Przewlekłe choroby wątroby i marskość wątroby
Przyjęte, niecharakterystyczne dla danej choroby wskaźniki zapotrzebowania na OLT u dzieci pochodzą z doświadczenia dorosłych i obejmują niewydolność funkcji syntetycznej z niskim poziomem albumin w surowicy lub wydłużeniem INR (international normalised ratio), lub nawracające lub niekontrolowane krwawienie z żylaków, pogorszenie czynności wątroby po krwawieniu z żylaków, nie dające się opanować wodobrzusze lub samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej, zespoły wątrobowo-nerkowe lub wątrobowo-płucne oraz, rzadko u dzieci, przewlekła encefalopatia. Tabela 2 przedstawia kryteria definiujące dekompensację marskości wątroby. Wskaźniki te mogą być specyficzne dla danej choroby – na przykład stężenie bilirubiny skoniugowanej w surowicy powyżej 100 μmol/l jest wysoce predykcyjne dla zgonu w ciągu dwóch lat po upływie ponad trzech miesięcy od wykonania portoenterostomii Kasai z powodu atrezji dróg żółciowych, ale nie ma takiej wartości predykcyjnej w zespole Alagille’a. Akceptowane są również wskaźniki jakości życia, takie jak trudny do opanowania świąd, rozległe ksantomy, szczególnie jeśli są bolesne lub ograniczają ruchy rąk lub stóp, oraz ciężka senność. Istotne znaczenie ma również brak wzrostu lub nieosiągnięcie kamieni milowych neurorozwoju z powodu choroby wątroby.
- View inline
- View popup
Dekompensacja marskości wątroby
W 1987 roku Malattack i wsp. dokonali przeglądu wyników leczenia pacjentów z ciężką chorobą wątroby i opracowali system punktacji, w którym przypisali wagi czynnikom wskazującym na wysokie, średnie lub niskie ryzyko śmiertelności w ciągu 6 miesięcy bez OLT.17 Próby opracowania „ilościowych” testów czynności wątroby o znaczeniu prognostycznym1819 , mających na celu identyfikację dzieci wymagających OLT, nie powiodły się, a decyzja pozostała decyzją kliniczną. Naiwna wydaje się wiara, że te same kryteria można zastosować do wszystkich chorób w taki sam sposób i z takim samym znaczeniem prognostycznym. Celem tego artykułu jest przegląd opublikowanych kryteriów złego rokowania w chorobach wątroby, a tym samym potrzeby wykonania OLT, identyfikacja zaburzeń, które mogą być poprawione przez postępowanie medyczne, oraz podsumowanie obecnej praktyki w naszym oddziale.
Atrezja dróg żółciowych (BA) jest najczęstszą przyczyną dziecięcych chorób wątroby, stanowiącą 40-50% OLT w dzieciństwie. Preferowaną metodą leczenia jest portoenterostomia Kasai, a nacisk kładzie się na wczesne rozpoznanie i leczenie operacyjne. Portoenterostomia powinna być postrzegana jako metoda uzupełniająca, a nie konkurencyjna w stosunku do OLT, która jest zarezerwowana dla dzieci, u których nie udaje się usunąć żółtaczki lub u których rozwijają się powikłania marskości wątroby. Co najmniej 30% dzieci będzie wymagało OLT w ciągu dwóch lat od wykonania portoenterostomii Kasai z powodu niemożności wydalania żółci, co prowadzi do niewydolności wątroby. Czterdzieści procent dzieci poddanych portoenterostomii pozostaje przy życiu bez przeszczepu w ciągu 10 lat. Istnieje więc grupa około 30% pacjentów z BA w wieku 2-10 lat, u których mimo „udanej” operacji Kasai dojdzie do OLT. Moukarzel i wsp. oraz Shepherd i wsp. wykazali oddzielnie, że wynik odchylenia standardowego wzrostu < -1 wiąże się z istotnym wzrostem śmiertelności, zakażeń okołooperacyjnych i zakrzepicy tętnicy wątrobowej po OLT.2021 Krótki wzrost wiąże się prawdopodobnie ze znacznym zubożeniem beztłuszczowej masy ciała z niekorzystnymi konsekwencjami, zwłaszcza dla układu odpornościowego. Nie jest jasne, czy zwiększone ryzyko może być odwrócone przez intensywną interwencję żywieniową. Zespół wątrobowo-płucny, stan centralnej sinicy spowodowany zaburzeniami perfuzji płuc z prawidłowym lub niskim ciśnieniem w tętnicy płucnej, związany z nadciśnieniem wrotnym, jest postępującym i ostatecznie śmiertelnym zaburzeniem. Wiąże się ona ze wszystkimi stanami marskości wątroby, ale szczególnie z anomalią malformacji śledziony BA,22 a jej całkowite ustąpienie następuje w ciągu trzech miesięcy po trans- plantacji.23 U starszych osób, które przeżyły BA i shunting portosystemowy (chirurgiczny lub spontaniczny), może rozwinąć się przewlekła encefalopatia, przybierająca postać podstępnego, ale postępującego zaburzenia uwagi z zahamowaniem. Może dojść do utraty wyższych umiejętności, co prowadzi do niepowodzeń edukacyjnych. Diagnoza może być udowodniona za pomocą dzienniczka zachowań i testów psychometrycznych z podwójnie ślepą próbą ograniczenia podawania białka. Szybkie rozwiązanie jest widoczne po OLT, ale z naszego ograniczonego doświadczenia wynika, że pacjenci pozostają z IQ w zakresie 80-100. Nawracające, zagrażające życiu wstępujące zapalenie dróg żółciowych jest rzadkim powikłaniem udanej operacji Kasai. Czynność wątroby może być całkowicie prawidłowa pomiędzy epizodami, chociaż nadciśnienie wrotne ma tendencję do progresji. Konieczne jest wykonanie badań w celu wykluczenia zastoju w pętli Roux i zbiorników wewnątrzwątrobowych. Próba przedłużonego podawania antybiotyków dożylnie przez linię Hickmana jest często skuteczna, ale jeśli się nie powiedzie, wskazana jest OLT.
Ostra dekompensacja może wystąpić w pozornie stabilnej przewlekłej chorobie wątroby, prowadząc szybko do zgonu, w tym nawet w 6% przypadków BA. W postępującej marskości wątroby przepływ w żyle wrotnej może być zmniejszony, a wątroba staje się coraz bardziej zależna od tętnicy wątrobowej w zakresie zaopatrzenia w krew. W miarę postępującego usztywniania się wątroby dochodzi do odwrócenia przepływu krwi w tętnicy wątrobowej podczas rozkurczu. Można to zmierzyć za pomocą ultrasonograficznego Dopplera jako wskaźnik oporu tętnicy wątrobowej (RI) przekraczający 1,0. Obniżone ciśnienie skurczowe tętnicy wątrobowej z powodu odwodnienia lub sepsy może prowadzić do powstania obszarów zawału wątroby lub niedokrwiennego zapalenia wątroby. Dzieci z RI > 1 mają medianę przeżycia wynoszącą około 2 miesięcy i powinny być traktowane jako pilni kandydaci do OLT.24
Niedobórα1 antytrypsyny jest rzadką przyczyną niewydolności wątroby u dzieci, ale rozwój wodobrzusza, krwawienie z żylaków lub nawrót żółtaczki zwiastują szybką dekompensację i wymagają OLT.
Dzieci z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby mogą mieć dekompensację czynności wątroby i wymagają leczenia lekami immunosupresyjnymi przez okres do 12 miesięcy w celu przywrócenia prawidłowej czynności syntetycznej. Fachowe zarządzanie immunosupresją pozwoli osiągnąć wcześniejszą remisję, nawet w przypadkach opornych na leczenie. Po uzyskaniu remisji pacjenci mogą pozostać ze stabilną marskością wątroby, a OLT można odroczyć na wiele lat.25
Przypadkiem o nieznanej przyczynie jest olbrzymiokomórkowe zapalenie wątroby z dodatnią niedokrwistością hemolityczną Coomba. Początkowo może ono odpowiadać na immunosupresję, zwłaszcza prednizolon i azatioprynę. W ponad 50% przypadków dochodzi do niewydolności wątroby. Po OLT, z ograniczonego doświadczenia wynika, że choroba zawsze nawraca w krótkim czasie.26
Mukowiscydoza jest stosunkowo powszechna i u 40% dzieci dotkniętych tą chorobą rozwinie się choroba wątroby. Wczesne obawy, że OLT pogorszy zakażenia płuc u dzieci z mukowiscydozą okazały się nieuzasadnione, a stan odżywienia i czynność płuc uległy poprawie po OLT.2728 Wskazania koncentrują się raczej na powikłaniach nadciśnienia wrotnego niż dysfunkcji wątrobowokomórkowej. Anoreksja i pogłębiające się zaburzenia wchłaniania mimo zwiększonego podawania suplementów trzustkowych, wzdęcia i bóle brzucha oraz brak przyrostu masy ciała mimo żywienia przez nosogastrię lub gastrostomię sugerują enteropatię związaną z nadciśnieniem wrotnym. Pacjenci, u których czynność płuc wynosi co najmniej 40% normy, mogą odnieść korzyści z OLT. Wraz ze wzrostem przeżywalności mukowiscydoza stanie się częstszym wskazaniem, ale przeszczep serca, płuc i wątroby pozostaje procedurą wysokiego ryzyka.
Polipowatość wrotna lub nerka gąbczasta rdzenia jest związana z wrodzonym zwłóknieniem wątroby i ektazją dróg żółciowych (choroba Carolego). OLT jest rzadko wskazana, ale zakażony układ żółciowy prowadzi do szybkiego pogorszenia czynności wątroby29 , a OLT jest konieczna w celu opanowania sepsy. Pacjenci z chorobą Carolego mogą wymagać skojarzonego przeszczepienia wątroby i nerki pomimo stabilnej czynności wątroby.