Ta historia została opublikowana wspólnie z blogiem NPR’s Shots.
Pudełko z lekami na receptę leżało zapomniane w tylnej szafie detalicznej apteki tak długo, że niektóre z tabletek pochodziły sprzed lądowania na Księżycu w 1969 roku. Większość z nich była 30 do 40 lat po upływie terminu ważności – prawdopodobnie toksyczna, prawdopodobnie bezwartościowa.
Ale dla Lee Cantrella, który pomaga prowadzić Kalifornijski System Kontroli Zatruć, schowek był okazją do odpowiedzi na odwieczne pytanie o rzeczywisty okres przydatności leków: Czy te leki z ery bell-bottom nadal mogą być silne?
Cantrell zadzwonił do Roya Gerony, naukowca z Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Francisco, który specjalizuje się w analizie chemikaliów. Gerona dorastał na Filipinach i widział ludzi, którzy wracali do zdrowia po chorobie, zażywając przeterminowane leki bez widocznych skutków ubocznych.
„To było bardzo fajne”, mówi Gerona. „Kto ma szansę przeanalizować leki, które były przechowywane przez ponad 30 lat?”
Wiek leków mógł być dziwaczny, ale pytanie, na które badacze chcieli odpowiedzieć, nie było. Apteki w całym kraju – w dużych centrach medycznych i w okolicznych centrach handlowych – rutynowo wyrzucają tony deficytowych i potencjalnie wartościowych leków na receptę, kiedy upływa ich termin ważności.
Gerona i Cantrell, farmaceuta i toksykolog, wiedzieli, że termin „data ważności” to błędne pojęcie. Daty na etykietach leków są po prostu punktem, do którego Food and Drug Administration i firmy farmaceutyczne gwarantują ich skuteczność, zazwyczaj na dwa lub trzy lata. Ale daty niekoniecznie oznaczają, że leki są nieskuteczne natychmiast po „wygaśnięciu” – po prostu producenci leków nie mają motywacji do badania, czy nadal mogą być użyteczne.
ProPublica bada, dlaczego amerykański system opieki zdrowotnej jest najdroższy na świecie. Jedną z odpowiedzi, ogólnie rzecz biorąc, jest marnotrawstwo – niektóre z nich pochowane w praktykach, które establishment medyczny i reszta z nas biorą za pewnik. Udokumentowaliśmy, jak szpitale często wyrzucają drogie nowe materiały, jak domy opieki wyrzucają cenne leki po śmierci lub wyprowadzce pacjentów, i jak firmy farmaceutyczne tworzą drogie kombinacje tanich leków. Eksperci szacują, że takie marnotrawstwo pochłania około 765 miliardów dolarów rocznie – aż jedną czwartą wszystkich krajowych wydatków na opiekę zdrowotną.
A co jeśli system niszczy leki, które technicznie są „przeterminowane”, ale nadal mogą być bezpiecznie stosowane?
W swoim laboratorium Gerona przeprowadził testy na lekach sprzed kilkudziesięciu lat, w tym na niektórych nieistniejących już markach, takich jak pigułki dietetyczne Obocell (niegdyś przedstawiane lekarzom za pomocą figurki zwanej „Pan Obocell”) i Bamadex. Ogólnie rzecz biorąc, butelki zawierały 14 różnych związków, w tym leki przeciwhistaminowe, przeciwbólowe i stymulanty. Wszystkie testowane leki znajdowały się w oryginalnych, szczelnie zamkniętych pojemnikach.
Znaleziska zaskoczyły obu badaczy: Tuzin z 14 związków był nadal tak silny jak wtedy, gdy zostały wyprodukowane, niektóre w prawie 100 procentach ich oznaczonych stężeń.
„Lo i oto”, Cantrell mówi, „Składniki aktywne są całkiem cholernie stabilne.”
Cantrell i Gerona wiedzieli, że ich odkrycia miały duże implikacje. Być może żadna dziedzina opieki zdrowotnej nie wywołała tyle gniewu w ostatnich latach, co leki na receptę. Media informacyjne są pełne opowieści o lekach wycenianych poza zasięgiem lub o niedoborach kluczowych leków, czasami dlatego, że ich produkcja nie jest już opłacalna.
Podrzucanie takich leków, kiedy wygasają jest podwójnie trudne. Jeden farmaceuta w Newton-Wellesley Hospital poza Bostonem mówi, że 240-łóżkowa placówka jest w stanie zwrócić niektóre przeterminowane leki na kredyt, ale w zeszłym roku musiała zniszczyć około 200 000 dolarów. Komentarz w czasopiśmie Mayo Clinic Proceedings przytoczył podobne straty w pobliskim Tufts Medical Center. Rozegraj to w szpitalach w całym kraju i rachunek jest znaczący: około 800 milionów dolarów rocznie. I to nie obejmuje kosztów przeterminowanych leków w aptekach opieki długoterminowej, aptekach detalicznych i w apteczkach konsumentów.
Po Cantrell i Gerona opublikowali swoje ustalenia w Archives of Internal Medicine w 2012 roku, niektórzy czytelnicy oskarżyli ich o nieodpowiedzialność i doradzanie pacjentom, że to było OK, aby wziąć przeterminowane leki. Cantrell twierdzi, że nie zalecali oni stosowania przeterminowanych leków, a jedynie przeglądali arbitralny sposób, w jaki daty są ustalane.
„Ulepszanie naszego procesu datowania leków na receptę mogłoby zaoszczędzić miliardy”, mówi.
Ale po krótkim wybuchu uwagi, reakcja na ich badania wygasła. To rodzi jeszcze większe pytanie: Jeśli niektóre leki pozostają skuteczne znacznie dłużej niż data na ich etykietach, dlaczego nie było nacisku na przedłużenie ich terminów ważności?
Okazuje się, że FDA, agencja, która pomaga ustalić daty, od dawna wie, że okres przydatności niektórych leków może być przedłużony, czasami o lata.
W rzeczywistości rząd federalny zaoszczędził fortunę, robiąc to.
Od dziesięcioleci rząd federalny gromadzi ogromne zapasy leków, antidotum i szczepionek w bezpiecznych lokalizacjach w całym kraju. Leki te są warte dziesiątki miliardów dolarów i stanowiłyby pierwszą linię obrony w przypadku zagrożenia na dużą skalę.
Utrzymanie tych zapasów jest kosztowne. Leki muszą być przechowywane w bezpiecznym miejscu, w odpowiedniej wilgotności i temperaturze, aby nie uległy degradacji. Na szczęście kraj rzadko musi sięgać po wiele z tych leków, ale to oznacza, że często kończy się ich data ważności. Choć rząd wymaga od aptek, by wyrzucały przeterminowane leki, sam nie zawsze stosuje się do tych instrukcji. Zamiast tego, od ponad 30 lat, wyciąga niektóre leki i testuje ich jakość.
Pomysł, że leki wygasają w określonych terminach, sięga co najmniej pół wieku wstecz, kiedy FDA zaczęła wymagać od producentów, aby dodali tę informację do etykiety. Limity czasowe pozwalają agencji zapewnić, że leki działają bezpiecznie i skutecznie dla pacjentów. Aby określić okres trwałości nowego leku, jego producent poddaje go działaniu wysokiej temperatury i wilgoci, aby sprawdzić, w jaki sposób ulega on degradacji pod wpływem stresu. Sprawdza również, jak rozkłada się on w czasie. Następnie firma farmaceutyczna proponuje datę ważności do FDA, która przegląda dane, aby upewnić się, że wspierają one datę i zatwierdza ją. Pomimo różnic w składzie leków, większość z nich „wygasa” po dwóch lub trzech latach.
Po wprowadzeniu leku na rynek, producenci przeprowadzają testy, aby zapewnić jego skuteczność aż do oznaczonej daty ważności. Ponieważ nie są zobowiązani do sprawdzenia, czy nie przekracza ona tej daty, większość z nich tego nie robi, głównie dlatego, że przepisy sprawiają, że przedłużenie daty ważności jest kosztowne i czasochłonne dla producentów, mówi Yan Wu, chemik analityczny, który jest częścią grupy fokusowej w Amerykańskim Stowarzyszeniu Naukowców Farmaceutycznych, która przygląda się długoterminowej stabilności leków. Większość firm, jak mówi, wolałaby sprzedawać nowe leki i rozwijać dodatkowe produkty.
Farmaceuci i naukowcy twierdzą, że nie ma ekonomicznej „wygranej” dla firm farmaceutycznych, aby badać dalej. Oni dzwonią w górę więcej sprzedaży, gdy leki są rzucane jako „wygasłe” przez szpitale, apteki detaliczne i konsumentów, mimo że zachowują swoje bezpieczeństwo i skuteczność.
Pracownicy przemysłu mówią, że bezpieczeństwo pacjentów jest ich najwyższym priorytetem. Olivia Shopshear, dyrektor ds. nauki i regulacji w grupie handlowej przemysłu farmaceutycznego Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, lub PhRMA, mówi, że daty ważności są wybierane „w oparciu o okres czasu, w którym dana partia zachowa swoją tożsamość, moc i czystość, co przekłada się na bezpieczeństwo pacjenta.”
Jakby nie patrzeć, jest to otwarta tajemnica wśród specjalistów medycznych, że wiele leków zachowuje swoją zdolność do zwalczania dolegliwości długo po tym, jak ich etykiety mówią, że nie. Jeden z farmaceutów mówi, że czasami zabiera do domu przeterminowane leki bez recepty ze swojej apteki, aby on i jego rodzina mogli z nich skorzystać.
Agencje federalne, które gromadzą zapasy leków – w tym wojsko, Centra Kontroli i Prewencji Chorób oraz Departament Spraw Weteranów – od dawna zdają sobie sprawę z oszczędności, jakie niesie ze sobą weryfikacja dat ważności.
W 1986 roku Siły Powietrzne, mając nadzieję na zaoszczędzenie na kosztach wymiany, zwróciły się do FDA z pytaniem, czy daty ważności niektórych leków mogą zostać przedłużone. W odpowiedzi FDA i Departament Obrony stworzyły Program Przedłużenia Czasu Trwania (Shelf Life Extension Program).
Co roku leki z zapasów są wybierane w oparciu o ich wartość i zbliżający się termin wygaśnięcia, a następnie analizowane w partiach w celu określenia, czy ich daty końcowe mogą być bezpiecznie przedłużone. Przez kilka dekad, program odkrył, że rzeczywisty okres przydatności wielu leków jest znacznie dłuższy niż oryginalne daty ważności.
W 2006 roku badanie 122 leków testowanych przez program wykazało, że dwie trzecie przeterminowanych leków było stabilnych za każdym razem, gdy partia była testowana. Każdy z nich miał ich daty ważności przedłużone, średnio, o więcej niż cztery lata, zgodnie z badaniami opublikowanymi w Journal of Pharmaceutical Sciences.
Kilka, że nie udało się utrzymać ich potencji obejmują wspólne astmy inhalant albuterol, miejscowe wysypka spray difenhydramina, i znieczulenie miejscowe wykonane z lidokainy i epinefryny, badanie powiedział. Ale ani Cantrell, ani dr Cathleen Clancy, zastępca dyrektora medycznego National Capital Poison Center, organizacji non-profit powiązanej z George Washington University Medical Center, nie słyszeli o nikim, kto został skrzywdzony przez jakiekolwiek przeterminowane leki. Cantrell twierdzi, że w literaturze medycznej nie odnotowano żadnego przypadku takiej szkody.
Marc Young, farmaceuta, który pomagał w prowadzeniu programu przedłużenia od 2006 do 2009 roku, twierdzi, że miał on „śmieszny” zwrot z inwestycji. Każdego roku rząd federalny oszczędzał od 600 do 800 milionów dolarów, ponieważ nie musiał wymieniać przeterminowanych leków, mówi.
Oficjalista z Departamentu Obrony, który utrzymuje około 13,6 miliarda dolarów leków w swoich zapasach, mówi, że w 2016 roku kosztowało to 3,1 miliona dolarów, aby uruchomić program przedłużenia, ale uratowało to departament od zastąpienia 2,1 miliarda dolarów w przeterminowanych lekach. Aby przełożyć wielkość tego zwrotu z inwestycji na codzienne warunki: To tak, jakby wydać dolara, aby zaoszczędzić 677 dolarów.
„Nie mieliśmy pojęcia, że niektóre z produktów będą tak cholernie stabilne – tak solidnie stabilne poza okresem przydatności do spożycia”, mówi Ajaz Hussain, jeden z naukowców, którzy wcześniej pomagali nadzorować program przedłużenia.
Hussain jest teraz prezesem National Institute for Pharmaceutical Technology and Education, organizacji 17 uniwersytetów, która pracuje nad zmniejszeniem kosztów rozwoju farmaceutycznego. Mówi, że wysokie ceny leków i ich niedobory sprawiają, że nadszedł czas, aby ponownie przeanalizować daty ważności leków na rynku komercyjnym.
„Szkoda wyrzucać dobre leki”, mówi Hussain.
Niektórzy dostawcy usług medycznych naciskali na zmianę podejścia do dat ważności leków – bez powodzenia. W 2000 r. Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne, przewidując obecny kryzys związany z lekami na receptę, przyjęło rezolucję wzywającą do działania. Okres przydatności do spożycia wielu leków, jak napisano, wydaje się być „znacznie dłuższy” niż ich daty ważności, co prowadzi do „niepotrzebnego marnotrawstwa, wyższych kosztów farmaceutycznych i prawdopodobnie zmniejszonego dostępu do niezbędnych leków dla niektórych pacjentów.”
Powołując się na rządowy program przedłużenia, AMA wysłało listy do FDA, Amerykańskiej Konwencji Farmakopealnej, Amerykańskiej Agencji ds.S. Pharmacopeial Convention, która ustala standardy dla leków, i PhRMA z prośbą o ponowne zbadanie dat ważności.
Nikt nie pamięta szczegółów – tylko to, że wysiłki spełzły na niczym.
„Nic się nie stało, ale próbowaliśmy”, mówi reumatolog Roy Altman, obecnie 80-letni, który pomógł napisać raport AMA. „Cieszę się, że ten temat został ponownie poruszony. W szpitalu Newton-Wellesley, poza Bostonem, farmaceuta David Berkowitz tęskni za tym, aby coś się zmieniło.
W ostatni dzień tygodnia Berkowitz przeglądał kosze i pudełka z lekami w tylnym korytarzu szpitalnej apteki, patrząc na daty ważności. Jako asystent dyrektora apteki, starannie zarządza sposobem, w jaki placówka zamawia i wydaje leki pacjentom. Prowadzenie apteki jest jak praca w restauracji, ponieważ wszystko się psuje, mówi, „ale bez darmowego jedzenia.”
Federalne i stanowe prawo zabrania farmaceutom wydawania przeterminowanych leków, a Komisja Wspólna, która akredytuje tysiące organizacji opieki zdrowotnej, wymaga od placówek usunięcia przeterminowanych leków z ich zapasów. Tak więc w Newton-Wellesley, przeterminowane leki są przenoszone na półki na tyłach apteki i oznaczane znakiem: „Nie wydawać”. Stosy rosną tygodniami, aż zostają wywiezione przez firmę zewnętrzną, która zleca ich zniszczenie. A potem kosze znów się zapełniają.
„Kwestionuję daty ważności większości z tych leków”, mówi Berkowitz.
Jedno z plastikowych pudełek jest wypełnione EpiPenami – urządzeniami, które automatycznie wstrzykują epinefrynę w celu leczenia ciężkich reakcji alergicznych. Każde z nich kosztuje prawie 300 dolarów. Te pochodzą z zestawów ratunkowych, które są rzadko używane, co oznacza, że często tracą ważność. Berkowitz liczy je, wrzucając każdy z nich z łoskotem do osobnego pojemnika: „… to 45, 46, 47…”. Kończy na 50. To prawie $15,000 za same zmarnowane EpiPeny.
W maju, Cantrell i Gerona opublikowali badania, w których sprawdzili 40 EpiPenów i EpiPenów Jrs, mniejszych wersji, które były przeterminowane od jednego do 50 miesięcy. Urządzenia te zostały podarowane przez konsumentów, co oznacza, że mogły być przechowywane w warunkach, które mogłyby spowodować ich uszkodzenie, takich jak samochodowy schowek na rękawiczki lub parna łazienka. EpiPens zawierają również płynne leki, które są mniej stabilne niż leki stałe.
Testowanie wykazało, że 24 z 40 wygasłych urządzeń zawierało co najmniej 90 procent podanej ilości epinefryny, czyli wystarczająco dużo, aby uznać je za równie silne jak wtedy, gdy zostały wyprodukowane. Wszystkie z nich zawierały co najmniej 80 procent oznaczonego stężenia leku. Wniosek z tego? Nawet EpiPeny przechowywane w mniej niż idealnych warunkach mogą działać dłużej niż podają ich etykiety, a jeśli nie ma innej opcji, przeterminowany EpiPen może być lepszy niż nic, mówi Cantrell.
W Newton-Wellesley, Berkowitz prowadzi arkusz kalkulacyjny każdego przeterminowanego leku, który wyrzuca. Apteka odsyła to, co może, na kredyt, ale nie jest to w stanie zastąpić tego, co zapłacił szpital.
Jest jeszcze dodatkowy kłopot z wyrzucaniem leków, które są deficytowe. Berkowitz podnosi pudełko z wodorowęglanem sodu, który jest niezbędny do operacji serca i do leczenia niektórych przedawkowań. Jest racjonowany, bo jest go tak mało. Trzyma fioletowe pudełko atropiny, która daje pacjentom zastrzyk energii, gdy mają niskie tętno. Jest ona również deficytowa. W magazynie rządu federalnego, daty ważności obu leków zostały przedłużone, ale muszą być wyrzucone przez Berkowitza i innych farmaceutów szpitalnych.
Badanie FDA z 2006 r. dotyczące programu przedłużenia powiedziało również, że odsuwa datę ważności partii mannitolu, leku moczopędnego, średnio o pięć lat. Berkowitz musi go wyrzucić. Przeterminowany nalokson? Lek ten odwraca przedawkowanie narkotyków w nagłych wypadkach i jest obecnie szeroko stosowany w epidemii opioidów. FDA przedłużyła jego datę przydatności do użycia dla zgromadzonych leków, ale Berkowitz musi go wyrzucić.
W rzadkich przypadkach firma farmaceutyczna przedłuży daty ważności własnych produktów z powodu niedoborów. To właśnie stało się w czerwcu, kiedy FDA zamieściła przedłużone daty ważności od Pfizer dla partii jego wstrzykiwanej atropiny, dekstrozy, epinefryny i wodorowęglanu sodu. Zawiadomienie agencji zawierało numery partii partii, które zostały przedłużone i dodało sześć miesięcy do roku do ich dat ważności.
David Berkowitz, asystent dyrektora apteki w Newton-Wellesley Hospital, powiedział, że kwestionuje ważność wielu dat ważności leków. (Erik Jacobs dla ProPublica)
Wiadomości wysłały Berkowitza biegnącego do swoich przeterminowanych leków, aby sprawdzić, czy któryś z nich może być z powrotem umieszczony w jego zapasach. Jego zespół uratował cztery pudełka strzykawek przed zniszczeniem, w tym 75 atropiny, 15 dekstrozy, 164 epinefryny i 22 wodorowęglanu sodu. Łączna wartość: 7,500 dolarów. W mgnieniu oka „przeterminowane” leki, które znajdowały się na śmietniku, zostały z powrotem umieszczone w zaopatrzeniu apteki.
Berkowitz mówi, że docenił działanie Pfizera, ale uważa, że powinno być ono standardem, aby upewnić się, że leki, które są nadal skuteczne, nie są wyrzucane.
„Pytanie brzmi: Czy FDA powinna przeprowadzać więcej testów stabilności?” mówi Berkowitz. „Czy mogliby wymyślić bezpieczny i systematyczny sposób na zmniejszenie ilości leków marnowanych w szpitalach?”
Czterech naukowców, którzy pracowali nad programem rozszerzenia FDA, powiedziało ProPublice, że coś takiego mogłoby działać w przypadku leków przechowywanych w szpitalnych aptekach, gdzie warunki są dokładnie kontrolowane.
Greg Burel, dyrektor zapasów CDC, mówi, że martwi się, że gdyby producenci leków zostali zmuszeni do przedłużenia ich dat ważności, mogłoby to wywołać efekt zwrotny, czyniąc nieopłacalną produkcję niektórych leków, a tym samym zmniejszając dostęp lub podnosząc ceny.
Komentarz z 2015 r. w Mayo Clinic Proceedings, zatytułowany „Extending Shelf Life Just Makes Sense”, zasugerował również, że producenci leków mogliby być zobowiązani do ustalenia wstępnej daty ważności, a następnie zaktualizować ją po długoterminowych testach. Niezależna organizacja mogłaby również przeprowadzić testy podobne do tych, które przeprowadza program przedłużenia FDA, lub dane z programu przedłużenia mogłyby być stosowane do prawidłowo przechowywanych leków.
ProPublica zapytała FDA, czy mogłaby rozszerzyć swój program przedłużenia, lub coś podobnego, na apteki szpitalne, gdzie leki są przechowywane w stabilnych warunkach podobnych do krajowych zapasów.
„Agencja nie ma stanowiska w sprawie koncepcji, którą zaproponowałeś,” urzędnik odpisał w e-mailu.
Cokolwiek rozwiązanie, przemysł farmaceutyczny będzie musiał być pobudzony w celu zmiany, mówi Hussain, były naukowiec FDA. „FDA będzie musiał przejąć inicjatywę dla rozwiązania, aby się pojawić,” mówi. „Wyrzucamy produkty, które z pewnością są stabilne, i musimy coś z tym zrobić.”