Abstract
Migotanie przedsionków (AF) jest częstym i często powodującym inwalidztwo schorzeniem przewlekłym, związanym ze znaczną chorobowością pacjentów i dotykającym coraz większą warstwę naszego starzejącego się społeczeństwa. Na koszty bezpośrednie związane z migotaniem przedsionków składają się bezpośrednie koszty terapii medycznej, ablacji cewnikowej oraz związanych z nią hospitalizacji i procedur obrazowania, a także koszty pośrednie związane z powikłaniami podstawowej strategii terapeutycznej, leczeniem schorzeń pokrewnych, a także niepełnosprawnością i utratą jakości życia związaną z migotaniem przedsionków. W ciągu ostatniej dekady ablacja cewnikowa stała się obiecującą alternatywą dla kontroli częstości i rytmu u objawowych pacjentów z AF. Celem niniejszej pracy jest opisanie dowodów dotyczących konsekwencji finansowych związanych z ablacją na podstawie opublikowanych danych i doświadczenia autorów.
1. Implikacje związane z migotaniem przedsionków
Migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszą utrwaloną arytmią serca. Jest ono odpowiedzialne za większość hospitalizacji związanych z arytmią i prowadzi do największej długości pobytu w szpitalu związanego z jakimkolwiek zaburzeniem rytmu serca. Chociaż związane ze zwiększoną śmiertelnością u dotkniętych pacjentów, migotanie przedsionków uważa się za odpowiedzialne za większość zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, z których wiele można zapobiec. Udary zgłaszane z równą częstością u pacjentów z napadowym i utrwalonym migotaniem przedsionków są bardziej niszczycielskie i wiążą się z większą niepełnosprawnością niż zdarzenia zatorowo-zakrzepowe związane z innymi zaburzeniami kardiologicznymi. Pacjenci z migotaniem przedsionków stanowią 15% wszystkich udarów i są narażeni na znacznie zwiększone ryzyko zgonu z powodu udaru i niewydolności serca. Spośród wszystkich pacjentów, u których wystąpił udar związany z migotaniem przedsionków, 60% zostanie wypisanych z nową niepełnosprawnością, a 20% umrze. Choć udary są najbardziej oczywistym negatywnym skutkiem tej arytmii, stanowią one jedynie wierzchołek góry lodowej. Pacjenci z migotaniem przedsionków są podatni na szybki, słabo kontrolowany rytm serca związany ze znaczną niepełnosprawnością i rozwojem kardiomiopatii u niektórych pacjentów. Pacjenci ci, a także ci, którzy mają kardiomiopatię przerostową i inne mniej oczywiste przyczyny dysfunkcji rozkurczowej, są w znacznym stopniu zagrożeni wystąpieniem zastoinowej niewydolności serca w przebiegu migotania przedsionków. Ostatnie dowody wskazują również na większą śmiertelność związaną po prostu z szybszym rytmem serca u niektórych pacjentów. Oszałamiające 70%-80% pacjentów z migotaniem przedsionków jest przyjmowanych do szpitala w pewnym momencie trwania choroby. Wreszcie, migotanie przedsionków jest źródłem niepełnosprawności dla wielu młodych pracowników, którzy czują się poza kontrolą, gdy ich tętno nagle staje się nieregularne. Może to prowadzić do częstych wizyt w szpitalu, monitorowania w warunkach szpitalnych i ambulatoryjnych, obrazowania i zabiegów kardiowersji oraz, oczywiście, inwazyjnych metod leczenia, począwszy od stymulacji serca u pacjentów z towarzyszącą dysfunkcją węzła zatokowego, poprzez ablację węzła AV w połączeniu ze stałą stymulacją lub terapią resynchronizującą, aż po „leczniczą” ablację tkanek serca, co do których uważa się, że wywołują i utrwalają migotanie przedsionków.
2. Źródła kosztów w migotaniu przedsionków
Wielokrotne negatywne skutki zdrowotne u pacjentów z migotaniem przedsionków, jak również strategie leczenia migotania przedsionków, przyczyniają się do coraz większego obciążenia systemu opieki zdrowotnej i całego społeczeństwa. Co gorsza, migotanie przedsionków jest zaburzeniem dotykającym głównie starszych członków społeczeństwa, z ponad 10-procentową częstością występowania u osób powyżej osiemdziesiątego roku życia. Jest to fatalna propozycja w starzejącym się społeczeństwie, w którym lawinowo rośnie częstość występowania tego schorzenia, a co za tym idzie, rosną koszty związane z zachorowalnością, niepełnosprawnością i leczeniem. Niedawny systematyczny przegląd kosztów opieki nad pacjentami z migotaniem przedsionków wykazał, że całkowity średni roczny koszt wsparcia systemu zarządzania jednym pacjentem z migotaniem przedsionków wynosi 7 226 dolarów, przy czym szacowany zakres kosztów może wynosić nawet nieco ponad 10 000 dolarów. Chociaż koszty te są znaczne, stanowią one jedynie około jednej czwartej kosztów całego systemu opieki zdrowotnej nad pacjentami z migotaniem przedsionków. W dwóch badaniach oszacowano, że koszt całego systemu opieki nad pacjentami z migotaniem przedsionków wynosi od 20 613 do 40 169 dolarów. Hospitalizacje są najważniejszym czynnikiem determinującym całkowity koszt (58%), przy czym koszt pojedynczego ostrego przyjęcia do szpitala w Ontario z migotaniem przedsionków jako rozpoznaniem podstawowym wynosi 24 096 USD. Strategie kontroli rytmu i częstości akcji serca ukierunkowane na niepełnosprawność związaną z migotaniem przedsionków nie uległy znaczącej ewolucji na przestrzeni lat, a w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat na rynku nie pojawiły się żadne radykalnie nowe środki. Wielokrotne porównania tych strategii nie doprowadziły do wyłonienia zwycięzcy, a oba podejścia mają istotne ograniczenia kliniczne.
3. Strategie ograniczania kosztów
W wielu badaniach przyjrzano się potencjalnym strategiom ograniczania kosztów. Najbardziej oczywistą z nich jest zwrócenie większej uwagi na terapię przeciwzakrzepową u pacjentów z migotaniem przedsionków. Większość obecnych kosztów opieki nad migotaniem przedsionków jest związana z zakrzepowo-zatorową chorobą, jednak obecnie zaledwie 10%-20% pacjentów z migotaniem przedsionków jest leczonych z zastosowaniem odpowiednich strategii profilaktycznych. Ci, którzy przyjmują doustne antykoagulanty, spędzają większość czasu przyjmując subterapeutyczne dawki leku, co naraża ich na ryzyko udaru, podczas gdy inni przyjmują dawki superterapeutyczne i narażają się na znaczne ryzyko krwawienia, biorąc pod uwagę bardzo wąski zakres terapeutyczny warfaryny. Dostępnych jest wiele nowych leków, których celem jest zapobieganie udarom u pacjentów z migotaniem przedsionków, ale choć są one łatwiejsze w użyciu, mogą wiązać się z własnym ryzykiem związanym z brakiem odwracalności i mogą wiązać się ze znacznymi kosztami wstępnymi. Nowy lek antyarytmiczny, dronedaron, dostępny dla klinicystów w Kanadzie od nieco ponad roku, wykazał obietnicę mniejszego ryzyka toksyczności i jednoznacznie wykazał zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności u pacjentów z migotaniem przedsionków, ale dokonał tego, mimo że nie był bardziej skuteczny w kontrolowaniu rzeczywistych zaburzeń rytmu niż inne leki. Wpływ tej strategii na koszty opieki nad pacjentami z migotaniem przedsionków pozostaje do ustalenia.
Inna taka strategia wiąże się z ablacją. Pierwsze obietnice potencjalnego wyleczenia migotania przedsionków pojawiły się w 1998 roku, kiedy okazało się, że ektopowa aktywność przedsionków pochodząca z żył płucnych może być odpowiedzialna za inicjację migotania przedsionków i może być ukierunkowana za pomocą energii o częstotliwości radiowej. Od czasu tego odkrycia nastąpił znaczny postęp w dziedzinie lokalizacji czynników wyzwalających migotanie przedsionków. W ciągu ostatniej dekady na rynek wprowadzono wiele narzędzi, których celem było zwiększenie bezpieczeństwa i skuteczności tych procedur. Większość z tych strategii polegała na dostarczaniu różnych rodzajów energii tuż przy wlocie żył płucnych do lewego przedsionka za pomocą konwencjonalnych cewników, cewników z irygowaną końcówką oraz cewników w kształcie koła i balonu. Inną strategią, opisaną po raz pierwszy w 2004 roku, której poświęcono wiele uwagi pod względem technologicznym, jest ukierunkowanie na tkanki, które uważane są za utrwalające AF lub stanowiące tzw. substrat AF. Te ostatnie działania koncentrowały się na eliminacji żywotnego miokardium przedsionków wykazującego szczególnie zdezorganizowaną aktywność podczas AF lub na dostarczaniu energii do zwojów nerwów autonomicznych, które, jak się uważa, inicjują i utrwalają arytmię.
Podejścia te okazały się obiecujące w wielu indywidualnych i wieloośrodkowych badaniach z randomizacją, w których jednolicie wykazano przewagę ablacji nad leczeniem antyarytmicznym w zakresie utrzymania rytmu zatokowego, jakości życia i hospitalizacji związanych z arytmią w co najmniej niektórych populacjach.
Niestety, w tej szybko rozwijającej się dziedzinie większość badań koncentrowała się na krótkoterminowych porównaniach ablacji z terapią medyczną oraz na ocenie względnej skuteczności strategii i narzędzi ablacyjnych. Chociaż w piśmiennictwie jednogłośnie wychwala się ablację jako zwycięską pod względem kontroli objawowej arytmii w ciągu 6-12 miesięcy, do niedawna niewiele opublikowano na temat długoterminowej skuteczności ablacji, a jeszcze mniej na temat jej wpływu na śmiertelność i zatorowość. Początkowe doniesienia na temat ablacji AF sugerowały ponad 90% brak arytmii wśród leczonych pacjentów. Obecnie, dekadę później, wiele publikacji wskazuje na znacznie skromniejsze korzyści, przy trudnym do zignorowania wskaźniku rezygnacji z zabiegu. Chociaż długoterminowe wskaźniki powodzenia różniły się drastycznie w tych publikacjach, od 9% bardzo późnych nawrotów podawanych przez Shah i wsp. do 92% nawrotów podawanych przez Katritsis i wsp. , większość badaczy zgodziła się, że ablacja AF nie powoduje wyleczenia tego schorzenia u znacznej liczby pacjentów. Nawiasem mówiąc, nasze wyniki 42% nawrotów po izolacji antrum żył płucnych z 30% prawdopodobieństwem wystąpienia dalszej arytmii u pacjentów uważanych za „wyleczonych” po roku od zabiegu stanowią średni wskaźnik późnych nawrotów w porównaniu z tymi publikacjami, są zgodne z ostatnim doniesieniem Bertaglii i wsp. i wykazują niższy roczny wskaźnik nawrotów po pierwszym roku w porównaniu z doniesieniem Tzou i wsp. Co więcej, pacjenci cierpiący z powodu kolejnego AF są poddawani wielu powtarzanym procedurom, co przyczynia się do wzrostu kosztów opieki zdrowotnej. Nasza dobrze scharakteryzowana kohorta pacjentów po raz pierwszy zilustrowała stale zmniejszający się zwrot z tej inwestycji przy 50% powodzeniu drugiej i 25% powodzeniu trzeciej ablacji.
4. Ablacja kontra terapia medyczna: Perspektywa kosztów
Opublikowano wiele prognoz kosztów opieki nad pacjentem z migotaniem przedsionków, próbując oszacować względne koszty ablacji i zestawić je z kosztami terapii medycznej w czasie. Opublikowano badanie bezpośrednio porównujące koszty ablacji i terapii medycznej w środowisku kanadyjskiej służby zdrowia. Koszty związane z terapią medyczną w analizie obejmowały koszty antykoagulacji, leków kontrolujących częstość i rytm, badań nieinwazyjnych, wizyt lekarskich i hospitalizacji, a także koszty powikłań związanych z tą strategią postępowania. Koszty związane z ablacją za pomocą cewnika obejmowały koszt narzędzi do ablacji (mapowanie elektroanatomiczne lub ablacja żył płucnych prowadzona za pomocą echokardiografii wewnątrzsercowej), rachunki szpitalne i lekarskie oraz koszty związane z okołozabiegową opieką medyczną i powikłaniami. Koszty związane z tymi różnymi elementami uzyskano z Canadian Registry of Atrial Fibrillation (CARAF), tabel opłat rządowych i opublikowanych danych. Przeprowadzono analizy wrażliwości uwzględniające różne wskaźniki początkowego powodzenia (50%-75%) i późnej rezygnacji (1%-5%), częstość występowania zastoinowej niewydolności serca (20%-60%) oraz dyskontowanie w zakresie od 3% do 5% rocznie. W tym badaniu koszt strategii ablacji cewnikowej wahał się od ~14 000 do 18 000 USD. Założono, że pacjenci, którzy wymagali antykoagulacji przed ablacją, będą ją kontynuować po zabiegu, a średni roczny koszt obserwacji wśród pacjentów poddanych ablacji wyniesie 1400-1800 USD. Roczny koszt terapii medycznej wynosił od 3600 do 4300 USD. To ostatnie oszacowanie zostało poparte wynikami badania FRACTAL, w którym prospektywnie zebrano dane kliniczne i kosztowe dotyczące 973 pacjentów z migotaniem przedsionków. W badaniu tym przewidywano, że koszty bieżącej terapii medycznej i ablacji cewnikowej wyrównają się po 3,2 do 8,4 roku obserwacji, ale nie uwzględniono rozwoju nowych strategii antyarytmicznych i profilaktyki przeciwzakrzepowej, które nie były dostępne w momencie publikacji.
Na świecie opublikowano wiele szacunków kosztów związanych z migotaniem przedsionków. We Francji przeanalizowano koszty leczenia związane z obserwacją pacjentów z migotaniem przedsionków, w tym koszty hospitalizacji, wizyt w izbie przyjęć oraz badań i obserwacji u kardiologów, internistów i lekarzy rodzinnych. W analizie tej dokonano stratyfikacji pacjentów w zależności od strategii terapeutycznej – kontroli rytmu lub częstości rytmu – oraz od współistniejących objawów zastoinowej niewydolności serca. Autorzy oszacowali średni całkowity 5-letni koszt AF na 16 539 euro. W badaniu z Bordeaux u 118 pacjentów w wieku 52±18 lat z objawowym, opornym na leki napadowym AF wykonano 1-4 zabiegi izolacji żył płucnych na pacjenta. U wszystkich pacjentów wcześniej zawiodły co najmniej 2 leki antyarytmiczne, w tym u blisko 80% zawiodło leczenie amiodaronem. W okresie obserwacji wynoszącym 32±15 tygodni u 72% z nich nie wystąpiło AF bez stosowania leków antyarytmicznych. Koszt opieki oszacowano w 2001 roku w euro. Koszty proceduralne i koszty związane z hospitalizacją uzyskano z danych billingowych szpitali. Koszty terapii medycznej oparto na analizie 20 kolejnych pacjentów i uwzględniono stosowane leki antyarytmiczne, częstość objawów przed ablacją, częstość wizyt na izbie przyjęć, wizyt w gabinecie lekarskim i hospitalizacji. Wszystkie przyszłe koszty oszacowano z zastosowaniem 5% dyskonta/rok. Założono, że pacjenci byli hospitalizowani przez 5 dni w okolicach czasu ablacji. Nie stosowano ani nie uwzględniano złożonych systemów mapowania ani echokardiografii wewnątrzsercowej. Ponadto założono, że chorzy byli leczeni stałą rutyną antyarytmiczną przez 12 miesięcy przed ablacją. Przewidywany roczny koszt terapii medycznej oszacowano na 1 590 euro. Wstępny koszt ablacji oszacowano na 4 715 euro. Zakładając, że ablacja była skuteczna u 28% wszystkich pacjentów, koszt bieżącej opieki nad pacjentami poddanymi ablacji oszacowano na 445 euro rocznie. W rezultacie koszty terapii medycznej i ablacji krzyżowały się w okresie od czterech do pięciu lat. Ponieważ w tym badaniu u pacjentów poddanych ablacji nie wystąpiły żadne powikłania, nie zostały one uwzględnione w analizie. Ponadto koszty obserwacji były naliczane tylko w przypadku pacjentów, u których ablacja AF nie powiodła się, bez dodatkowych kosztów przypisanych do obserwacji pacjentów, u których ablacja się powiodła.
W dogłębnej analizie kosztów ablacji AF wśród pacjentów Medicare obserwowanych przez rok po ablacji Kim i wsp. stwierdzili, że koszt udanej ablacji wyniósł 16 049 ± 12 536 USD w porównaniu z 19 997 ± 13 958 USD w przypadku nieudanej ablacji. Ablacja powiodła się u 51% pacjentów w jego kohorcie, co jest podobne do naszych wyników.
W czterech pracach podjęto próbę przeprowadzenia analizy kosztów i korzyści ablacji AF w porównaniu z analizą kosztów i korzyści terapii medycznej. W pierwszym z tych badań badacze stworzyli model analizy decyzyjnej Markowa dla 55- i 65-letniej kohorty pacjentów z niskim i umiarkowanym ryzykiem udaru mózgu. Uwzględniono powikłania i koszty związane z migotaniem przedsionków, leczeniem farmakologicznym i ablacją cewnikową. W modelu założono, że amiodaron będzie stosowany do kontroli rytmu, a połączenie digoksyny i atenololu do kontroli częstości. Założono 80-procentową skuteczność ablacji migotania przedsionków przy 30-procentowym odsetku ponownych zabiegów w pierwszym roku i 2-procentowym odsetku rezygnacji z późnego sukcesu w ciągu roku. Ponadto założono, że aż 38% pacjentów poddanych kontroli częstości nawróci się na rytm zatokowy, a roczna częstość nawrotów AF wyniesie 5%. Umiarkowane ryzyko udaru mózgu definiowano jako występowanie jednego czynnika ryzyka, w tym cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej lub zastoinowej niewydolności serca. U chorych z niskim ryzykiem udaru przyjęto, że nie mają takich czynników ryzyka. Dla celów modelu pacjenci z umiarkowanym ryzykiem udaru byli leczeni przeciwzakrzepowo, podczas gdy pacjenci z małym ryzykiem mogli przyjmować warfarynę lub aspirynę. W modelu uwzględniono roczne ryzyko udaru mózgu wynoszące 2,3% i 1,1% dla pacjentów leczonych aspiryną oraz 1,3% i 0,7% dla pacjentów przyjmujących warfarynę, u których ryzyko udaru jest odpowiednio umiarkowane i małe. Uwzględniono względne ryzyko udaru mózgu wynoszące 1,4% na dekadę. Uwzględniono śmiertelność skorygowaną względem wieku na podstawie tablic trwania życia oraz redukcję śmiertelności przypisywaną aspirynie i warfarynie. Wszystkie koszty opieki zdrowotnej obliczono w dolarach amerykańskich z 2004 roku, stosując 3% dyskontowanie rocznie. Koszty oszacowano na podstawie stawek refundacji Medicare, informacji księgowych szpitali, opublikowanego piśmiennictwa i Czerwonej Księgi dla hurtowych kosztów leków. Ablacja cewnikowa okazała się najbardziej efektywna kosztowo u młodszych pacjentów z umiarkowanym ryzykiem udaru, przy koszcie 28 700 $/QALY zysku. Nieco mniej efektywna kosztowo była w grupie starszych pacjentów z umiarkowanym ryzykiem udaru mózgu – 51 800 $/QALY zysku i najmniej efektywna kosztowo w grupie młodszych pacjentów z małym ryzykiem udaru mózgu – 98 900 $/QALY zysku. Niestety, ponieważ do tej pory nie przedstawiono dowodów na skuteczność ablacji w zapobieganiu zdarzeniom zakrzepowo-zatorowym, wyniki tego badania są uzależnione od tego, czy takie dowody pojawią się w najbliższych latach.
Eckard i wsp. opracowali model decyzyjno-analityczny w celu oszacowania kosztów, wyników zdrowotnych i inkrementalnej efektywności kosztowej RFA w porównaniu z leczeniem AAD w migotaniu przedsionków w horyzoncie czasowym obejmującym całe życie. Autorzy zastosowali drzewo decyzyjne dla początkowego roku, w którym zakłada się przeprowadzenie procedury RFA, oraz długoterminową strukturę Markowa dla kolejnych lat. Autorzy uwzględnili możliwość wykonania drugiej ablacji w ciągu roku od pierwszego zabiegu u pacjentów nadal cierpiących na AF. Na podstawie danych szwedzkich założyli 70%-80% skuteczność ablacji w ciągu pierwszego roku, przy czym do utrzymania rytmu wymagane jest 1,4 ablacji na pacjenta. Koszt ablacji oszacowano na około 12 000 USD, w tym koszt 3-4 dni pobytu w szpitalu, wszystkich niezbędnych badań diagnostycznych, a także koszt materiałów jednorazowego użytku. Roczny koszt terapii AF oszacowano na 2000 USD. W celu oszacowania wag QALY dla różnych stanów zdrowia, dla pacjentów z kontrolowanym migotaniem przedsionków zastosowano wagi QALY skorygowane względem wieku na podstawie populacji ogólnej w Szwecji i wykorzystano je jako punkty odniesienia. Do wyjściowej użyteczności w stanie kontrolowanego AF zastosowano zmniejszenie o 0,1 w przypadku niekontrolowanego AF i 0,25 w przypadku udaru. Przy rocznych wskaźnikach utraty powodzenia wynoszących 5%, 10% i 15%, zastosowanych w analizie wrażliwości, względny koszt ablacji oszacowano na 58 000 USD na QALY bez zakładania zapobiegania udarom związanego ze strategią ablacji.
Podobna analiza przeprowadzona w Wielkiej Brytanii sugerowała inkrementalną efektywność kosztową ablacji na poziomie 16 000 USD na QALY w dolarach z 2008 roku. Autorzy tej pracy założyli, że 84% pacjentów jest wolnych od migotania przedsionków w ciągu jednego roku, przy czym odsetek powodzeń z upływem czasu wynosi 2%-4%/rok, w wyniku czego ich szacunki faworyzują ablację w porównaniu z innymi opublikowanymi analizami ekonomicznymi. Dalsze analizy wrażliwości wykazały, że szacunki te zależą w istotny sposób zarówno od względnej oceny QOL związanej z rytmem zatokowym, jak i od prognostycznych implikacji pozostawania w rytmie.
Wreszcie w nowszej pracy Reynolds i jego grupa opublikowali analizę kosztów-efektywności ablacji w porównaniu z leczeniem antyarytmicznym za pomocą modelu Markowa w symulowanej kohorcie pacjentów z napadowym, opornym na leki AF, przewidywanej na 5 lat. Autorzy założyli 60% skuteczność ablacji przy 25% odsetku powtórnych ablacji. Narzędzia do oceny QOL uzyskano na podstawie danych rzeczywistych, wykorzystując rejestr FRACTAL dla pacjentów leczonych farmakologicznie z zastosowaniem SF-12 oraz pacjentów poddanych ablacji w ośrodku autorów, jak również pacjentów włączonych do badania A4 w celu uzyskania punktacji w tej kohorcie na podstawie kwestionariusza SF-36. W scenariuszu podstawowym koszt inkrementalny na QALY wśród pacjentów poddanych ablacji wyniósł 47 333 USD, a neutralność kosztowa została osiągnięta po ~10 latach .
Ten ostatni wynik odpowiada skrajnemu odchyleniu w modelu pierwotnie przedstawionym przez Khaykina i wsp., gdzie zakładając rzeczywiste wyniki kliniczne i koszty poniesione w ramach opieki nad ponad 600 pacjentami z AF od 2004 r., można oczekiwać, że koszty ablacji i terapii medycznej osiągną parytet po 6-9 latach w przypadku pacjentów z napadowym AF i po 8-15 latach w przypadku pacjentów z napadowym AF. Niestety, istnieje niewiele dobrze udokumentowanych danych dotyczących obserwacji AF po upływie ponad 5 lat od ablacji, a znaczny postęp w zakresie technologii i terapii medycznej jest zwykle obserwowany w tak długim okresie, przy znacznych dopłatach związanych z nowymi metodami leczenia i niewielkiej liczbie danych dotyczących wszelkich powiązanych korzyści klinicznych w porównaniu ze standardem opieki. W tym środowisku dokładne koszty względne ablacji i terapii medycznej pozostają nieuchwytne, pozostawiając nam w najlepszym wypadku dość dobrze uzasadnione założenia.
5. Perspektywa globalna
Pomimo gromadzenia danych z wielu krajów, że ablacja jest zarówno lepsza klinicznie, jak i ekonomicznie wykonalna w pewnych populacjach, może ona nie być dostępna na całym świecie. Ponadto, pomimo pojawienia się międzynarodowych wytycznych dotyczących opieki nad pacjentami z migotaniem przedsionków, progi stosowania terapii o wysokiej cenie, takich jak ablacja, mogą się znacznie różnić w poszczególnych krajach i warstwach populacji w obrębie danego obszaru geograficznego. Dobrą ilustracją tej zasady jest dogłębna analiza bezpośrednich kosztów opieki nad pacjentami z migotaniem przedsionków w kilku krajach europejskich dla wstępnie określonego pacjenta (kobieta w wieku <65 lat z migotaniem przedsionków wykrytym po raz pierwszy i bez chorób współistniejących na początku), gdzie koszty wahały się od około 1000 USD rocznie do 2200 USD. Co jednak uspokajające, szacunkowe koszty i efektywność kosztowa ablacji w Kanadzie, Stanach Zjednoczonych i Europie były zbliżone do siebie przy różnych założeniach i analizach wrażliwości, co ogólnie rzecz biorąc potwierdza tezę o efektywności kosztowej ablacji.
6. Przyszłe rozważania
Kilka wydarzeń może wpłynąć na nasze rozumienie efektywności kosztowej ablacji migotania przedsionków w następnej dekadzie. Po pierwsze i najważniejsze, techniki ablacji AF stale się rozwijają i obserwujemy bezprecedensowy napływ nowych technologii ablacji AF. Chociaż wszystkie opublikowane badania opierają się na sukcesie standardowej ablacji AF punkt po punkcie, a większość długoterminowych badań dotyczyła pacjentów poddanych ablacji za pomocą cewnika ze stałą końcówką, szersze zastosowanie cewników z irygowaną końcówką w ciągu ostatnich kilku lat oraz nowe technologie ablacji mogą zmienić krajobraz ablacji AF, znacznie poprawiając wyniki i zmniejszając zasoby oraz szkolenia operatorów niezbędne do osiągnięcia sukcesu. To, czy przełoży się to na poprawę ekonomiki ablacji AF, będzie w dużej mierze zależeć od przyrostu kosztów tych technologii w stosunku do przyrostu sukcesu lub zmniejszenia częstości powikłań zabiegu.
Nowe leki przeciwzakrzepowe, takie jak dabigatran, mogą znacząco obniżyć koszty związane z leczeniem przeciwzakrzepowym i zapoczątkować erę przerywanej doustnej antykoagulacji, ukierunkowanej na czas, jaki pacjenci faktycznie spędzają w AF. Może to znacząco wpłynąć na koszt terapii medycznej, czyniąc ją bardziej atrakcyjną, ale także poprawi koszt strategii ablacji u pacjentów, którzy nie będą już wymagali przedoperacyjnego pomostowania antykoagulacji, i wpłynie na koszt bieżącej terapii u pacjentów po ablacji.
Podobne rozważania mogą dotyczyć nowych leków antyarytmicznych, które, podobnie jak dronedaron, mogą być mniej podatne na długoterminowe powikłania związane z tą grupą leków w przeszłości, a zatem można oczekiwać, że poprawią koszt terapii medycznej.
Wreszcie, duże wieloośrodkowe międzynarodowe badanie CABANA pomoże nam lepiej zrozumieć względne ryzyko i korzyści związane z ablacją i leczeniem farmakologicznym przy użyciu „twardych” wyników, takich jak zgon i udar, oraz umożliwi przeprowadzenie ostatecznej analizy opłacalności ablacji AF.
7. Wnioski
Migotanie przedsionków pozostaje istotnym zaburzeniem medycznym o daleko idących implikacjach społecznych i ekonomicznych. Pomimo znacznego postępu w zrozumieniu tego schorzenia jesteśmy dalecy od opracowania idealnej strategii terapeutycznej dla migotania przedsionków. Kilka nowych leków, które pojawiły się na rynku, obiecuje zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności związanej z tym schorzeniem, a jednocześnie pojawiają się inicjatywy rządowe mające na celu usprawnienie opieki i uniknięcie możliwych do uniknięcia i kosztownych negatywnych skutków zdrowotnych.
Kilka badań porównujących ablację z terapią medyczną potwierdza tezę o krótkoterminowych korzyściach związanych z terapią inwazyjną wśród pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków. Jednocześnie najnowsze dane wskazują na większe ryzyko niepowodzenia wśród pacjentów poddanych ablacji w dłuższej perspektywie czasowej, niż to wynika z większości tych badań. W tej sytuacji należy krytycznie przeanalizować opublikowaną wcześniej literaturę potwierdzającą długoterminowe korzyści ekonomiczne z ablacji oraz przyjrzeć się nowym modelom opartym na rzeczywistych wynikach, aby ponownie ocenić ich wyniki.
Wreszcie, ewolucja technologii ablacji, leków antyarytmicznych i przeciwzakrzepowych oraz duże badania kliniczne porównujące wpływ ablacji i terapii medycznej na zachorowalność i śmiertelność mogą radykalnie zmienić nasze rozumienie ekonomiki ablacji AF w ciągu najbliższych kilku lat.
W ciągu najbliższych kilku lat może dojść do radykalnej zmiany naszego rozumienia ekonomiki ablacji AF.