Autorzy MIS: Eli Robins, MD Candidate 2017, Danielle Walsh MD
Overview:
Chylothorax jest stanem charakteryzującym się nagromadzeniem chyle w przestrzeni opłucnowej. W większości przypadków jest to spowodowane przerwaniem przewodu piersiowego lub jednego z jego dopływów w wyniku manipulacji chirurgicznych, wad wrodzonych lub nowotworu złośliwego. Bez interwencji medycznej, ten rzadki rodzaj wysięku opłucnowego może prowadzić do znacznej zachorowalności i śmiertelności z powodu utraty niezbędnych tłuszczów, białek, elektrolitów i limfocytów t. Do tej pory zaproponowano kilka sposobów postępowania w przypadku odmy chylotorbielowatej, jednak optymalne leczenie, a mianowicie moment interwencji chirurgicznej, pozostaje przedmiotem dyskusji.
Odma chylotorbielowa występuje we wszystkich populacjach pacjentów i ma kilka etiologii. Istnieje wiele systemów klasyfikacyjnych. Tradycyjnie jednak przypadki chylothorax klasyfikowane są jako wrodzone, urazowe, nowotworowe lub różne. 1 Uraz jest dalej dzielony na przyczyny jatrogenne i niejatrogenne. Chociaż częstość występowania zmienia się w zależności od wieku, to jednak urazy i nowotwory stanowią większość przypadków. 2,3
W przypadku noworodków wrodzona odma opłucnowa jest najczęstszą postacią wysięku w jamie opłucnej, występującą u 1 na 7000 urodzeń. 4 Przypadki te są w dużej mierze związane z zespołami genetycznymi, takimi jak zespół Noonan’a, zespół Turnersa i trisomia 21. 4 Do innych przyczyn należą wady wrodzone przewodu piersiowego, takie jak brak lub atrezja, urazy porodowe oraz samoistne powstawanie idiopatyczne. 5 Wrodzona chylothorax u noworodków jest częstą manifestacją wodogłowia płodowego i hipoplazji płucnej po urodzeniu z powodu upośledzonego powrotu żylnego i utraty białka. 6 W tych przypadkach korzystne okazują się zarówno interwencje przedporodowe, jak i opieka poporodowa. 6 U dzieci wrodzona chylothorax jest również spowodowana wadami rozwojowymi przewodu piersiowego oraz zwiększonym ciśnieniem żylnym po urodzeniu. 1 W przypadku wrodzonych nieprawidłowości, takich jak limfangiomatoza płucna i limfangiektazja, objawy mogą wystąpić kilka lat później. 7 Najczęstszą przyczyną odmy opłucnowej u dzieci jest jednak chirurgiczna perforacja przewodu piersiowego lub jego dopływu podczas operacji kardiochirurgicznych. 7
Wśród dorosłych większość przypadków odmy opłucnowej stanowią urazy i nowotwory złośliwe, zwłaszcza chłoniaki. Doniesienia sugerują, że do 50% wszystkich dorosłych pacjentów z chylothorax ma raka, z czego 70% stanowią chłoniaki. 1,7,8 Etiologia jatrogenna zarówno u młodzieży, jak i u dorosłych wynika przede wszystkim ze znacznych różnic anatomicznych związanych z przewodem piersiowym. 9,10 Częstość występowania tych powikłań chirurgicznych jest jednak nadal niska i wynosi 0,5-4% po operacjach przełyku i kardiochirurgicznych. 11,12
Wiele czynników wpływa na postępowanie w przypadku chylothorax, jednak niezależnie od etiologii leczenie rozpoczyna się w podobny sposób. Po zidentyfikowaniu chylothorax na podstawie analizy lipoprotein postępowanie zależy od wcześniejszego stanu zdrowia, lokalizacji wydzieliny i szybkości utraty chylelu. Ocena tych czynników prowadzi do trzech opcji postępowania: 1) Leczenie wcześniejszych problemów zdrowotnych, takich jak nowotwór złośliwy lub choroba, 2) Postępowanie zachowawcze lub 3) Interwencja zabiegowa. 13 Mimo że dostępnych jest kilka opcji leczenia, strategie postępowania nie są ściśle ustalone, zwłaszcza jeśli chodzi o czas podjęcia agresywnej interwencji. 2,3,13,14
Diagnostyka:
Przewód piersiowy rozpoczyna się na wysokości T12, gdzie wstępuje z cisternae chili w przestrzeni zaotrzewnowej. Pozostaje zorientowany na prawo od linii środkowej aż do osiągnięcia około T6, gdzie krzyżuje się z trzonem kręgu. Powyżej T6 przewód piersiowy kontynuuje swoje wznoszenie, aż do ostatecznego zespolenia z lewą żyłą podobojczykową. Jego przebieg dostarcza informacji diagnostycznych szczególnie w przypadku jednostronnej perforacji. Pacjenci z prawostronnym wysiękiem w jamie opłucnej mają zwykle perforację poniżej T6 po prawej stronie, podczas gdy wysięki po lewej stronie wskazują zwykle na przeciek górny. Zmiany mogą również występować obustronnie, co może mieć wpływ na możliwości leczenia ze względu na dużą objętość zwykle związaną z tą zmianą.
Diagnostyka chylothorax jest jednolita niezależnie od etiologii. Klinicznie chorzy z objawami są podobni do innych wysięków w jamie opłucnej, z zaburzeniami oddychania i dusznością jako głównymi dolegliwościami. 15 Ocena urazu może być szczególnie trudna, ponieważ przypadki mogą być bezobjawowe nawet do 10 dni po urazie. 2 Jatrogenne opóźnienie jest spowodowane ograniczonym przyjmowaniem pokarmów, stanem zapalnym i stosowaniem leków po operacji. Jeśli diagnoza zostanie przeoczona lub opóźniona przez dłuższy czas, w przypadkach przewlekłych mogą wystąpić istotne problemy zdrowotne, w tym niedożywienie, niewydolność oddechowa, kwasica metaboliczna i obniżony stan immunologiczny. 2 Płyn opłucnowy musi być zdrenowany i poddany analizie w celu postawienia ostatecznej diagnozy.
Pomimo, że istnieje kilka metod używanych do analizy, złotym standardem jest badanie płynu na obecność chylomikronów. Testuje się to poprzez analizę lipoprotein lub barwienie cytologiczne z użyciem Sudanu III. 3 Jeśli analiza lipoprotein nie jest dostępna, analizuje się poziom triglicerydów i cholesterolu. Zawartość opłucnej uznaje się za chylną, jeśli stężenie triglicerydów wynosi >110mg/dL, a stężenie cholesterolu <200mg/dL. 16 Gdy zawartość triglicerydów wynosi < 50 mg/dl, istnieje tylko 5% szans, że wysięk jest spowodowany chylothorax. 16 Jeśli stężenie triglicerydów wynosi < 50 mg/dl, a cholesterolu > 200 mg/dl, wysięk jest klasyfikowany jako pseudochylothorax, co zwykle wskazuje na słabo ewakuowany wysięk wzbogacony w cholesterol. 14 Gruźlica stanowi ponad 50% tych wysięków opłucnowych. 17
Mniej rozpowszechnione są przypadki chylothorax z poziomem triglicerydów <110 mg/dL. 18 Normalnie niski poziom triglicerydów w chylothorax świadczy o poszczeniu lub niedożywieniu, które mogą towarzyszyć odpowiednio przypadkom jatrogennym lub przewlekłym. 18 Chociaż poziom triglicerydów może być przydatny w diagnostyce, obecność chylomikronów w płynie opłucnowym zawsze wskazuje na odmę opłucnową, co czyni go najlepszym narzędziem diagnostycznym. Jeśli analiza płynu nie jest dostępna, najbardziej wskazującą metodą wzmacniającą podejrzenie kliniczne jest zwiększona mleczna wydzielina w poposiłkowym drenażu opłucnej. 15
Obrazowanie:
Wstępne postępowanie polega na łagodzeniu objawów duszności przez torakocentezę i uzupełnianiu niezbędnych składników odżywczych. Ze względu na zawartość składników odżywczych w chyle konieczne jest uważne monitorowanie, aby nie doszło do odwrotnej hipowolemii, immunosupresji oraz utraty białka i elektrolitów. 3 Leczenie po ustabilizowaniu stanu pacjenta polega na ocenie szybkości utraty żółci i obszaru perforacji lub bloku. 19 U dorosłych z etiologią nieurazową zaleca się wykonanie tomografii komputerowej w celu wykluczenia nowotworu złośliwego. 13 Jeśli CT potwierdzi złośliwość, leczenie, takie jak radioterapia, może złagodzić chylothorax, jeśli limfangiomazy są zlokalizowane w śródpiersiu.20
Są dwie metody obrazowania układu chłonnego, jednak rzadko są one wykonywane w diagnostyce chylothorax. Limfoscyntygrafia pozwala potwierdzić odmę chylothorax dzięki zastosowaniu albuminy znakowanej radem, ale słaba rozdzielczość utrudnia uwidocznienie miejsca perforacji. 21 Limfangiografia, choć proceduralnie trudniejsza, jest nadal złotym standardem ze względu na swoją dokładność. 21 Limfangiografia ma również tę dodatkową zaletę, że dzięki zastosowaniu olejowego kontrastu lipiodolu wywołuje efekt skerlosantu i okluzji przewodu piersiowego. 22,23 Podczas gdy dawki >20ml mogą powodować zator tętnicy płucnej, mniejsze ilości wykazały 50-75% skuteczność w usuwaniu chylothorax. 24
Poprzedni stan zdrowia i lokalizacja wycieku chylelu są ważne, ale 24-godzinna objętość chylelu jest głównym czynnikiem w wyborze planu leczenia. Badania wykazały bezpośrednią korelację wysokiego wskaźnika przecieku chylelu ze zwiększoną chorobowością i śmiertelnością. 3
Leczenie zachowawcze:
Leczenie niechirurgiczne zwykle towarzyszy postępowaniu wstępnemu w celu ustąpienia chylothorax przed agresywną interwencją. U dorosłych, jeżeli w ciągu pierwszych 24 godzin od pojawienia się wysięku uzyskuje się < 500 ml drenażu, odma opłucnowa jest klasyfikowana jako małoobjętościowa, a leczenie zachowawcze jest kontynuowane. 2 Badania wykazały, że większość przypadków chylothorax o niskim wydatku dobrze reaguje na leczenie zachowawcze. 25
Leczenie polega na podjęciu kroków mających na celu zmniejszenie objętości chylelu, aby zmniejszyć ciśnienie i umożliwić naturalne zamknięcie perforacji. 2 Objętość żyły można zmniejszyć podając średniołańcuchowe trójglicerydy (MCT). W przeciwieństwie do triglicerydów o długich łańcuchach, MCT są wchłaniane bezpośrednio do układu wrotnego. 13 Terapia ta okazała się skuteczna nawet w 50% przypadków wrodzonej i pourazowej chylothorax. 26 Jeśli przepływ żółci nie zmniejsza się dostatecznie, podawanie MCT w ramach TPN, podczas gdy pacjent jest NPO, okazało się dodatkowo hamować wydzielanie żółci. 27,28
Farmakologicznie somatostatyna okazała się bardzo korzystna w zmniejszaniu produkcji żółci poprzez hamowanie wydzielania żołądkowego. 19,29 Badania sugerują, że somatostatyna ma około 50% skuteczność w przypadkach pediatrycznych, w których same ograniczenia dietetyczne nie są w stanie zahamować wycieku żółci. 30 Syntetyczny analog somatostatyny, oktreotyd, został uznany za bezpieczną i skuteczną alternatywę z lepszymi wynikami. 31 Fujita i wsp. wykazali 40% wzrost liczby pacjentów reagujących na leczenie zachowawcze w przypadku połączenia zmian dietetycznych i oktreotydu. Oktreotyd ma kilka zalet w porównaniu z somatostatyną, w tym dłuższy okres półtrwania, a także możliwość podawania podskórnego i dożylnego. 32 Sympatykomimetyczny lek Etilefrine jest kolejnym środkiem farmakologicznym o udowodnionej skuteczności w ograniczaniu chylothorax. 33 W przeciwieństwie do somatostatyny i oktreotydu, dożylne podanie Etilefryny wywołuje skurcz mięśni gładkich otaczających przewód piersiowy, co ogranicza prędkość przepływu. Niestety, istotnym działaniem niepożądanym jest tachyfilaksja. 33 Z fizjologicznego punktu widzenia, w przypadku rozpoznania odmy chylothorax u wentylowanego pooperacyjnie pacjenta, zastosowanie dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego może również pomóc w ograniczeniu przecieku w przewodzie piersiowym. 34
Ogólnie u dorosłych należy rozważyć agresywne postępowanie, gdy wyciek chylothoraksu wynosi >500 ml w ciągu pierwszych 24 godzin mimo pozostawania na czczo, >1000 ml na dobę przez 5 kolejnych dni lub gdy wyciek chylothoraksu nie zmniejszył się w ciągu 2 tygodni. 2 Większość serii opisujących chylothorax u dzieci sugeruje większe okno 2-4 tygodni przed interwencją operacyjną, ze względu na 80% odsetek powodzeń przy zastosowaniu metod zachowawczych. 7,35,36 Jeśli jednak częstość wycieku przekracza 100mg/kg masy ciała na dobę, należy rozważyć zastosowanie agresywnego leczenia. 37 Czynnikami decydującymi o wyborze odpowiedniego agresywnego leczenia są wiek pacjenta, aktualny stan zdrowia i możliwość uwidocznienia miejsca przecieku.
Interwencja zabiegowa:
Jeśli odma opłucnowa przestaje się rozpuszczać przy zastosowaniu postępowania zachowawczego, dostępnych jest kilka opcji leczenia. Obejmują one zastosowanie środków terapeutycznych, procedur minimalnie inwazyjnych oraz otwartej operacji. Chociaż zaproponowano kilka planów leczenia, obecnie nie ma konsensusu co do tego, kiedy agresywna interwencja powinna zastąpić leczenie zachowawcze. Kilka badań wskazuje, że czas podjęcia agresywnego leczenia powinien być uzależniony od konkretnego przypadku, szczególnie w przypadku etiologii jatrogennej i nowotworów. 3,38,39
Procedury:
Przezskórna embolizacja przewodu piersiowego (TDE):
Przezskórna embolizacja przewodu piersiowego (TDE) jest rzadką, ale uznaną alternatywą dla torakoskopowego leczenia przecieków żylnych. 40 Ta minimalnie inwazyjna procedura wykorzystuje limfangiografię do cewnikowania i embolizacji cystern lub przewodu piersiowego. 19 TDE charakteryzuje się 70% skutecznością, zachorowalnością poniżej 2% i brakiem śmiertelności. 41,42 Rzadkie problemy towarzyszące obejmują embolizację tętnic płucnych z kleju embolitycznego i wodobrzusze żylne. 43,44
Zabieg przebiega w dwóch fazach 1) wizualizacja i 2) kaniulacja/embolizacja. Istnieje kilka technik wykorzystywanych do uwidocznienia przewodu piersiowego. Tradycyjną metodą jest limfangiografia pedałowa, jednak procedura ta może być trudna technicznie. 42 Ostatnio metody wykorzystujące limfangiografię pachwinową pod kontrolą USG okazały się mniej trudne technicznie i skróciły czas zabiegu. 40,42 Wyzwania związane z tą procedurą obejmują jednak znalezienie odpowiednich węzłów chłonnych i problemy z dostępem u osób otyłych. 42 Możliwe jest również wsteczne podejście przezżylne, ale stanowi ono znaczne wyzwanie ze względu na trudności w zlokalizowaniu i osadzeniu cewnika w ostium przewodu piersiowego. 42 Jeśli węzły chłonne są zbyt małe lub nie uwidaczniają się, zastosowanie techniki przerwania ciągłości igły może poprawić wizualizację górnych zaotrzewnowych węzłów chłonnych.44
Proceduralnie kaniulację i embolizację wykonuje się z dostępu przezbrzusznego od prawej wewnętrznej skośnej, aby ominąć aortę. 42 W celu uzyskania dostępu do przewodu piersiowego stosuje się technikę „gun site”, używając igły 21- lub 22-igłowej ustawionej pod kątem 30°. 42 Środki embolizujące obejmują odwodniony alkohol, klej fibrynowy, spirale platynowe lub ich kombinację, które są dostarczane przez mikrokatechter w celu uszczelnienia miejsca przecieku. 19
Torakoskopowa operacja wspomagana wideo i otwarta torakotomia:
Torakoskopowa operacja wspomagana wideo (VATS) może być stosowana zarówno do podwiązania przewodu piersiowego, jak i pleurodezy w przypadkach odmy opłucnowej. Okazała się ona bezpieczniejsza i bardziej efektywna kosztowo w leczeniu chylothorax w porównaniu z otwartą torakotomią. 45 Z tego powodu niektórzy uważają, że VATS może być korzystna w przypadku wcześniejszej interwencji, a nie po tygodniach leczenia zachowawczego. 3,39,46 Zwraca się na to uwagę w przypadkach jatrogennej chylothorax po przełyku, gdzie śmiertelność spada o 40%, gdy interwencja chirurgiczna jest wdrożona przed leczeniem zachowawczym. 3,39,46
W zależności od etiologii i lokalizacji przecieku opisano kilka sposobów chirurgicznego podwiązania przewodu piersiowego. Wizualizacja przewodu piersiowego podczas VATS lub otwartej torakotomii może być poprawiona przez przedoperacyjne spożycie śmietany lub mleka albo wstrzyknięcie 1% barwnika Evans Blue w udo. 47 Zabieg jest zwykle wykonywany w warunkach wentylacji jednego płuca i tradycyjnie wykorzystuje się 3 porty, których rozmieszczenie zależy od lokalizacji przecieku. 48,49 W przypadkach obustronnej chylothorax interwencja chirurgiczna jest częstsza ze względu na większą objętość. W przypadkach prawostronnych pierwszy port jest przeznaczony dla lunety 30° i jest zakładany w prawej 6. przestrzeni międzyżebrowej. Drugi port jest umieszczany w prawej tylnej 8. przestrzeni międzyżebrowej w celu wykonania dysekcji, a trzeci w linii pachowej przednio-górnej w celu retrakcji płuca i instrumentacji. 3
Jeśli po resekcji opłucnej nie udaje się uwidocznić przewodu piersiowego, przydatna okazuje się masowa ligacja. 50 Procedura polega na podwiązaniu przestrzeni w śródpiersiu tylnym po zidentyfikowaniu aorty, żyły azygos i przełyku. Ze względu na rozległą sieć dopływów, ogólny przepływ chłonki nie będzie zaburzony, ale odma żylna powinna ustąpić. Tradycyjnie podwiązanie masy wykonuje się nadopłucnowo w prawej przestrzeni opłucnowej za pomocą niewchłanialnych szwów. 3 Przewód piersiowy pozostaje po prawej stronie do T-6, dlatego podwiązanie na poziomie przepony daje korzyść w postaci zablokowania nierozpoznanych dopływów. 51 W chirurgii przełyku i kardiochirurgii podwiązanie może być również stosowane jako środek profilaktyczny. 52
Rehabilitacja z użyciem otwartej torakotomii jest zwykle ostatecznością ze względu na wysoką zachorowalność (38,8%) i śmiertelność (2,1%). 11
Pleurodeza:
Obliteracja przestrzeni opłucnowej (Pleurodeza) okazała się skuteczną metodą leczenia odmy opłucnowej, zwłaszcza w przypadku nowotworów złośliwych i wybranych etiologii dziecięcych. 7,38 Pleurodeza jest również doskonałym wyborem, gdy nie można zidentyfikować miejsca przecieku. 3 Proceduralnie można ją wykonać w warunkach nieoperacyjnych lub operacyjnych, stosując jeden z kilku środków farmakologicznych. Środki te obejmują tetracyklinę, bleomycynę, talk lub Betadine. W przypadku podawania nieoperacyjnego, jako miejsce podawania środka wykorzystuje się przewód piersiowy pacjenta. 53 Pleurodeza operacyjna polega na chirurgicznym wprowadzeniu środka do przestrzeni opłucnej, a następnie bezpośrednim podaniu środka sklerotyzującego, takiego jak talk w proszku. Zwykle wykonuje się ją jednak podczas VATS i wykazano, że jej skuteczność sięga 95% przy bardzo ograniczonej zachorowalności. 54 W przypadku noworodków pleurodeza z użyciem OK-425 (Streptococcus Pyogenes) okazała się skuteczna w zapobieganiu hipoplazji płuc i poprawie czynności oddechowej po urodzeniu. 55 Przeciwwskazania dotyczą osób z mukowiscydozą ze względu na przyszłe trudności w transplantacji. Ze względu na trwałość tej procedury jest ona zwykle opcją drugorzędową w stosunku do TED i VATS u osób zdrowych.
Pleuroperitoneal shunting:
Pleuroperitoneal shunting is a procedure used for the palliative management of chylothorax in patients who have usually failed pleurodesis, radiation, and chemotherapy. 56 Procedura ta okazała się również bezpieczna i skuteczna w leczeniu uporczywej chylothorax u niemowląt. 57 Przetaczanie zaotrzewnowe stosuje się we wszystkich postaciach płynu w jamie opłucnowej, jednak w przypadku odmy opłucnowej ma ono dodatkową zaletę, jaką jest odzyskiwanie chylelu utraconego wcześniej w przestrzeni opłucnowej. Shunt zapewnia jednokierunkowe połączenie z przestrzeni opłucnowej do otrzewnej brzusznej i jest aktywowany przez ręczne pompowanie. 58 Do powikłań shuntingu należą zakażenie i niedrożność rurki. Jeśli u pacjenta występowały nawracające odmy opłucnowe lub inne formy wysięku opłucnowego, lokalizacja płynu w opłucnej może utrudniać założenie i drenaż shuntu. 58
Podsumowanie:
Chylothorax jest rzadkim schorzeniem o różnorodnej etiologii i możliwościach leczenia. Wysoki odsetek powodzeń towarzyszący leczeniu zachowawczemu sprawia, że w większości przypadków jest ono preferowaną opcją wstępną. Na szczęście, jeśli objawy nie ustępują, dostępnych jest kilka agresywnych metod leczenia. Zarówno leczenie nieoperacyjne, jak i operacyjne znacznie zmniejszyło śmiertelność związaną z chylothorax, która sześćdziesiąt lat temu wynosiła 50%. Chociaż niektórzy twierdzą, że opieka musi być prowadzona indywidualnie, duże badanie kontrolne skupiające się na optymalnym czasie interwencji chirurgicznej mogłoby przyczynić się do dalszego zmniejszenia przyszłej zachorowalności i śmiertelności.
1. Sellke FW, Pedro J, Nido D, Swanson SJ. Sabiston and spencer’s surgery of the chest. Saunders; 2010.
2. Lee H, Gumpeni R, Jain M, Talwar A. Chylothorax: A review of current management strategies. J Resp Dis. 2008;29(8):325-333.
3. Nair SK, Petko M, Hayward MP. Aetiology and management of chylothorax in adults. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;32(2):362-369. doi: S1010-7940(07)00418-6 .
4. Downie L, Sasi A, Malhotra A. Congenital chylothorax: Associations and neonatal outcomes. J Paediatr Child Health. 2014;50(3):234-238.
5. Van Aerde J, Campbell AN, Smyth JA, Lloyd D, Bryan MH. Spontaneous chylothorax in newborns. American Journal of Diseases of Children. 1984;138(10):961-964.
6. Dendale J, Comet P, Amram D, Lesbros D. Prenatal diagnosis of chylothorax. Arch Pediatr. 1999;6(8):867-871. doi: S0929693X00884821 .
7. Soto-Martinez M, Massie J. Chylothorax: Diagnosis and management in children. Paediatric respiratory reviews. 2009;10(4):199-207.
8. McWilliams A, Gabbay E. Chylothorax occurring 23 years post-irradiation: Przegląd piśmiennictwa i strategie postępowania. Respirology. 2000;5(3):301-303.
9. Pernis P. Wariacje przewodu piersiowego. BMC surgery. 1949;26:806-809.
10. Phang K, Bowman M, Phillips A, Windsor J. Review of thoracic duct anatomical variations and clinical implications. Clinical Anatomy. 2014;27(4):637-644.
11. Cerfolio RJ, Allen MS, Deschamps C, Trastek VF, Pairolero PC. Postoperative chylothorax. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;112(5):1361-1366.
12. Chalret du Rieu M, Mabrut J. Management of postoperative chylothorax. Journal of visceral surgery. 2011;148(5):e346-e352.
13. McGrath EE, Blades Z, Anderson PB. Chylothorax: etiologia, diagnostyka i możliwości terapeutyczne. Respir Med. 2010;104(1):1-8.
14. Hillerdal G. Chylothorax and pseudochylothorax. Eur Respir J. 1997;10(5):1157-1162.
15. Doerr CH, Allen MS, Nichols III FC, Ryu JH. Etiologia chylothorax u 203 pacjentów. . 2005;80(7):867-870.
16. Staats BA, Ellefson RD, Budahn LL, Dines DE, Prakash UB, Offord K. The lipoprotein profile of chylous and nonchylous pleural effusions. Mayo Clin Proc. 1980;55(11):700-704.
17. Garcia-Zamalloa A, Ruiz-Irastorza G, Aguayo FJ, Gurrutxaga N. Pseudochylothorax: Report of 2 cases and review of the literature. Medicine. 1999;78(3):200-207.
18. Maldonado F, Hawkins FJ, Daniels CE, Doerr CH, Decker PA, Ryu JH. Pleural fluid characteristics of chylothorax. . 2009;84(2):129-133.
19. Lyon S, Mott N, Koukounaras J, Shoobridge J, Hudson PV. Role of interventional radiology in the management of chylothorax: A review of the current management of high output chylothorax. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36(3):599-607.
20. Johnson DW, Klazynski PT, Gordon WH, Russell DA. Mediastinal lymphangioma and chylothorax: The role of radiotherapy. Ann Thorac Surg. 1986;41(3):325-328.
21. Ohtsuka A, Inoue Y, Asano Y, Woodhams R, Shiomi K. Lymphoscintigraphy using dynamic imaging and SPECT/CT in chylothorax. Open Journal of Medical Imaging. 2013;3:86.
22. Kos S, Haueisen H, Lachmund U, Roeren T. Lymphangiography: Forgotten tool or rising star in the diagnosis and therapy of postoperative lymphatic vessel leakage. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30(5):968-973.
23. Matsumoto T, Yamagami T, Kato T, et al. The effectiveness of lymphangiography as a treatment method for various chyle leakages. . 2014.
24. Guermazi A, Brice P, Hennequin C, Sarfati E. Limfangiografia: Stara technika zachowuje swoją przydatność 1. Radiographics. 2003;23(6):1541-1558.
25. Choo JC, Foley PT, Lyon SM. Percutaneous management of high-output chylothorax: Case reviews. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009;32(4):828-832.
26. Alvarez JF, Kalache KD, Grauel EL. Management of spontaneous congenital chylothorax: Oral medium-chain triglycerides versus total parenteral nutrition. Am J Perinatol. 1999;16(08):0415-0420.
27. Ramos W, Faintuch J. Nutritional management of thoracic duct fistulas. A comparative study of parenteral versus enteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1986;10(5):519-521.
28. Robinson C. The management of chylothorax. Ann Thorac Surg. 1985;39(1):90-95.
29. Ulíbarri JI, Sanz Y, Fuentes C, Mancha A, Aramendia M, Sánchez S. Reduction of lymphorrhagia from ruptured thoracic duct by somatostatin. Lancet. 1990;336(8709):258-258. doi: 10.1016/0140-6736(90)91793-A.
30. Cannizzaro V, Frey B, Bernet-Buettiker V. The role of somatostatin in the treatment of persistent chylothorax in children. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30(1):49-53. doi: S1010-7940(06)00310-1 .
31. Fujita T, Daiko H. Efficacy and predictor of octreotide treatment for postoperative chylothorax after thoracic esophagectomy. World J Surg. 2014:1-7.
32. Markham KM, Glover JL, Welsh RJ, Lucas RJ, Bendick PJ. Octreotide in the treatment of thoracic duct injuries. Am Surg. 2000;66(12):1165-1167.
33. Guillem P, Papachristos I, Peillon C, Triboulet JP. Etilefrine use in the management of post-operative chyle leaks in thoracic surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2004;3(1):156-160. doi: 3/1/156 .
34. Kurtz TW, Hsu CH. Resolution of chylothorax after positive end-expiratory pressure ventilation. Archives of Surgery. 1980;115(1):73-74.
35. Panthongviriyakul C, Bines JE. Post-operative chylothorax in children: An evidence-based management algorithm. J Paediatr Child Health. 2008;44(12):716-721.
36. Milonakis M, Chatzis AC, Giannopoulos NM, et al. Etiology and management of chylothorax following pediatric heart surgery. J Card Surg. 2009;24(4):369-373.
37. Marts BC, Naunheim KS, Fiore AC, Pennington DG. Conservative versus surgical management of chylothorax. The American Journal of Surgery. 1992;164(5):532-535. doi: 10.1016/S0002-9610(05)81195-X.
38. Weissberg D, Ben-Zeev I. Talc pleurodesis. experience with 360 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;106(4):689-695.
39. Bolger C, Walsh T, Tanner W, Keeling P, Hennessy T. Chylothorax after oesophagectomy. Br J Surg. 1991;78(5):587-588.
40. Nadolski G, Itkin M. Thoracic duct embolization for the management of chylothoraces. Curr Opin Pulm Med. 2013;19(4):380-386. doi: 10.1097/MCP.0b013e3283610df2 .
41. Marcon F, Irani K, Aquino T, Saunders JK, Gouge TH, Melis M. Percutaneous treatment of thoracic duct injuries. Surg Endosc. 2011;25(9):2844-2848.
42. Mauro MA, Murphy KP, Thomson KR, Venbrux AC, Morgan RA. Image-guided interventions: Expert radiology series. Elsevier Health Sciences; 2013.
43. Gaba RC, Owens CA, Bui JT, Carrillo TC, Knuttinen MG. Chylous ascites: A rare complication of thoracic duct embolization for chylothorax. Cardiovasc Intervent Radiol. 2011;34(2):245-249.
44. Binkert CA, Yucel EK, Davison BD, Sugarbaker DJ, Baum RA. Percutaneous treatment of high-output chylothorax with embolization or needle disruption technique. Journal of vascular and interventional radiology. 2005;16(9):1257-1262.
45. Fahimi H, Casselman FP, Mariani MA, van Boven WJ, Knaepen PJ, van Swieten HA. Current management of postoperative chylothorax. Ann Thorac Surg. 2001;71(2):448-450.
46. Orringer MB, Bluett M, Deeb GM. Aggressive treatment of chylothorax complicating transhiatal esophagectomy without thoracotomy. Surgery. 1988;104(4):720-726.
47. Achildi O, Smith BP, Grewal H. Thoracoscopic ligation of the thoracic duct in a child with spontaneous chylothorax. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2006;16(5):546-549.
48. Graham DD, McGahren ED, Tribble CG, Daniel TM, Rodgers BM. Use of video-assisted thoracic surgery in the treatment of chylothorax. Ann Thorac Surg. 1994;57(6):1507-1512.
49. Kent III RB, Pinson TW. Thoracoscopic ligation of the thoracic duct. Surg Endosc. 1993;7(1):52-53.
50. Stringel G, Teixeira JA. Thoracoscopic ligation of the thoracic duct. JSLS, Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2000;4(3):239-242.
51. Miyamura H, Watanabe H, Eguchi S, Suzuki T. Ligation of the thoracic duct through transabdominal phrenotomy for chylothorax after heart operations. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;107(1):316.
52. Dugue L, Sauvanet A, Farges O, Goharin A, Le Mee J, Belghiti J. Output of chyle as an indicator of treatment for chylothorax complicating oesophagectomy. Br J Surg. 1998;85(8):1147-1149.
53. Brissaud O, Desfrere L, Mohsen R, Fayon M, Demarquez JL. Congenital idiopathic chylothorax in neonates: Chemical pleurodesis with povidone-iodine (betadine). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003;88(6):F531-3.
54. GINGELL JC. Treatment of chylothorax by producing pleurodesis using iodized talc. Thorax. 1965;20:261-269.
55. Jorgensen C, Brocks V, Bang J, Jorgensen F, Rønsbro L. Treatment of severe fetal chylothorax associated with pronounced hydrops with intrapleural injection of OK-432. Ultrasound in obstetrics & gynecology. 2003;21(1):66-69.
56. Little AG, Kadowaki MH, Ferguson MK, Staszek VM, Skinner DB. Pleuro-peritoneal shunting. alternative therapy for pleural effusions. Ann Surg. 1988;208(4):443-450.
57. Engum SA, Rescorla FJ, West KW, Tres Scherer III L, Grosfeld JL. The use of pleuroperitoneal shunts in the management of persistent chylothorax in infants. J Pediatr Surg. 1999;34(2):286-290.
58. Shimmyo T, Morita K, Mineshita M, et al. Report pleuroperitoneal shunt for chylothorax and chylopericardium in lung cancer: A case report. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011;17(1):63-66.