for PTSD and hypomania/mania leads to the same conclusion.
Bipolar spectrum disorders
DSM-IV-TR assumes that mood disorders fall neatly into boxes. Other data (Table 1)4–8 indicate that these disorders fall along a continuum or—more conservatively—that the scope of bipolarity is much wider than DSM-IV-TR recognizes. This is a controversial topic, and the individual clinician’s position could impact how one manages PTSD patients.
Table 1
Evidence of bipolar spectrum features in major depressive episodes
| Study | Design | Conclusion |
|---|---|---|
| Akiskal and Mallya, 19874 | 200 community mental health clinic patients diagnosed as having MDD | 50% could be classified as having a bipolar disorder |
| Benazzi, 19975 | 203 consecutively presenting patients with depression | 45% met criteria for bipolar II disorder |
| Akiskal and Benazzi, 20056 | 563 consecutive patients presenting with a DSM-IV-diagnosed MDE | 58% showed features of bipolar II disorder |
| Akiskal et al, 20067 | 493 patients in a French national study presenting with MDE | 65% were determined to fall along the 'bipolar spectrum’ |
| Rabakowski et al, 20058 | 880 Polish outpatients presenting with MDE | 40% met criteria for bipolar disorder |
| MDD: major depressive disorder; MDE: major depressive episode | ||
W tym artykule do „spektrum zaburzeń dwubiegunowych” zaliczam zaburzenie dwubiegunowe I, zaburzenie dwubiegunowe II i depresję mieszaną.” Jeśli przyjmiemy to założenie – a ja je przyjmuję – wynika z niego, że 50% do 70% wszystkich epizodów dużej depresji (MDE) ma charakter dwubiegunowy.4-9 W zależności od środowiska, w którym prowadzimy praktykę, możemy zaobserwować wyższy lub niższy wskaźnik bazowy zaburzeń ze spektrum dwubiegunowego.
Depresja mieszana nie jest rozpoznawana w DSM-IV-TR, a celem tego artykułu nie jest obrona jej włączenia jako zjawiska ze spektrum dwubiegunowego. Proponowana definicja depresji mieszanej9 wymaga obecności MDE skażonej ≥3 cechami hipomanii lub manii, bez euforii lub zawyżonej samooceny/brudności (tab. 2).10
Niektórzy eksperci uważają, że epizody hipomanii i manii często występują w przebiegu choroby u osób z depresją mieszaną; rzeczywiście, depresja mieszana jest predyktorem przebiegu dwubiegunowego. Obserwuje się ją zarówno w warunkach ambulatoryjnych9 , jak i szpitalnych.11 W typowych postaciach depresji mieszanej występują takie cechy, jak: drażliwość, pobudzenie psychoruchowe (od łagodnego do ciężkiego), wzmożona gadatliwość (która może nie osiągnąć poziomu szczerej mowy pod presją), gonitwa lub „natłok” myśli (czyli „nadaktywność psychiczna”) oraz rozproszenie uwagi. W depresji mieszanej, poza podwyższoną samooceną/rudością, można zaobserwować wszelkie objawy mieszczące się w kryterium B DSM-IV-TR dla epizodu hipomanii lub maniakalnego. Kryterium wykluczającym z rozpoznania depresji mieszanej jest psychoza.
Depresja mieszana słabo reaguje na monoterapię lekami przeciwdepresyjnymi. Badania walidacyjne sugerują, że depresja mieszana jest wariantem dwubiegunowym, co wynika z jej zdolności do przewidywania przebiegu dwubiegunowego oraz związku z wywiadem rodzinnym w kierunku zaburzeń dwubiegunowych i wiekiem zachorowania.9
Tabela 2
Charakterystyka diagnostyczna epizodu hipomanii, kryteria A i B DSM-IV-TR
A. Wyraźny okres uporczywie podwyższonego, ekspansywnego lub drażliwego nastroju, trwający co najmniej 4 dni, który wyraźnie różni się od zwykłego nastroju bez depresji.
B. Podczas okresu zaburzeń nastroju utrzymywały się 3 lub więcej z następujących objawów (4, jeśli nastrój jest tylko drażliwy) i były one obecne w znacznym stopniu:
1) zawyżona samoocena lub wielkoduszność
2) zmniejszone zapotrzebowanie na sen (np. czuje się wypoczęty po zaledwie 3 godzinach snu)
3) większa niż zwykle gadatliwość lub nacisk na ciągłe mówienie
4) ucieczka od pomysłów lub subiektywne wrażenie, że myśli gonią
5) rozproszenie uwagi (tj, 6) wzrost aktywności ukierunkowanej na cel (społecznie, w pracy lub szkole, lub seksualnie) lub pobudzenie psychoruchowe 7) nadmierne zaangażowanie w przyjemne działania, które mają wysoki potencjał bolesnych konsekwencji (np. osoba angażuje się w niepohamowane zakupy, seksualne niedyskrecje lub niemądre inwestycje biznesowe).
Źródło: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed, text rev. Washington, DC: Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne; 2000
.