Am J Manag Care. 2019;25:-S0
Pierwotne niedobory odporności to heterogenna grupa schorzeń związanych z układem immunologicznym, w których osoby narażone na kontakt z patogenami ryzykują ciężkie i często zagrażające życiu zakażenia. Pierwszy pacjent z pierwotnym niedoborem odporności został poddany leczeniu podskórną ludzką immunoglobuliną (Ig) w 1952 r., co zmieniło perspektywy dla tych pacjentów.1 Od tego czasu wykazano, że stosowanie Ig zmniejsza ryzyko infekcji, stosowania antybiotyków i hospitalizacji, prowadząc jednocześnie do poprawy wzrostu w populacjach pediatrycznych i utrzymania prawidłowej czynności płuc, co radykalnie poprawia jakość życia i rokowanie.2,3
Dzisiaj Ig jest również stosowana w sposób zalecany i niezalecany w przewlekłym i ostrym leczeniu wielu innych schorzeń, w tym przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej (CIDP) i wieloogniskowej neuropatii ruchowej (MMN); w celu zapobiegania infekcjom bakteryjnym u pacjentów z niektórymi nowotworami hematologicznymi, dziecięcym zakażeniem HIV, przewlekłą białaczką limfocytową lub po przeszczepie szpiku kostnego; w celu zwiększenia liczby płytek krwi u pacjentów z idiopatyczną plamicą małopłytkową; w przypadku niektórych chorób autoimmunologicznych, takich jak miastenia gravis, miopatie zapalne o podłożu immunologicznym, choroby pęcherzowe o podłożu immunologicznym, zespół sztywnej osoby i inne; oraz w leczeniu niedoborów immunologicznych u pacjentów otrzymujących terapie celowane znoszące komórki B.4,5 Ig jest stosowana głównie w postaci dożylnej (IVIG) i podskórnej (SCIG). Obie mogą być podawane za pomocą pompy infuzyjnej; często zapewnia to większą łatwość i wygodę pacjentom i ich rodzinom.4
Ig jest jednym z najbardziej złożonych leków specjalistycznych, którymi zarządzają płatnicy. Wynika to z kilku powodów, w tym z dużej liczby produktów dostępnych obecnie na rynku, z których wszystkie mają różne dawki, formuły i wskazania, zastosowania pozarejestracyjne oraz działania niepożądane. Inne ważne czynniki to edukacja pacjentów i ich rodzin, wymagana pomoc administracyjna oraz kwestie związane z miejscem podawania produktu.6,7
Zastosowanie Ig zwiększa się również w miarę wzrostu liczby rozpoznań pierwotnych niedoborów odporności i schorzeń neurologicznych, starzenia się populacji i identyfikowania nowych zastosowań.8,9 Na przykład liczba beneficjentów Medicare z pierwotnymi niedoborami odporności otrzymujących IVIG wzrosła o 60% w latach 2010-2014, przy czym 25% pacjentów było młodszych niż 65 lat.10 W 2016 r. fundacja Jeffrey Modell Foundation zgłosiła 19% globalny wzrost liczby pacjentów otrzymujących Ig w latach 2013-2015, przy czym wzrost ten wyniósł 7% u osób otrzymujących IVIG i 100% u osób otrzymujących SCIG. W Stanach Zjednoczonych liczba osób z pierwotnymi niedoborami odporności otrzymujących Ig wzrosła w tym czasie o 11,5%, przy 10% wzroście liczby osób otrzymujących IVIG i 39,3% wzroście liczby osób otrzymujących SCIG.11 Jednak pierwotne niedobory odporności nadal pozostają nierozpoznane, niedostatecznie zdiagnozowane lub zdiagnozowane błędnie. Nie tylko zwiększa to ryzyko śmiertelności pacjentów, ale także powoduje wyższe koszty dla płatników.11,12
Economic Burden of Chronic Immunodeficiency Diseases
Raport Jeffrey Modell Foundation z 2017 r., w którym wykorzystano bazę danych IMS zawierającą wnioski medyczne i farmaceutyczne dla ponad 60 mln pacjentów z 90 amerykańskich planów zdrowotnych, wykazał, że roczne koszty leczenia pacjentów z pierwotnymi niedoborami odporności zmniejszyły się z 111 053 USD na pacjenta przed diagnozą do 25 271 USD na pacjenta po diagnozie, nawet przed leczeniem Ig.13 Nawet przy uwzględnieniu rocznego kosztu Ig w wysokości 30 000 USD na pacjenta, całkowite oszczędności kosztów po postawieniu diagnozy wyniosły 55 882 USD (tab. 113).
W retrospektywnej analizie dużej komercyjnej bazy danych zidentyfikowano 1388 pacjentów, u których nie rozpoznano pierwotnych niedoborów odporności przez co najmniej 5 lat (u 84 przez co najmniej 10 lat). U pacjentów w ciągu 10 lat przed diagnozą odnotowano średnio 39% wzrost zachorowań na zapalenie płuc, 20,4% na zapalenie zatok, 20,2% na zapalenie oskrzeli i 14,2% na zapalenie ucha. Ponadto, średni roczny wzrost liczby hospitalizacji wynosił 29,1%, wizyt ambulatoryjnych 10,5%, a wykorzystania leków ambulatoryjnych 5,3%.14
Inne badania zwracają uwagę na koszty innych schorzeń, w których stosuje się Ig. W jednej z analiz 31 451 dokumentacji medycznej oszacowano koszty hospitalizacji z powodu CIDP w latach 2010-2012 na 2,1 miliarda dolarów. Każda hospitalizacja z powodu CIDP kosztowała średnio 68 231 dolarów, co było kwotą wyższą niż w przypadku dopasowanej kohorty, chociaż autorzy nie określili kosztów hospitalizacji dla kontroli. Pacjenci z CIDP mieli również długość pobytu o 50% dłuższą niż osoby z grupy kontrolnej.15
Koszt immunoglobuliny
W 2016 roku płatnicy komercyjni wydali średnio 2,00 USD na członka miesięcznie (PMPM) na Ig (średnie roszczenie 4154 USD), co stanowiło wzrost o 16% w stosunku do roku poprzedniego. Kategoria ta stanowiła trzecią najwyższą kategorię leków dla płatników przy 8% całkowitych wydatków na leki, mimo że mniej niż 1% członków (0,41 na 1000) wymagało leczenia Ig.16
Ig stanowi czwarte najwyższe wydatki na leki dla planów Medicare Advantage, ze średnim PMPM wynoszącym 2,82 USD w 2016 r. i średnim kosztem na roszczenie wynoszącym 3282 USD, co stanowi 6% całkowitych wydatków na leki na receptę Medicare Advantage w tym roku. Liczba beneficjentów Medicare Advantage wykorzystujących Ig, chociaż wyższa niż w populacji komercyjnej, nadal wynosi mniej niż 1% (0,97, na 1000).16
Miejsce opieki
Gdy po raz pierwszy zatwierdzono IVIG, była ona zazwyczaj dostarczana w warunkach szpitalnych, ponieważ uważano to za bezpieczniejsze miejsce do zarządzania AEs. Obecnie jednak IVIG i SCIG mogą być również podawane w warunkach domowych lub w gabinecie lekarskim.17 Fundacja Jeffreya Modella oszacowała, że w 2015 roku 38% amerykańskich pacjentów z pierwotnymi niedoborami odporności otrzymywało IVIG w warunkach klinicznych, a 30% otrzymywało IVIG w warunkach domowych, podczas gdy 28% pacjentów otrzymywało SCIG (Tabela 2).11 Od tego czasu wielu płatników wprowadziło zasady dotyczące miejsca opieki, więc te odsetki są prawdopodobnie wyższe.18,19 Wytyczne Amerykańskiej Akademii Alergii, Astmy i Immunologii zauważają, że decyzja co do miejsca infuzji leku powinna być oparta na względach klinicznych, w tym doświadczeniu pacjenta, chorobach współistniejących pacjenta i okolicznościach.20
W 2015 roku 48% IVIG pokrytych przez płatników komercyjnych było dostarczanych w warunkach domowych lub aptece specjalistycznej, 30% w warunkach ambulatoryjnych szpitala i 24% w warunkach gabinetu lekarskiego, co stanowi niewielki spadek w dostawie w warunkach szpitalnych od 2014 roku (33% do 30%). W ramach Medicare Advantage, 36% zostało dostarczone w warunkach domowych lub aptece specjalistycznej, 38% w gabinetach lekarskich, a 26% w szpitalnych warunkach ambulatoryjnych. Oznacza to znacznie większy spadek w szpitalnych dostawach ambulatoryjnych między 2014 a 2015 rokiem (35% do 26%) w zarządzanym środowisku Medicare.21
Ostawienie szpitalne w warunkach ambulatoryjnych może być najdroższym miejscem dostarczania IVIG dla płatników komercyjnych (ryc. 1).17 Wynika to z faktu, że zwrot kosztów jest zwykle oparty na odsetku naliczonych opłat plus opłata za obiekt. Zwrot kosztów w gabinetach lekarskich i klinikach niebędących własnością szpitala opiera się jednak na koszcie leku plus opłata administracyjna, podczas gdy wlewy domowe są zazwyczaj opłacane według średniej ceny hurtowej pomniejszonej o wszelkie rabaty lub średniej ceny sprzedaży powiększonej o procent, plus zwrot kosztów sprzętu i opieki.22 Należy pamiętać, że istnieje wiele scenariuszy refundacji w każdym miejscu opieki (szpital, szpital ambulatoryjny, gabinet lekarski, domowy), które różnią się w zależności od płatnika i drogi podania.
Produkty z grupy SCIG mogą być droższe niż preparaty IVIG, jeśli rozważa się je w przeliczeniu na gramy. Chociaż jest to ważny czynnik, należy wziąć pod uwagę różne czynniki, które należy zbadać podczas analizy efektywności kosztowej. W kilku analizach omówiono znaczne oszczędności, gdy podawanie IVIG przenosi się do warunków domowych i/lub gdy pacjenci przechodzą z preparatów IVIG na preparaty SCIG. Francuska analiza kosztów IVIG u 24 pacjentów (9 z MMN, 8 z CIDP i 7 z zespołem Lewisa-Sumnera) wykazała roczne koszty 54 914 USD dla pacjentów leczonych w domu w porównaniu z 104 608 USD dla pacjentów leczonych w warunkach ambulatoryjnych w szpitalu (P <.0001). Autorzy oszacowali, że 20% obecnych pacjentów z CIDP może odnieść korzyści z zamiany, przy czym liczba ta może sięgać nawet 80% wśród pacjentów stabilnych.23
Inny retrospektywny przegląd bazy danych roszczeń obejmującej prawie 43 miliony uczestników komercyjnego planu zdrowotnego również wykazał niższe ogólne koszty wlewów dożylnych w warunkach domowych, przy czym koszt jednego wlewu na pacjenta był o 31% niższy w warunkach domowych niż w warunkach ambulatoryjnych (3293 USD vs 4745 USD; P <.0001) (ryc. 1).17 Ogólnie rzecz biorąc, badacze oszacowali, że dostarczanie IVIG w warunkach domowych może zapewnić roczne oszczędności w wysokości od 18 876 do 26 136 USD dla każdego pacjenta otrzymującego od 13 do 18 wlewów rocznie. W analizie stwierdzono również niższe koszty nie związane z IVIG (Tabela 317) i lepsze przestrzeganie zaleceń u pacjentów, którzy otrzymywali infuzje w domu (47% vs 22%; P <,001) w oparciu o zalecane 13 do 18 infuzji rocznie. Znacznie większa liczba pacjentów, którzy otrzymywali mniej niż 7 wlewów rocznie, przebywała w szpitalu ambulatoryjnym niż w warunkach domowych (39% vs 29%; P <.0001).17
Ye i wsp. wykorzystali dużą komercyjną bazę danych roszczeń w celu zidentyfikowania pacjentów, którzy otrzymywali IVIG nieprzerwanie przez co najmniej 3 miesiące i porównali koszty opieki w warunkach domowych, ambulatoryjnych lub klinicznych. Osiemdziesięciu trzech pacjentów zmieniło miejsce podawania IVIG między kliniką a domem, a 79 zmieniło miejsce między szpitalem ambulatoryjnym a domem. Zmiana z ambulatoryjnych warunków szpitalnych na domowe wiązała się z istotnie niższą medianą kosztów (6916 $ vs 4188 $; P <.0001), chociaż nie było istotnych różnic w kosztach między kliniką a warunkami domowymi.24
W badaniu Wassermana i wsp. wykorzystano dane z dużej, amerykańskiej komercyjnej bazy danych w celu identyfikacji wyników związanych z miejscem podania IVIG. Spośród 1076 pacjentów z pierwotnymi niedoborami odporności objętych analizą, 51% otrzymywało IVIG w domu, a 49% w szpitalnym centrum infuzji. Pacjenci otrzymujący infuzje w warunkach domowych mieli istotnie niższe wskaźniki zapalenia płuc (0,102 vs 0,216; P = .0071) i zapalenia oskrzeli (0,150 vs 0,288; P <.0001) niezależnie od profilaktycznego leczenia antybiotykami.25 Różnice były istotne w ciągu pierwszych 3 tygodni po pierwszej infuzji i nie było istotnych różnic po czwartej infuzji, co sugeruje, jak zauważyli autorzy, że samo miejsce podawania może być czynnikiem wpływającym na wskaźnik infekcji. Wyniki te są szczególnie istotne, biorąc pod uwagę, że nawracające zakażenia dolnych dróg oddechowych prowadzą w końcu do długotrwałej choroby płuc, która jest główną przyczyną chorobowości i śmiertelności u tych chorych.25
Z uwagi na niższe koszty podawania leków w domu lub w gabinecie lekarskim, wielu płatników wprowadziło politykę sites-of-care dotyczącą infuzji.18,26,27 Obejmuje to usunięcie zachęt do zwrotu kosztów między miejscami opieki; zachęcanie pacjentów do wybierania mniej kosztownych miejsc opieki poprzez edukację, komunikację i zachęty finansowe; oraz ograniczanie ustawień w oparciu o konieczność medyczną lub specyficzne problemy pacjenta.28
W badaniu 59 komercyjnych planów zdrowotnych reprezentujących ponad 76 milionów objętych ubezpieczeniem istnień ludzkich, nastąpił 135% wzrost planów stosujących programy site-of-care w latach 2013-2017 (26% do 61%). Ponad połowa z tych, którzy nie posiadali programu site-of-care w 2017 roku, planowała wdrożyć go w ciągu najbliższych 12 miesięcy. Spośród tych, którzy posiadają programy opieki w miejscu prowadzenia działalności, 89% posiada taki program dla IVIG, co czyni go głównym obszarem terapeutycznym z programami opieki w miejscu prowadzenia działalności.29
Większość Medicare fee-for-service IVIG (i innych infuzji objętych częścią B) jest dostarczana w szpitalnych warunkach ambulatoryjnych, gabinetach lekarskich lub wykwalifikowanych placówkach opiekuńczych, głównie ze względu na kwestie finansowe.30 Tradycyjne Medicare do tej pory nie refundowało dostaw i administracji dla IVIG w domu poza bieżącym programem pilotażowym, chociaż zapewnia płatność wiązaną dla SCIG.10,31 W raporcie Avalere Health z 2014 roku oszacowano, że Medicare może zaoszczędzić 80 milionów dolarów na usługach infuzyjnych w latach 2015-2025, czyli 12,6% ogólnych kosztów infuzji, zachęcając do przejścia na infuzje domowe.30
W 2012 roku Kongres ustanowił 3-letni projekt demonstracyjny Patient Intravenous Immunoglobulin Access Demonstration, zaprojektowany w celu zapisania do 4000 beneficjentów z pierwotnymi niedoborami odporności. Demonstracja wymagała od Medicare zapewnienia świadczeniodawcom płatności wiązanej za pozycje i usługi wymagane do podawania IVIG w warunkach domowych, w tym usługi świadczone przez wykwalifikowaną pielęgniarkę.10,31 Należy zauważyć, że projekt demonstracyjny został przedłużony poza początkowy 3-letni okres, a jego wyniki nie zostały jeszcze opublikowane.
IVIG versus SCIG
Wobec licznych badań wykazujących równoważność kliniczną między tymi dwoma metodami, przy niższych kosztach całkowitych i większym zadowoleniu pacjentów z podawania SCIG, istnieje ruch na rzecz przejścia pacjentów z IVIG na SCIG. Leki SCIG mogą być droższe w przeliczeniu na gram, co należy wziąć pod uwagę. Po uwzględnieniu dodatkowych kosztów, w tym opłat administracyjnych i opłat za miejsce podawania leku, w kilku badaniach stwierdzono niższe koszty całkowite.
Fu i wsp. przeprowadzili 12-miesięczne prospektywne badanie obserwacyjne, w którym przeanalizowali całkowite koszty dla 30 pacjentów otrzymujących IVIG i 27 otrzymujących SCIG. Pacjenci otrzymujący SCIG zostali przeszkoleni przez pielęgniarkę podczas jednej wizyty, a następnie samodzielnie wlewali preparat dożylnie w domu; w przeciwieństwie do pacjentów otrzymujących IVIG, którzy spędzili od 2 do 3 godzin w warunkach szpitalnych otrzymując wlew.32 Całkowite koszty szpitala i koszty systemu opieki zdrowotnej w grupie otrzymującej SCIG wyniosły odpowiednio 1836 i 1920 dolarów, w porównaniu z odpowiednio 4187 i 4931 dolarów w grupie otrzymującej IVIG (ryc. 2).32 Niższe koszty wynikały z mniejszej liczby wizyt lekarskich i szpitalnych oraz krótszego całkowitego czasu pracy pielęgniarki wymaganego do wykonania wlewu (ryc. 2).32
Co więcej, w niemieckiej analizie minimalizacji kosztów dotyczącej skutków zamiany pacjentów z pierwotnymi niedoborami odporności ze szpitalnej grupy IVIG na domową grupę SCIG w ciągu 3 lat stwierdzono, że SCIG kosztował 35 438 USD na pacjenta w pierwszym roku i 30 441 USD w kolejnych latach w porównaniu z 34 638 USD na rok w przypadku grupy IVIG, co dało łączne oszczędności w wysokości 7592 USD na pacjenta w ciągu 3 lat, nawet biorąc pod uwagę dodatkowe koszty sprzętu i szkolenia pacjentów.33 Są one oparte na przeliczeniu CHF (waluta szwajcarska) na USD (warto zauważyć, że USD miał silniejszą wartość niż frank szwajcarski do kwietnia 2019 r.; obecnie frank szwajcarski jest silniejszy niż USD).
W dodatku, analiza bezpośrednich kosztów medycznych i pośrednich u 25 pacjentów pediatrycznych, którzy otrzymywali SCIG lub IVIG w klinice pediatrycznej, również wykazała istotnie niższe koszty medyczne w kohorcie SCIG, jak również koszty niemedyczne, w tym koszty podróży i czas rodziców (P <.001 dla obu) (4706 vs 2131; P <.001). Chociaż badanie przeprowadzono w Kanadzie, autorzy zauważyli, że „można je łatwo zastosować do większości systemów opieki zdrowotnej w świecie zachodnim. „34
We Francji analitycy zastosowali analizę kosztów-minimalizacji z modelem symulacyjnym w celu porównania kosztów szpitalnych i transportu w warunkach ambulatoryjnych i domowych dla IVIG oraz w warunkach domowych dla SCIG. Autorzy stwierdzili, że bezpośrednie koszty medyczne wahały się od 22 211 $ dla IVIG w warunkach domowych do 29 164 $ dla IVIG w warunkach szpitalnych, a dla SCIG w warunkach domowych wyniosły 28 445 $. Kwestionariusz satysfakcji pacjenta wykazał większą satysfakcję w zakresie wygody stosowania SCIG, jak również większą satysfakcję z domowego SCIG lub IVIG w porównaniu z leczeniem szpitalnym.35
Wreszcie, kanadyjscy badacze przeprowadzili model minimalizacji kosztów i wpływu na budżet w celu oceny korzyści ekonomicznych zastąpienia IVIG szybkim podawaniem SCIG w ciągu 3 lat u kanadyjskich pacjentów z pierwotnymi niedoborami odporności.36. Zgodnie z modelem minimalizacji kosztów metoda rapid push SCIG kosztowała 1487 USD vs 5800 USD (USD) za IVIG, zmniejszając koszty opieki zdrowotnej na jednego pacjenta w Kanadzie o 74% (5765 USD za IVIG vs 1478 USD za SCIG) w ciągu 3 lat, głównie z powodu mniejszej liczby potrzebnego personelu szpitalnego. Autorzy oszacowali, że gdyby połowa kwalifikujących się pacjentów przeszła na SCIG, oszczędności dla systemu opieki zdrowotnej wyniosłyby 977 586 dolarów. Gdyby 75% pacjentów przeszło na SCIG, kwota ta osiągnęłaby 1,47 miliona dolarów. W modelu zastosowano 85% całkowitego kosztu dla samego Ig.37
Istnieją dobre dowody na to, że pacjenci preferują infuzje w warunkach domowych. W jednym z systematycznych przeglądów piśmiennictwa stwierdzono, że domowa opieka infuzyjna zapewnia bezpieczną, klinicznie skuteczną opiekę z poprawą jakości życia i zmniejszeniem całkowitych kosztów opieki zdrowotnej.36,38 Ponadto zadowolenie pacjentów ze stosowania SCIG wykazano w niedawnej analizie z badania Polyneuropathy and Treatment with Hizentra (PATH), które jest największym jak dotąd badaniem porównującym częstość nawrotów u pacjentów z CIDP. Badacze randomizowali 172 pacjentów uzależnionych od leczenia IVIG do cotygodniowych wlewów placebo lub SCIG w małej lub dużej dawce. Zgodnie z oczekiwaniami, pacjenci w grupie SCIG mieli znacznie mniejszą liczbę nawrotów niż pacjenci w grupie placebo. Co ważniejsze, częstość nawrotów u pacjentów leczonych SCIG była podobna do tej, której doświadczali podczas przyjmowania IVIG. Pacjenci woleli cotygodniowe leczenie SCIG niż comiesięczne IVIG ze względu na większą niezależność i mniejszą liczbę działań niepożądanych. Wyniki, napisali autorzy, sugerowały, że SCIG może być alternatywną opcją jako terapia podtrzymująca dla pacjentów z CIDP.39
Inne podejścia do zarządzania kosztami
Oprócz polityki site-of-care, płatnicy stosują wiele innych podejść do zarządzania kosztami i odpowiednim wykorzystaniem Ig, jak pokazano w tabeli 4.16 W 2016 roku jedna trzecia płatników komercyjnych stosowała preferencje produktowe dla IVIG w porównaniu z zaledwie 17% dla SCIG. Z kolei 53% administratorów świadczeń medycznych Medicare Advantage stosowało w 2016 r. preferencje produktowe dla IVIG w porównaniu z 20% dla SCIG.16 Takie stosowanie ograniczonych formularzy lub polityki fail-first to ważne opcje zarządzania wykorzystaniem Ig i kosztami. Jednak wymaganie od pacjentów przejścia na inną formułę niż ta, którą obecnie przyjmują, może prowadzić do wystąpienia AEs.40
Zarządzanie opieką może zapewnić znaczne korzyści ekonomiczne i kliniczne. Makanji i wsp. przedstawili wpływ programu zarządzania użytkowaniem i optymalizacji dawki Ig w regionalnym planie opieki zdrowotnej obejmującym około 700 000 osób. Program obejmował kompleksowe kryteria medyczne z etapami terapii alternatywnych, gdy było to klinicznie uzasadnione, wraz z interwencjami prowadzonymi przez farmaceutów w celu zalecania optymalizacji dawki na podstawie skorygowanej masy ciała zamiast rzeczywistej masy ciała u otyłych dorosłych. Obejmował on również edukację prowadzoną przez farmaceutów i kontakty z lekarzami.41-44
W pierwszym roku program przyniósł 17% redukcję całkowitych wydatków na Ig, co przełożyło się na szacunkowe oszczędności rzędu 1,4 mln USD rocznie (0,17 USD PMPM). Optymalizacja dawki przyniosła 8% oszczędności (606 235 USD) w ciągu 1 roku, głównie dzięki zmianie dawki u pacjentów otyłych. Ogólne wykorzystanie również się zmniejszyło, a kwota zapłacona za niewłaściwe wskazania spadła o 77%.41
Jedno z badań programu zarządzania opieką dla 242 pacjentów, którzy otrzymali „bardzo dokładne” zarządzanie kliniczne IVIG poprzez specjalistyczną aptekę infuzyjną, wykazało znacząco niższy odsetek poważnych infekcji bakteryjnych w grupie interwencyjnej w porównaniu z grupą kontrolną (n = 968) (4,13% vs 7,75%; P = .049). Pacjenci otrzymywali infuzję IVIG w swoich domach lub w ambulatoryjnych gabinetach infuzyjnych. Otrzymali również ocenę ryzyka przed infuzją przeprowadzoną przez farmaceutę w celu zidentyfikowania wszelkich chorób współistniejących, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych; monitorowanie infuzji przez zarejestrowaną pielęgniarkę specjalizującą się w Ig, w tym zindywidualizowane protokoły szybkości infuzji i edukację pacjenta; regularną obserwację kliniczną z farmaceutą w celu oceny przestrzegania zaleceń i postępowania w przypadku wystąpienia działań niepożądanych; oraz doradztwo finansowe.45 Nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie działań niepożądanych związanych z leczeniem lub zakażeń innych niż poważne. Odnotowano jednak 20% redukcję skorygowanych rocznych całkowitych kosztów medycznych (109 476 USD vs 135 998 USD; P = .002), głównie z powodu zmiany miejsca opieki z ambulatoryjnej na domową.46
Płatnicy również wykorzystują konstrukcję świadczeń do lepszego zarządzania kosztami Ig. Badanie przedstawione na dorocznym spotkaniu Academy of Managed Care Pharmacy’s 2018 opisało wyniki projektu zarządzania kanałem specjalistycznym, który przesunął pokrycie IVIG ze świadczenia medycznego na świadczenie apteczne w planie opieki zarządzanej Medicaid w Pensylwanii. Badacze przeanalizowali dane dotyczące roszczeń od 1 lipca do 26 października 2017 r., identyfikując 135 roszczeń dotyczących różnych leków IVIG dla 17 członków. Dane wykazały znaczącą korzyść z oszczędności kosztów w wysokości 70,2% (P = .014), gdy IVIG był zarządzany w ramach świadczenia aptecznego.47 Oczywiście, może to po prostu przesunąć więcej kosztów na pacjentów w zależności od ich copayment.
Jak zauważono wcześniej, Ig jest często stosowany off-label. Chociaż wiele z tych zastosowań jest klinicznie właściwych, niektóre z nich nie są. Na przykład, analiza kosztów-minimalizacji danych finansowych związanych z leczeniem pacjentów z zespołem Guillaina-Barrégo za pomocą IVIG lub terapeutycznej wymiany osocza (TPE), z których oba uznano za równie skuteczne, wykazała, że bezpośrednie koszty terapii IVIG są ponad dwukrotnie wyższe niż TPE (10 330 USD vs 4638 USD)46
Wreszcie, wymagania dotyczące preautoryzacji są prawie zawsze stosowane w przypadku Ig. Mogą one obejmować ograniczenie zakresu stosowania Ig do określonych świadczeniodawców w określonych specjalnościach, takich jak immunologia, onkologia i neurologia19; ograniczenie stosowania Ig do określonych wskazań z ograniczoną zgodą na wskazania pozarejestracyjne lub stany ostre; oraz długoterminową zgodę na stosowanie Ig w stanach przewlekłych, takich jak pierwotne niedobory odporności.48
Wnioski
Immunoglobulina stanowi trzeci co do wielkości wydatek na leki w planach komercyjnych i czwarty w ramach Medicare, pomimo faktu, że wymaga jej mniej niż 1% populacji objętej ubezpieczeniem. Najczęściej stosuje się ją jako środek dożywotni w leczeniu pierwotnych niedoborów odporności, heterogennej klasy schorzeń związanych z układem odpornościowym, których częstość występowania wzrasta. Jednakże, jest ona również stosowana w wielu innych przewlekłych i ostrych wskazaniach, niektóre z nich są pozarejestracyjne. Całkowity koszt infuzji Ig zależy od rodzaju stosowanej metody podawania i miejsca opieki. Istnieją czynniki, które należy rozważyć zarówno w przypadku IVIG, jak i SCIG. Liczne badania potwierdzają skuteczność i oszczędność kosztów przeniesienia IVIG do warunków domowych, a nawet przeniesienia pacjentów z IVIG do SCIG. Ponadto, ankiety wykazały, że pacjenci preferują podawanie preparatu w warunkach domowych, a oceny pacjentów wykazały również preferencje dla SCIG. Płatnicy mają wiele możliwości, aby zapewnić właściwe stosowanie Ig u właściwego pacjenta w odpowiednim środowisku. Należą do nich programy typu site-of-care, edukacja dla świadczeniodawców i pacjentów na temat możliwości zamiany IVIG na SCIG, polityka preautoryzacji, która ogranicza stosowanie Ig do pewnych specjalności w określonych wskazaniach, oraz przesunięcie pokrycia ze świadczenia medycznego do aptecznego. n
*Proszę zauważyć, że waluta została przeliczona na dolary amerykańskie tam, gdzie było to konieczne.
Powiązania autora: Chief Operations Officer, NuFACTOR, Temecula, CA.
Źródło finansowania: Ta działalność jest wspierana przez granty edukacyjne od CSL Behring LLC i Grifols.
Ujawnienie informacji o autorze: Pani Vaughan ma następujące powiązania finansowe z interesami komercyjnymi do ujawnienia:
Rada Doradcza: Grifols
Zatrudnienie: NuFACTOR
Informacje o autorstwie: Przygotowanie manuskryptu; krytyczna weryfikacja manuskryptu pod kątem istotnej zawartości intelektualnej; oraz wsparcie administracyjne, techniczne lub logistyczne.
Korespondencję proszę kierować do: [email protected].
Medical writing and editorial support provided by: Debra Gordon, MS.
1. Bruton OC. Agammaglobulinemia. Pediatrics. 1952;9(6):722-728.
2. Routes J, Costa-Carvalho BT, Grimbacher B, et al. Health-related quality of life and health resource utilization in patients with primary immunodeficiency disease prior to and following 12 months of immunoglobulin G treatment. J Clin Immunol. 2016;36(5):450-461. doi: 10.1007/s10875-016-0279-0.
3. Huang F, Feuille E, Cunningham-Rundles C. Home care use of intravenous and subcutaneous immunoglobulin for primary immunodeficiency in the United States. J Clin Immunol. 2013;33(1):49-54. doi: 10.1007/s10875-012-9776-y.
4. Perez EE, Orange JS, Bonilla F, et al. Update on the use of immunoglobulin in human disease: a review of evidence. J Allergy Clin Immunol. 2017;139(3S):S1-S46. doi: 10.1016/j.jaci.2016.09.023.
5. IgNS Immunoglobulin Therapy Standards of Practice Committee. Immunoglobulin Therapy: Standards of Practice, 2nd Ed. Kirmse J, Schleis T, eds. Woodland Hills, CA: Immunoglobulin National Society; 2018.
6. Wasserman RL. The nuts and bolts of immunoglobulin treatment for antibody deficiency. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4(6):1076-1081.e3. doi: 10.1016/j.jaip.2016.09.011.
7. Jolles S, Orange JS, Gardulf A, et al. Current treatment options with immunoglobulin G for the individualization of care in patients with primary immunodeficiency disease. Clin Exp Immunol. 2015;179(2):146-160. doi: 10.1111/cei.12485.
8. Abt Associates. Summary of the Home Infusion Technical Expert Panel Meeting and Recommendations. Centers for Medicare & Medicaid Services; 10 października 2018 r. cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/Home-Infusion-Therapy/Downloads/2018-10-10-TEP-Slides-Summary.pdf. Dostęp 4 stycznia 2019 r.
9. Intravenous immunoglobulin market: rising patient pool of neurological disorders to boost global consumption of IVIG products . Albany, NY: Transparency Market Research; 3 października 2016 r. www.prnewswire.com/news-releases/intravenous-immunoglobulin-market-rising-patient-pool-of-neurological-disorders-to-boost-global-consumption-of-ivig-products-observes-tmr-595635621.html. Dostęp 1 maja 2019 r.
10. Department of Health and Human Services. Evaluation of the Medicare Patient Intravenous Immunoglobulin Demonstration Project: Interim Report to Congress. Marzec 2016 r. Strona internetowa CMS. innovation.cms.gov/Files/reports/ivig-intrtc.pdf. Dostęp 3 stycznia 2019 r.
11. Modell V, Quinn J, Orange J, Notarangelo LD, Modell F. Primary immunodeficiencies worldwide: an updated overview from the Jeffrey Modell Centers Global Network. Immunol Res. 2016;64(3):736-753. doi: 10.1007/s12026-016-8784-z.
12. Sadeghi B, Abolhassani H, Naseri A, Rezaei N, Aghamohammadi A. Economic burden of common variable immunodeficiency: annual cost of disease. Expert Rev Clin Immunol. 2015;11(5):681-688. doi: 10.1586/1744666X.2015.1029457.
13. Modell V, Quinn J, Ginsberg G, Gladue R, Orange J, Modell F. Strategia modelowania w celu identyfikacji pacjentów z pierwotnym niedoborem odporności wykorzystująca zarządzanie ryzykiem i pomiar wyników. Immunol Res. 2017;65(3):713-720. doi: 10.1007/s12026-017-8907-1.
14. Rabbat C, Ito D, Xiong Y, Li-McLeod J. An assessment of infection rates and health resource use among primary immunodeficiency disorder (PIDD) patients prior to diagnosis. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(2):AB43. doi: 10.1016/j.jaci.2013.12.180.
15. Suryavanshi M, Khanna R. Hospitalization burden associated with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy in the United States. Value Health. 2016;19(3):A60-A61. doi: 10.1016/j.jval.2016.03.186.
16. Magellan Rx Management. Medical Pharmacy Trend Report, 2018 wydanie dziewiąte. Strona internetowa Magellan. www1.magellanrx.com/documents/2019/03/medical-pharmacy-trend-report_2018.pdf. Dostęp 1 maja 2019 r.
17. Luthra R, Quimbo R, Iyer R, Luo M. An analysis of intravenous immunoglobin site of care: home versus outpatient hospital. Am J Pharm Benefits. 2014;6(2):e41-e49.
18. Polityka dotycząca miejsca opieki nad infuzją leku. Strona internetowa firmy Aetna. aetna.com/health-care-professionals/utilization-management/drug-infusion-site-of-care-policy.html. Opublikowano 2019. Accessed May 1, 2019.
19. Globuliny immunologiczne (immunoglobuliny) (dożylne). Długość autoryzacji. Strona internetowa Emblem Health. emblemhealth.com/~/media/Files/PDF/_med_guidelines/MG_IVIG.pdf. Ostatni przegląd 1 stycznia 2019. Dostęp 1 maja 2019 r.
20. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. Guidelines for the site of care for administration of IGIV therapy. Strona internetowa AAAAI. www.aaaai.org/Aaaai/media/MediaLibrary/PDF%20Documents/Practice%20Resources/Guidelines-for-the-site-of-care-for-administration-of-IGIV-therapy.pdf. Opublikowano grudzień 2011. Dostęp 2 stycznia 2019 r.
21. Magellan Rx Management. Medical Pharmacy Trend Report, 2017, wydanie ósme. 2018. Strona internetowa Magellan. www1.magellanrx.com/documents/2019/03/medical-pharmacy-trend-report_2017.pdf. Dostęp 1 maja 2019 r.
22. Magellan Rx Management. Medical Pharmacy Trend Report, 2016, wydanie siódme. 2016. Strona internetowa Magellan. www1.magellanrx.com/documents/2019/03/medical-pharmacy-trend-report_2016.pdf/. Dostęp 1 maja 2019 r.
23. Le Masson G, Solé G, Desnuelle C, et al. Home versus hospital immunoglobulin treatment for autoimmune neuropathies: a cost minimization analysis. Brain Behav. 2018;8(2):e00923. doi: 10.1002/brb3.923.
24. Ye X, Ito D, Xiong Y, Li-McLeod J. A comparison of costs between outpatient hospital, clinic and home settings for intravenous immunoglobulin (IVIG) infusions. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(2):AB43.
25. Wasserman RL, Ito D, Xiong Y, Ye X, Bonnet P, Li-McLeod J. Impact of site of care on infection rates among patients with primary immunodeficiency diseases receiving intravenous immunoglobulin therapy. J Clin Immunol. 2017;37(2):180-186. doi: 10.1007/s10875-017-0371-0.
26. Sumner A, Liu Y, Denno M, et al. Cost savings analysis from a fully implemented site of service (SOS) management program. Paper presented at: Academy of Managed Care Pharmacy Nexus 2016; National Harbor, MD.
27. Anthem. Specialty Pharmacy Program Expansion: Level of Care Review FAQs. Strona internetowa firmy Anthem. www11.anthem.com/provider/noapplication/f4/s0/t0/pw_e245258.pdf?refer=ahpprovider. Opublikowano marzec 2017 r. Dostęp 1 maja 2019 r.
28. Avalere Health. Dimensions: Specialty Management Solutions. Site-of-care optimization (Optymalizacja miejsca opieki). Kwiecień 2015.
29. EMD Serono. EMD Serono Specialty Digest, 13th Edition. 2017. www.specialtydigest.emdserono.com. Dostęp 1 maja 2019 r.
30. National Home Infusion Association. Impact on Medicare Expenditures From Expanding Coverage of Infusion Therapy of Anti-Infective Drugs to the Home Setting. June 2014. www.nhia.org/resource/legislative/documents/AvalereFinalHomeInfusionReport.pdf. Dostęp 19 lutego 2019 r.
31. Centers for Medicare & Medicaid Services. Demonstracja Medicare w zakresie dożylnej globuliny immunologicznej (IVIG). Strona internetowa CMS. innovation.cms.gov/Files/reports/ivig-intrtc.pdf. Opublikowano marzec 2016 r. Dostęp 1 maja 2019 r.
32. Fu LW, Song C, Isaranuwatchai W, Betschel S. Home-based subcutaneous immunoglobulin therapy vs hospital-based intravenous immunoglobulin therapy: a prospective economic analysis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018;120(2):195-199. doi: 10.1016/j.anai.2017.11.002.
33. Perraudin C, Bourdin A, Berger J, Bugnon O. Switching patients with primary antibody deficiencies to home-based subcutaneous immunoglobulin: economic evaluation of an interprofessional drug therapy management program. Value Health. 2014;17(7):A424. doi: 10.1016/j.jval.2014.08.1055.
34. Ducruet T, Levasseur M-C, Des Roches A, Kafal A, Dicaire R, Haddad E. Pharmacoeconomic advantages of subcutaneous versus intravenous immunoglobulin treatment in a Canadian pediatric center. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(2):585-587.e583. doi: 10.1016/j.jaci.2012.08.022.
35. Beaute J, Levy P, Millet V, et al. Economic evaluation of immunoglobulin replacement in patients with primary antibody deficiencies. Clin Exp Immunol. 2010;160(2):240-245. doi: 10.1111/j.1365-2249.2009.04079.x.
36. Polinski JM, Kowal MK, Gagnon M, Brennan TA, Shrank WH. Home infusion: safe, clinically effective, patient preferred, and cost saving. Healthc (Amst). 2017;5(1-2):68-80. doi: 10.1016/j.hjdsi.2016.04.004.
37. Martin A, Lavoie L, Goetghebeur M, Schellenberg R. Economic benefits of subcutaneous rapid push versus intravenous immunoglobulin infusion therapy in adult patients with primary immune deficiency. Transfus Med. 2013;23(1):55-60. doi: 10.1111/j.1365-3148.2012.01201.x.
38. Hadden RDM, Marreno F. Switch from intravenous to subcutaneous immunoglobulin in CIDP and MMN: improved tolerability and patient satisfaction. Ther Adv Neurol Disord. 2015;8(1):14-19. doi: 10.1177/1756285614563056.
39. van Schaik IN, Bril V, van Geloven N, et al. Subcutaneous immunoglobulin for maintenance treatment in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (PATH): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol. 2018;17(1):35-46. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30378-2.
40. Ameratunga R, Sinclair J, Kolbe J. Increased risk of adverse events when changing intravenous immunoglobulin preparations. Clin Exp Immunol. 2004;136(1):111-113. doi: 10.1111/j.1365-2249.2004.02412.x.
41. Makanji H, Leo S, Regine M, et al. The impact of immunoglobulin utilization management and dose optimization in a regional health plan. Paper presented at: Academy of Managed Care Pharmacy Annual Meeting 2016; San Francisco, CA.
42. Hodkinson JP, Lucas M, Lee M, Harrison M, Lunn MP, Chapel H. Therapeutic immunoglobulin should be dosed by clinical outcome rather than by body weight in obese patients. Clin Exp Immunol. 2015;181(1):179-187. doi: 10.1111/cei.12616.
43. Shapiro R. Subcutaneous immunoglobulin (16 or 20%) therapy in obese patients with primary immunodeficiency: a retrospective analysis of administration by infusion pump or subcutaneous rapid push. Clin Exp Immunol. 2013;173(2):365-371. doi: 10.1111/cei.12099.
44. Sujoy K, Bodo G, Caroline B, et al. Serum trough IgG level and annual intravenous immunoglobulin dose are not related to body size in patients on regular replacement therapy. Drug Metab Lett. 2011;5(2):132-136. doi: 10.2174/187231211795305302.
45. Zhu J, Kirkham HS, Ayer G, et al. Clinical and economic outcomes of a „high-touch” clinical management program for intravenous immunoglobulin therapy. Clinicoecon Outcomes Res: CEOR. 2017;10:1-12. doi: 10.2147/CEOR.S142239.
46. Winters JL, Brown D, Hazard E, Chainani A, Andrzejewski C, Jr. Cost-minimization analysis of the direct costs of TPE and IVIg in the treatment of Guillain-Barré syndrome. BMC Health Serv Res. 2011;11:101-101. doi: 10.1186/1472-6963-11-101.
47. Obeng M, et al. Evaluating the cost-effectiveness of steering the coverage of intravenous immunoglobulin products from medical benefit to pharmacy benefit. Paper presented at: Academy of Managed Care Pharmacy 2018; Boston, MA.
48. Lang JR. Immune globulin: site of care management program opportunities. Magellan Rx Report, wiosna 2017;21-27. www1.magellanrx.com/documents/2019/03/mrx-report_2017-spring.pdf/. Dostęp 1 maja 2019 r.
.