RECURRENT SPONTANEOUS BREAST HEMATOMA
RECURRENT SPONTANEOUS BREAST HEMATOMA: REPORT OF A CASE AND REVIEW OF THE LITERATURE
Marilu Stimamiglio Kanegusuku, Dirceu Rodrigues, Linei Augusta B. Dellê Urban, Alexandre Bossmann Romanus, Rodrigo Peres Pimenta, Michelle Gusmão de Assis and Karla Alessandra Ferrari
RHCFAP/3058
BACKGROUND: Breast hematomas are common after traumas, surgeries, or contusions. Rzadko występują samoistnie, ale mogą pojawić się u pacjentek z chorobami hematologicznymi lub zaburzeniami krzepnięcia.
MATERIAŁ I METODY: Autorzy opisują przypadek kliniczny 48-letniej kobiety z 27-letnim wywiadem napadowej nocnej hemoglobinurii, u której wykonano przesiewowe badanie mammograficzne z powodu niebolesnego, wyczuwalnego palpacyjnie, ruchomego węzła w górnym wewnętrznym kwadrancie prawej piersi.
WYNIKI: Mammografia wykazała częściowo zdefiniowany heterogeniczny węzeł o wielkości 35 mm bez mikrozwapnień w górnym wewnętrznym kwadrancie prawej piersi, który, w połączeniu z cechami klinicznymi, wydawał się być krwiakiem. Kolejne badania mammograficzne i ultrasonograficzne po 45 dniach wykazały retrocesję zmiany, a kolejna mammografia wykonana po 60 dniach była prawidłowa. Siedemdziesiąt pięć dni po pierwszym epizodzie pacjentka skarżyła się na kolejny węzeł z zasinieniem skóry w górnym zewnętrznym kwadrancie tej samej piersi, który wydawał się być nawracającym krwiakiem. Dwa miesiące później uzyskany wynik mammografii był prawidłowy.
KONKLUZJA: Krwiak piersi musi być brany pod uwagę jako rozpoznanie różnicowe dla węzła piersi, niezależnie od wcześniejszego urazu lub zaburzeń hematologicznych.
DESCRIPTORS: Pierś. Krwiak. Choroba hematologiczna. Napadowa nocna hemoglobinuria.
Krwiak piersi bez wywiadu dotyczącego niedawnego urazu występuje rzadko. Może być obserwowany u pacjentów z chorobą hematologiczną lub innym stanem powodującym małopłytkowość lub zaburzenia krzepnięcia, lub może wystąpić u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. Powstały w wyniku krwotoku obrzęk powoduje wyczuwalną palpacyjnie masę lub zlokalizowany gęsty obraz. Może ona symulować lub ukrywać raka, co wymaga przeprowadzenia dokładnego badania. Autorzy opisują przypadek nawracającego samoistnego krwiaka piersi u 48-letniej pacjentki z napadową nocną hemoglobinurią (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria – PNH).
RAPORT PRZYPADKU
Pacjentka w wieku 48 lat była leczona. W wywiadzie od 20. roku życia miała nawracające epizody hemoglobinurii wymagające przetoczeń krwi. W rutynowym badaniu klinicznym stwierdzono wyczuwalny palpacyjnie węzeł w węźle górnego kwadrantu prawej piersi, wielkości około 3,5 x 3,0 cm, niebolesny, przesuwalny, bez wydzieliny z sutka i wyczuwalnych węzłów chłonnych pachowych. Mammografia wykazała obraz gęstego węzła o wielkości 35 mm w górnym wewnętrznym kwadrancie prawej piersi, o niejednorodnej gęstości, częściowo odgraniczonego, bez mikrozwapnień. Zmiana ta, w połączeniu z wywiadem klinicznym, sugerowała krwiak (ryc. 1). Przy tej okazji w hemogramie stwierdzono granulocytopenię i trombocytopenię (krwinki białe = 3300/mm3 i płytki krwi = 38 000/mm3), a testy krzepnięcia były prawidłowe. Po 45 dniach w obrazie mammograficznym stwierdzono znaczną regresję zmiany, wskazującą jedynie na tkliwy obszar o większej gęstości w górnym wewnętrznym kwadrancie piersi prawej; w badaniu USG uwidoczniono lity hiperechogeniczny obszar o nieokreślonych granicach, wielkości 3,0 x 1,7 cm, zlokalizowany w miąższu i przechodzący w tłuszcz podskórny (ryc. 2). Po 60 dniach nowe zdjęcie mammograficzne nie wykazało zmiany (ryc. 3). Siedemdziesiąt pięć dni po pierwszym epizodzie krwiaka pacjentka powróciła, prezentując nowy węzeł w tej samej piersi, wyczuwalny palpacyjnie w kwadrancie górnym zewnętrznym, o wymiarach 2 x 2 cm, ruchomy, niebolesny i związany z krwiakiem skórnym. W hemogramie stwierdzono podobne wartości jak w poprzednim epizodzie. Kontrolne badania mammograficzne wykonane 2 miesiące po drugim epizodzie nie wykazały zmian w żadnej z piersi.
DISCUSSION
Krwiak piersi jest wynikiem wynaczynienia krwi, która dyfuzyjnie nacieka miąższ sutka i ma tendencję do tworzenia ogniskowego zbioru. Zwykle występuje po urazach, stłuczeniach, zabiegach chirurgicznych lub nakłuciach aspiracyjnych cienką igłą. Krwiak piersi występuje również rzadko w następstwie hemopatii. U naszej chorej z 27-letnim wywiadem PHN nie obserwowano w przeszłości samoistnych krwawień w innych miejscach.
PHN jest rzadkim nabytym przewlekłym zaburzeniem hemolitycznym charakteryzującym się defektem błon erytrocytów, który czyni je wrażliwymi na działanie dopełniacza. Pojawia się zwykle w trzeciej lub czwartej dekadzie życia, z taką samą częstością u obu płci. Początek jest podstępny z postępującym osłabieniem i bladością, przechodzący w bezobjawową hemoglobinurię lub z towarzyszącym bólem okolicy lędźwiowej w czasie nasilonych kryzysów. Rozpoznanie prowadzi się na podstawie obecności kwasu hepatolizynowego wykazanego testem HAM lub dodatnim testem z wodą cukrową. Nie ma skutecznego leczenia, terapia skierowana jest jedynie na powikłania. Zaburzenia krwotoczne występują rzadko i zwykle związane są z wtórną małopłytkowością i hipoplazją szpiku kostnego, co zazwyczaj kończy się zgonem. W wyszukiwaniach MEDLINE (w latach 1976-2001) i LILACS (w latach 1982-2001) z użyciem słów kluczowych: breast hematoma, hematologic disease, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria nie znaleziono żadnego doniesienia na temat związku krwiaka piersi z PHN.
W mammografii krwiak pojawia się jako asymetryczna gęstość związana z grubością skóry lub rzadziej jako obraz guzkowy z zaznaczonymi brzegami. Czasami obrzęk obwodowy wokół krwiaka częściowo definiuje marginesy zmiany. Zwapnienia i spikulowane brzegi nie są obecne, chociaż w późniejszych stadiach niektóre krwiaki mogą ulegać zwapnieniu. W 40% przypadków nie można stwierdzić żadnych nieprawidłowości ogniskowych. Badanie ultrasonograficzne jest przydatne głównie we wczesnej fazie, kiedy wykazuje bardzo wyraźną bezechową torbiel. USG może być również wykorzystane do monitorowania regresji, gdzie można zaobserwować mieszaninę związków torbielowatych i litych.
Najważniejszą diagnostyką różnicową krwiaka piersi jest rozpoznanie raka, ponieważ mammograficzny wygląd asymetrycznej gęstości i grubości skóry jest podobny. Należy również brać pod uwagę krwotok spowodowany guzem śródpiersia. Nieoczywiste guzy piersi były również opisywane jako przyczyna samoistnego krwawienia u chorych z zaburzeniami krzepnięcia.
Większość krwiaków jest monitorowana po 4 do 6 tygodniach od wstępnej obserwacji, aż do momentu, gdy pojawi się tylko niewielkie ogniskowe zniekształcenie; konieczne jest pozostawienie chorej w obserwacji aż do całkowitej regresji. W dwóch sytuacjach konieczna jest biopsja w celu pełnego wyjaśnienia przypadku: gdy dochodzi do wchłonięcia, a pozostały obszar przedstawia ogniskowe zniekształcenie miąższu, lub gdy nie dochodzi do wchłonięcia, w którym to przypadku pacjentka ma zorganizowany krwiak, który zawsze będzie widoczny mammograficznie jako masa o dużej gęstości. U naszej pacjentki po 2 miesiącach obserwacji nie stwierdzono zmian mammograficznych, co potwierdza łagodny charakter zmiany, mimo że doszło do nawrotu krwawienia w tej samej piersi.
KONKLUZJA
Diagnostyka krwiaka musi być rozważona u wszystkich pacjentek, u których węzeł sutkowy pojawił się nagle, a w wywiadzie wystąpił niedawno uraz. U chorych z hemopatią lub leczonych lekami przeciwzakrzepowymi krwiak musi być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej węzłów sutkowych, nawet przy braku urazu w wywiadzie.
RESUMO
RHCFAP/3058
OBJETIVO: Os hematomas de mama são comuns após traumatismo, cirurgias ou contusões. Często mają charakter sporadyczny, mogą występować u pacjentów z chorobami układu krwiotwórczego lub innymi chorobami związanymi z zaburzeniami krzepnięcia krwi.
MATERIAŁ I METODY: Autorzy opisują przypadek pacjentki, 48-letniej, z rozpoznaniem i towarzyszącą jej Hemoglobinúrią paroxística noturna od 27 lat, poddanej mamografii, polegającej na przedstawieniu w badaniu konsultacyjnym rotiny w kwadrancie górnym wewnętrznym (QSI ) u matki direita, móvel i indolor.
WYNIKI: Mammografia wykazała w prawej piersi QSI heterogenny, częściowo odgraniczony guzek o średnicy 35 mm, bez mikrozwapnień, co w korelacji z wywiadem klinicznym sugerowało rozpoznanie krwiaka. Kontrola ewolucyjna za pomocą mammografii i ultrasonografii, po 45 dniach wykazała znaczną regresję zmiany, a ponowne badanie po 60 dniach było prawidłowe. Po 75 dniach od pierwszego epizodu chora zgłosiła się z kolejnym guzkiem, obecnie połączonym z krwiakiem skórnym, w kwadrancie zewnętrznym górnym tej samej piersi, interpretowanym jako nowy krwiak. Kontrola kliniczna po dwóch miesiącach od drugiego epizodu była prawidłowa.
WNIOSKI: Hipoteza krwiaka powinna być brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej guzków piersi, z lub bez wywiadu urazu lub towarzyszącej choroby ogólnoustrojowej.
DESCRITORS: Piersi. Krwiak. Choroba hematologiczna. Napadowa nocna hemoglobinuria.
3. BESSLER M & HILLMEN P – Somatic mutation and clonal selection in the pathogenesis and in the control of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Sem Hematol 1998; 35:149-167.
4. IWANAGA M, FURUKAWA K, AMENOMORI T et al. – Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria clones in patients with myelodysplastic syndromes. Br J Haemat 1998; 102:465-474.
5. PACKMAN CH – Patogeneza i postępowanie w napadowej nocnej hemoglobinurii. Blood Reviews 1998; 12:1-11.
6. MENDELSON EB – Ocena piersi w okresie pooperacyjnym. Radiol Clin North Am 1992; 30:107-138.
7. PAULUS DD – Benign diseases of the breast. Radiol Clin North Am, 1994; 21:27-50.
8. KUNI CC, WEISENSEE AM & LE CK – Mammographic changes following conservation surgery and radiation therapy for breast cancer. Breast Dis, 1992; 5:69-81.