Wise Buy, seria MedPage Today, ocenia terapie – nowe i stare – aby ustalić, czy leczenie jest nie tylko mądrym wyborem, ale także mądrym zakupem.
Gdy pacjenci z ciężką depresją nie reagują na leki, często przepisuje się im terapię elektrokonwulsyjną lub ECT, w której wstrząs elektryczny jest używany do symulowania aktywności w korze przedczołowej – często łagodząc objawy.
Jest to skuteczne, ale ma znaczące skutki uboczne. Powodem jest to, że nie ma sposobu, aby ograniczyć prąd do kory przedczołowej. Prąd, dostarczany do skóry, zalewa cały mózg, stymulując obszary, które wywołują napady i utratę pamięci. A ECT ma długą, mroczną historię, z czasów, gdy napięcia były znacznie wyższe niż obecnie stosowane, co nadal czyni ją nieznośnie przerażającą dla wielu pacjentów.
Jest też kosztowna, częściowo dlatego, że wymaga nadzoru lekarza. Psychiatrzy od dawna szukali czegoś lepszego.
Wielu teraz wierzy, że to znaleźli. Leczenie polega na powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (rTMS), w której kora przedczołowa jest stymulowana polem magnetycznym, a nie wstrząsami elektrycznymi. Kształt pola można kontrolować, więc jest ono ograniczone do miejsca, w którym jest potrzebne, co eliminuje skutki uboczne ECT.
RTMS jest również znacznie mniej kosztowne niż ECT. Ale czy jest wystarczająco tani i skuteczny, aby uzasadnić jego stosowanie jako rutynowego leczenia pacjentów z depresją opornych na leki?
Mark S. George, MD, specjalista od obrazowania mózgu, psychiatra i neurolog z Medical University of South Carolina, jako pierwszy zastosował rTMS w leczeniu depresji, na początku lat 90. Następnie, w Narodowym Instytucie Zdrowia Psychicznego, rozpoczął badania nad wykorzystaniem TMS jako narzędzia eksperymentalnego do badania obwodów neuronalnych związanych z nastrojem. Później badał jego zastosowanie jako leku przeciwdepresyjnego. Do 1993 roku odkrył, że codzienna, kilkutygodniowa terapia TMS może leczyć depresję, która nie reagowała na leki.
Przeprowadził pierwsze duże badanie NIH nad tą techniką, wykazując „jasno i przekonująco, że przynosi ona efekty” w leczeniu depresji, jak mówi. Stwierdził około 15-20% remisji w aktywnych grupach, w porównaniu do zaledwie 5% u tych, którzy otrzymali leczenie pozorowane. Dla George’a było to dobre – ale nie wystarczające. „Większość ludzi nadal chorowała” – mówi. „To było trochę rozczarowujące.”
Jednym z kolejnych odkryć było to, że kontynuowanie leczenia przez dłuższy czas dało lepsze wyniki. Podobnie było z dodawaniem leków wspomagających. W 2008 roku, w dużej mierze dzięki jego pracy, FDA zatwierdziła stosowanie rTMS w leczeniu depresji. W protokole określono, że powinien być podawany pięć razy w tygodniu, przez 6 tygodni, wraz z lekami.
„Kiedy jest używany przez sześć tygodni i adjunctively, można uzyskać remisje do 30-40%, mówi. Istnieje obecnie około 15 metaanaliz danych, które wspierają jego skuteczność, mówi. „Jeśli zapytasz psychiatrów, którzy znają się na depresji, powiedzą, że to świetne narzędzie.”
FDA zatwierdziła rTMS w 2008 roku, na podstawie eksperymentów, które George przeprowadził z urządzeniem firmy Neuronetics z siedzibą w Malvern, Pa. Od tego czasu trzy kolejne urządzenia uzyskały aprobatę FDA.
RTMS wzmacnia obwody w korze przedczołowej w taki sam sposób, w jaki podnoszenie ciężarów stymuluje i wzmacnia mięśnie. Pojedynczy zestaw bicepsów nie robi wiele, aby zbudować masę mięśniową. Ale kontynuuj to przez kilka tygodni, a te mięśnie stają się grubsze i silniejsze. Podobnie jest z rTMS. Pole magnetyczne wytwarza prądy w neuronach w korze przedczołowej, ale codzienne, powtarzające się aplikacje pola są konieczne do uzyskania efektu. Wielu pacjentów nie odczuwa żadnych zmian lub odczuwa je w niewielkim stopniu dopiero po kilku tygodniach leczenia. Ale potem ich depresja często zaczyna ustępować, co jest konsekwencją silniejszej, wzmocnionej kory przedczołowej. Powstają nowe neurony i włączają się nowe obwody.
Leczenie wciąż się poprawia. George właśnie zakończył badanie, w którym niektórzy pacjenci mogą być utrzymywani jako pacjenci ambulatoryjni bez leków.
Skutki uboczne są minimalne. Niektórzy pacjenci zgłaszają łagodny ból głowy na skórze w pobliżu cewki. Inni mówią, że czują coś w rodzaju dzięcioła stukającego w czoło.
Determinowanie, czy rTMS jest mądrym zakupem, wymaga żonglowania wieloma czynnikami. Samo leczenie kosztuje około 200-300 dolarów za codzienną sesję. To 3,000-5,000 impulsów magnetycznych w okresie około 20 minut. Pomnóż ten koszt przez pięć sesji w tygodniu (z wolnymi weekendami) przez 4 do 6 tygodni, a cena waha się od około $5,000-$10,000. Pacjenci, którzy potrzebują dodatkowych leków lub psychoterapii będą musieli ponieść dodatkowe opłaty. Leki przez 6 tygodni mogą kosztować „kilkaset dolarów”, mówi George.
Edukacja kosztuje około dwa razy tyle, mówi. Pacjenci są znieczulani, więc potrzebują anestezjologa. Wielu z tych ciężko chorych pacjentów wymaga również hospitalizacji. Po zabiegu pacjenci muszą być odwiezieni do domu. Natomiast pacjenci, którzy otrzymują rTMS, mogą po zabiegu wskoczyć do samochodu i samodzielnie wrócić do domu.
Pacjenci z rTMS również potrzebują nadzoru lekarza. rTMS wymaga początkowo nadzoru lekarza, ale po ustaleniu dawki przez psychiatrę, pielęgniarki lub technicy mogą przeprowadzać kolejne zabiegi, twierdzi George.
Linda L. Carpenter, profesor psychiatrii i zachowań ludzkich na Uniwersytecie Browna, otworzyła klinikę z urządzeniem Neuronetics w 2009 roku i obecnie posiada dwa urządzenia pracujące w pełnym wymiarze godzin od 7:30 rano do 6:30 w nocy. „Połowa ludzi, którzy przychodzą do mojej kliniki, była hospitalizowana” – mówi. „Wiele z nich było poddawanych terapii ECT. Niektórzy ledwo trzymają się w pracy i nie mogą zameldować się w szpitalu.
Kurs rTMS kosztuje ich w jej klinice $6,000-$12,000. Ale oszczędności są również znaczące. „Możemy wyeliminować hospitalizacje,” mówi. „Wskaźnik odpowiedzi w naszej klinice wynosi 60%”. Hospitalizacja w przypadku ECT kosztuje od $10,000 do $20,000, mówi.
Kit Simpson, profesor zdrowia publicznego na Medical University of South Carolina, przeanalizował koszty rTMS w kategoriach QALY, czyli lat życia skorygowanych o jakość. W Stanach Zjednoczonych punktem odniesienia dla określenia, czy leczenie jest efektywne kosztowo, jest to, czy koszt jednego QALY wynosi mniej niż 50 000 dolarów. W przypadku TMS, wytworzenie jednego QALY kosztuje $36,000, zgodnie z analizą Simpsona.
„To jest dobry interes. To mądry zakup” – mówi. To prawda dla firm ubezpieczeniowych i to prawda dla samych pacjentów. Mają duże szanse nie być w depresji.
„Znaczna część konsumentów posiadających ubezpieczenie zdrowotne ma dostęp do polisy, która pokrywa przynajmniej część leczenia rTMS”, mówi Mark Demitrack, MD, psychiatra i dyrektor medyczny w Neuronetics. „A Medicare pokrywa to w większości jurysdykcji.”
Demitrack szacuje, że około 30 000 osób zostało poddanych leczeniu TMS i że około 4 milionów mogłoby z niego skorzystać. „Jesteśmy na niezwykle małej penetracji klinicznej,” mówi. Dla porównania, każdego roku około 100 000 do 150 000 osób poddawanych jest terapii ECT.
Demitrack nie chce powiedzieć, ile kosztuje jedna z jego maszyn rTMS, ale, jak mówi, „Naszym zamiarem jest wycenić technologię w taki sposób, aby koszty były odpowiednie dla praktyków. Naszym głównym klientem jest praktykujący psychiatra.”
George jest przekonany, że koszty leczenia spadną w wyniku dalszych badań. „Co by było, gdybyśmy mogli zrobić to tak, żeby musieli przychodzić tylko na połowę tego czasu, albo mogli przyjść na jeden dzień i wyzdrowieć? Pracowałem z naukowego punktu widzenia, aby uczynić to bardziej efektywnym — mniej czasu na krześle,” mówi.
Inni przyglądają się wielu innym schorzeniom, które pewnego dnia mogą być leczone za pomocą rTMS lub podobnych technik stymulacji mózgu.
Sarah H. Lisanby, MD, psychiatra i dyrektor Wydziału Badań Translacyjnych w Narodowym Instytucie Zdrowia Psychicznego, przygląda się technice zwanej CTMS, czyli sterowalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej, w której kształt pola magnetycznego może być regulowany, oraz DTMS, czyli głębokiej TMS, w której pole wnika głębiej do mózgu. Eksperymentuje również z jego wykorzystaniem do wywoływania napadów (magnetyczna terapia napadów lub MST), być może bezpieczniej niż w przypadku ECT.
„Jesteśmy na wczesnym etapie, ucząc się, jak zoptymalizować dawkę leczenia” – mówi. „Została ona zatwierdzona z dawką, która działała w umiarkowanym stopniu,” mówi.
Właśnie zakończyła badania nad zastosowaniem rTMS w zaburzeniach dwubiegunowych. (Wyniki nie zostały jeszcze opublikowane.) Studiuje również przezczaszkową stymulację prądem stałym, czyli TDCS, „która wygląda bardzo obiecująco” jako metoda leczenia depresji, mówi. I to jest jeszcze prostsze. „To pudełko z baterią”, mówi.
Carpenter mówi, że rTMS jest obecnie badany pod kątem różnych zaburzeń, w tym rehabilitacji udaru i choroby Parkinsona. Jest zaangażowana w proces, który synchronizuje impulsy z falami alfa pacjenta, być może po to, by zsynchronizować te fale i szybciej przywrócić zdrową komunikację między neuronami.
Wszystko to sugeruje jeszcze jedną możliwość: Czy rTMS może pewnego dnia zostać użyty do zwiększenia aktywności mózgu u ludzi, którzy nie są chorzy, ale chcą mieć sprawniejszy mózg?
„To już się dzieje”, mówi Carpenter.
.