Discussion
Urazy awulsyjne stawu biodrowego i miednicy zwiększyły swoją częstość występowania w ciągu ostatnich kilku dekad, ponieważ coraz więcej dzieci i młodzieży uczestniczy w zajęciach sportowych. Awersje apofyzjalne stanowią od 10% do 24% urazów sportowych u dzieci. Najczęstsze rodzaje aktywności to piłka nożna, tenis, szermierka, biegi przełajowe, ale także balet. Podobne urazy występują również w baseballu, gimnastyce i cheerleadingu w USA. W Europie, piłka nożna jest najczęstszym sportem powodującym awulsje miednicy, ale tenis stał się coraz częstszym źródłem podobnych urazów. Podobnie jak piłka nożna, tenis również wymaga dużego zakresu powtarzających się, a czasami wybuchowych ruchów we wszystkich kierunkach .
Wiek pacjenta stanowi główny czynnik określający, gdzie dochodzi do przerwania łańcucha kości, ścięgien i mięśni. U młodych dorosłych, awaria zazwyczaj dotyczy połączenia ścięgnistego. U starszych osób niewydolność dotyczy ścięgna, które jest często osłabione przez tendinozę. Wreszcie u dzieci i młodzieży słabym ogniwem jest physis, zwłaszcza w okresach przyspieszenia wzrostu .
Apofiza u dziecka lub nastolatka jest wtórnym ośrodkiem kostnienia, który przyczynia się do kształtu lub rozmiaru kości, ale nie do jej długości . Apofiza jest połączona z kością macierzystą za pomocą kości właściwej (physis). Apofiza jest również określana mianem „nasady trakcyjnej”, ponieważ jest miejscem przyczepu mięśni lub ścięgien.
Zwykły mechanizm ostrej apofyzji u dzieci i młodzieży to ostry uraz pośredni, podczas którego nagłe, silne koncentryczne lub ekscentryczne skurcze mięśni pociągają za apofizę (na poziomie chrząstki wzrostowej), a nie za odpowiednie ścięgna lub mięśnie, które są bardzo silne. Dlatego też ostre awulsje apofyzalne są w większości przypadków urazami bezkontaktowymi i zazwyczaj charakteryzują się silnym i dobrze zlokalizowanym bólem. Innymi, mniej powszechnymi mechanizmami są urazy spowodowane bezpośrednim kontaktem. W końcu ekstremalne pasywne rozciąganie i przewlekłe powtarzające się mikrourazy również zostały przypisane do rozwoju awulsji apofyzjalnych.
Większość pęknięć lub awulsji apofysa w obszarze miednicy (Rycina 4) występuje na poziomie przedniego górnego odcinka kręgosłupa biodrowego (początek mięśnia sercowego i niektórych włókien powięzi lateksowej), przedniego dolnego odcinka kręgosłupa biodrowego (początek głowy prostej mięśnia udowego), guz kulszowy (początek ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia obejmującego głowę półścięgnistą, półbłoniastą i długą mięśnia dwugłowego ramienia), spojenie łonowe (początek przywodziciela krótkiego, przywodziciela długiego i mięśnia smukłego) oraz trochanter mniejszy (wstawka mięśnia biodrowo-piszczelowego). Złamania awulsyjne apofiz grzebienia biodrowego są znacznie rzadsze, stanowią jedynie 2% wszystkich złamań miednicy i zazwyczaj występują u mężczyzn (stosunek płci 15:1) w wieku 11-25 lat.
Schemat najczęstszych miejsc złamań awulsyjnych apofyz miednicy. a = grzebień biodrowy (wstawki mięśni brzucha, napinacza powięzi lata i mięśnia pośladkowego średniego (gluteus medius)); b = przedni górny grzebień biodrowy (wstawka mięśnia sercowego); c = przedni dolny grzebień biodrowy (wstawka mięśnia prostego udowego (rectus femoris)); d = górny róg spojenia łonowego (przyczep mięśnia prostego brzucha); e = spojenie kulszowe (przyczep mięśnia dwugłowego ramienia = przyczep mięśnia półścięgnistego, półbłoniastego i głowy długiej mięśnia dwugłowego udowego); f = trochanter mniejszy (przyczep mięśnia biodrowo-piszczelowego).
Apofiza grzebienia biodrowego pozostaje chrzęstna do okresu dojrzewania. W tym okresie radiogramy mogą być interpretowane jako negatywne. Ośrodki kostnienia pojawiają się zwykle najpierw wzdłuż przednio-bocznej strony grzebienia kości biodrowej, w wieku około 13-15 lat. Kostnienie jest kontynuowane w kierunku tylno-przyśrodkowym w kierunku tylnego odcinka kręgosłupa biodrowego. Zrastanie się skostniałych wyrostków z kością biodrową rozpoczyna się około 15 roku życia, ale może powstać do 25 roku życia.
Wyrostki biodrowe służą jako miejsce przyczepu trzech mięśni bocznych brzucha: mięśnia poprzecznego brzucha oraz mięśni skośnych wewnętrznych i zewnętrznych. Do złamania może dojść w wyniku zwiększonego napięcia chrząstki wzrostowej wyrostka spowodowanego nagłym bocznym skurczem zgięciowym i/lub ruchem skrętnym bocznych mięśni brzucha, udaremniającym działanie antagonistyczne mięśni gluteus medius i tensor fascia lata.
Najczęściej opisywanymi mechanizmami w złamaniach awulsyjnych miednicy są kopnięcie (19,7%) i bieganie (40,9%). W naszym przypadku awulsja została spowodowana kopnięciem podczas gry w piłkę nożną halową.
Biomechanika kopnięcia w piłce nożnej pokazuje, że ruch do przodu nogi kopiącej (prawa noga u naszego praworęcznego zawodnika) jest inicjowany przez rotację miednicy wokół nogi podpierającej (lewa noga naszego pacjenta) i przez przyciągnięcie do przodu uda nogi kopiącej. Rotacja miednicy jest większa przy szybszym kopnięciu niż przy wolniejszym. Nasz pacjent, który był praworęcznym piłkarzem halowym, wyjaśnił, że szybko kopnął piłkę swoją dominującą prawą nogą pod ostrym kątem w lewo, tak że musiał rotować miednicę daleko w lewo, utrzymując górną część tułowia w prawo (Ryc. 4). Ruch ten jest wspomagany przez lewą zewnętrzną część mięśnia skośnego. Nagły skurcz lewego mięśnia skośnego zewnętrznego prawdopodobnie odciąga apofizę od lewego grzebienia biodrowego. Lewy mięsień skośny wewnętrzny i mięsień poprzeczny brzucha (transverses abdominis) również wbijają się w grzebień kości biodrowej i prawdopodobnie przyczyniają się do powstania urazu. Po awulsji kość została prawdopodobnie przemieszczona w kierunku bocznym i dolnym, co zostało wyraźnie uwidocznione na zdjęciach trójwymiarowych dzięki antagonistycznej trakcji mięśnia pośladkowego średniego (gluteus medius), ale jedynie mięśnia napinacza powięzi Lata. W tenisie nagłe skurcze mięśni brzucha spowodowane gwałtowną rotacją tułowia podczas serwów mocy i uderzeń ziemi mogą powodować ten sam uraz .
Gdy awulsja produkuje większość pacjentów ma ostre uczucie poppingu natychmiast związane z ostrym bólem. W badaniu fizykalnym stwierdza się tkliwość w okolicy talerza kości biodrowej, zlokalizowany obrzęk oraz dodatni chód Trendelenburga, który można przypisać bólowi i skurczowi mięśni. Większość pacjentów nie jest w stanie ani chodzić, ani dźwigać ciężarów.
Pomimo, że przed ostrym urazem pacjent był bezobjawowy, jest bardziej niż prawdopodobne, że przewlekły mechaniczny stres apofizy kości biodrowej poprzedził ostre awulsje u naszego pacjenta. Rzeczywiście, przerost i stwardnienie kości biodrowej u podstawy kości udowej były wyraźnie widoczne na osiowych przekrojach TK, ilustrując to przewlekłe mechaniczne przeciążenie.
Zwykły radiogram jest początkową i często jedyną oceną obrazową wykonywaną w przypadku ostrego urazowego awulsji. Sonografia, MRI i CT były używane do oceny ostrych urazów apofyzjalnych miednicy lub do uzupełnienia fałszywie ujemnych lub niejednoznacznych przypadków. Przewlekły uraz stresowy – konkretnie, grzebienia biodrowego – był również oceniany za pomocą scyntygrafii, a ostatnio za pomocą MRI .
Z uwagi na ogólnie młody wiek poszkodowanych pacjentów należy zapewnić maksymalną ochronę radiologiczną. Dlatego ultrasonografia lub rezonans magnetyczny powinny być zdecydowanie preferowane w stosunku do tomografii komputerowej. Niemniej jednak tomografia komputerowa pozostaje najlepszą metodą wykrywania minimalnych przemieszczeń skostniałych apofiz. Jest to również metoda z wyboru pozwalająca na uzyskanie optymalnego trójwymiarowego obrazu struktur kostnych. W opisywanym przypadku tomografia komputerowa z rekonstrukcją 3D była preferowana w stosunku do ultrasonografii ze względu na bardzo silny habitus pacjenta.
Przemieszczenie przy złamaniach miednicy jest zazwyczaj minimalne ze względu na liczne połączenia mięśniowe tułowia i nóg. Dlatego leczenie zachowawcze jest zwykle wystarczające do pełnego powrotu do zdrowia. Nieprzemieszczone lub minimalnie apofityczne awulsje miednicy są zwykle leczone za pomocą niesteroidowych środków przeciwzapalnych, modyfikacji aktywności i rehabilitacji. Po ustąpieniu objawów klinicznych, co zwykle trwa od 4 do 6 tygodni, pacjent może stopniowo powrócić do aktywności sportowej. Operacja jest rozważana tylko w przypadku niedawnych złamań apofyzjalnych z przemieszczeniem większym niż 3 cm lub gdy fragmenty wchodzą w obszar zaopatrzenia nerwowego lub naczyniowego.