Neck Pain and Breathing Pattern Disorders

Wprowadzenie

Oddychanie z prawidłową mechaniką oddechową pełni istotną rolę w układzie mięśniowo-szkieletowym. Mechanika oddechowa odgrywa kluczową rolę zarówno w postawie, jak i stabilizacji kręgosłupa. Mechanika oddechowa musi być nienaruszona zarówno dla normalnej postawy jak i stabilizacji kręgosłupa. Istnieje dynamiczna interakcja pomiędzy kluczowymi mięśniami oddechowymi. Dysfunkcja jednego z nich może prowadzić do dysfunkcji drugiego (współzależność). Podczas oddychania konieczna jest stabilizacja odcinka szyjnego i piersiowego kręgosłupa, aby inne mięśnie mogły działać, przesuwając żebra w górę lub w dół. W przypadku niestabilności, klatka żebrowa może wykazywać mechaniczne zmiany prowadzące do niewystarczającej dysfunkcji oddechowej, wpływając na wszystkie zaangażowane mięśnie, takie jak przepona, mięśnie międzyżebrowe lub mięśnie brzucha, ze względu na dostosowane wzorce skurczu oparte na krzywej siła-długość mięśni. Można zatem sugerować, że siła wdechu i wydechu może być mniejsza u pacjentów z bólem szyi.

Kapreli et al (2008)

Dowody wskazują na istnienie związku pomiędzy bólem szyi a czynnością płuc: Przegląd systematyczny, obejmował 68 badań, 9 było badaniami obserwacyjnymi. W badaniach stwierdzono istotną różnicę w maksymalnych ciśnieniach wdechowych i wydechowych u pacjentów z przewlekłym bólem szyi w porównaniu z pacjentami bezobjawowymi. Objętości oddechowe były niższe u pacjentów z przewlekłym bólem szyi. Siła i wytrzymałość mięśniowa, zakres ruchu w odcinku szyjnym, niższe Pco2 były również istotnie skorelowane z mniejszym rozszerzeniem klatki piersiowej i bólem szyi. Respiratory retraining was found to effective in improving some cervical musculoskeletal and respiratory impairment.

See breathing pattern disorders and neck pain

Clinically Relevant Anatomy

The thoracic spine and the interconnected muscles are responsible for normal inspiration and expiration. When breathing becomes harder work or altered the body compensates by recruiting the Cervical Accessory Muscles.

• Scalenes
• Sternocleidomastoid
• Trapezius

The scalenes are invariably active during the inspiratory phase of breathing, even when the increase in lung volume is very small. The sternocleidomastoids are not active during resting breathing but they participate during strong inspiratory efforts.

Epidemiologia/Etiologia

„Zaburzony wzorzec oddychania może być pierwszym sygnałem, że wszystko nie jest w porządku, niezależnie od tego, czy jest to dysfunkcja mechaniczna, fizjologiczna czy psychologiczna” (CliftonSmith & Rowley, 2011)

• 5-11% w populacji ogólnej
• 30% u astmatyków
• 83% u osób cierpiących na stany lękowe
• 6-10% pacjentów zgłaszających się do lekarza pierwszego kontaktu może mieć zaburzenia oddychania

Objawy zaburzeń oddychania

Objawy zaburzeń oddychania mogą być złożone, zmienne i obejmować wieloukładowe reakcje organizmu. Duszność jest jednym z głównych objawów BPD, szczególnie po wykluczeniu wszelkich innych patologii leżących u jego podłoża. Jeśli pacjent nie jest w stanie wziąć satysfakcjonującego, głębokiego oddechu, ma napiętą klatkę piersiową, jest „głodny powietrza”, wzdycha, ziewa lub kaszle & przełykanie gardła. Oznaki i objawy BPD mogą również obejmować kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, tachykardię, dławicę piersiową i zmiany w EKG. Objawy fizjologiczne, takie jak zanik i osłabienie mięśni oddechowych, przerost mięśni pomocniczych, „beczkowata klatka piersiowa” lub oddychanie przez usta mogą również wskazywać na BPD. Objawy mogą również obejmować:

• Neurologiczne – Zawroty głowy, omdlenia, drętwienie & mrowienie (twarzy i kończyn), niewyraźne widzenie, bóle głowy, oderwanie od rzeczywistości, zamulenie, brak koncentracji, słaba pamięć
• Żołądkowo-jelitowe – Dyspfagia, zgaga, ból w nadbrzuszu, refluks, bekanie, wzdęcia, połykanie powietrza, IBS
• Mięśniowy – Skurcze mięśni, bóle & bóle, drżenie, mimowolne skurcze, zaciskanie szczęk
• Psychologiczny – Lęk, ataki paniki, fobie, depresja, napięcie
• Ogólnoustrojowy – Ogólna słabość, wyczerpanie, zmęczenie, senność, zaburzenia snu, suchość w ustach.

Diagnoza różnicowa

Ważne jest rozróżnienie pomiędzy Zaburzeniami Wzorca Oddechowego a Bólem Szyi:

• U pacjentów z bólem szyjnego odcinka kręgosłupa (CNP) stwierdzono znaczące deficyty w sile i wytrzymałości ich globalnych i lokalnych mięśni szyjno-piersiowych w porównaniu ze zdrowymi pacjentami
• Uważa się, że dysfunkcja tych mięśni prowadzi do zmniejszenia wydajności oddechowej częściowo z powodu wspólnego działania mostkowo-obojczykowo-sutkowego, trapezu i skaleni na ruch szyjny i wdech.
• Stany psychologiczne (np. lęk, depresja, katastrofizacja) również wykazują znaczący udział w doświadczaniu przez pacjentów bólu, dysfunkcji układu oddechowego i szyjnego
• Zaleca się lekarzom klinicystom rozważenie funkcjonowania oddechowego pacjentów z CNP wraz z ich stanem psychospołecznym, podczas ich oceny, aby odpowiednio dobrać i zastosować skuteczne leczenie

Pacjenci z CNP mają zmniejszoną wydajność globalnych i lokalnych mięśni szyjno-piersiowych. Uważa się, że dysfunkcja tych mięśni prowadzi do zmniejszenia wydolności oddechowej ze względu na wspólną funkcję mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, trapezu i głowy przy ruchach szyjnych i wdechu.

• Przegląd systematyczny (16 artykułów) oceniający literaturę dotyczącą związku między LBP a zaburzeniami oddychania (RD)
• Zaobserwowano istotną korelację między obecnością LBP + RD (np. astma, duszność). astma, duszność)
• Literatura wskazuje, że osoby z tymi konkretnymi RD zgłaszały wyższe wskaźniki LBP i vice versa
• Jednakże dowody na poparcie fizycznych mechanizmów wyjaśniających ten związek są niejednoznaczne

Szansa zgłoszenia LBP jest większa u pacjentów cierpiących na astmę lub objawy astmopodobne w porównaniu do pacjentów bez astmy. I odwrotnie, występowanie astmy jest częstsze u pacjentów, którzy zgłaszali LBP kiedykolwiek lub w ciągu ostatniego roku.

Podczas leczenia LBP u pacjentów z RD lub objawami astmopodobnymi ważne może być również odpowiednie leczenie RD, wraz z optymalnym ukierunkowaniem leczenia LBP (patrz strona poświęcona LBP)

Dysfunkcja oddychania może być ważnym punktem w rehabilitacji pacjentów z objawami astmopodobnymi, w szczególności warunki stresowe (np. ćwiczenia) mogą prowadzić do RD podczas uprawiania sportu.

Istniejące dowody wspierają związek między BPD a bólem dolnej części pleców (kręgi lędźwiowe L1-L5), dysfunkcja lokalnych i globalnych mięśni dalej w górę kręgosłupa, które pomagają w oddychaniu może przyczynić się do NP (kręgi szyjne C1-C7).

Propozycja modelu badania, diagnostyki i planowania leczenia pacjentów z bólem szyi

Ocena

Przegląd literatury opartej na dowodach oraz ocena literatury i istniejących wytycznych medycznych odnoszących się do oceny, interwencji i ogólnego postępowania w zaburzeniach mięśniowo-szkieletowych (MSK).

Oprócz standardowego badania subiektywnego i obiektywnego ruchów i siły szyi (np. postawa, oddychanie, aktywny/pasywny zakres ruchu, testy manualne mięśni)

Pomimo że ból nie jest miarą funkcji, ma on wpływ na funkcję i może być wykorzystywany jako narzędzie oceny

Ostatnia pozycja piśmiennictwa autorstwa Fillingim i wsp. z 2015 r., uwzględniona w tym przeglądzie, zaleca ocenę 4 komponentów bólu objawowego:

1. Natężenie bólu (np. numeryczna skala oceny bólu)
2. Inne percepcyjne cechy bólu (np. poproszenie pacjenta o opisanie charakteru bólu)
3. Bodily distribution of the pain (np. za pomocą body chart)
4. Temporal features of pain (np, pytanie pacjenta, jak ból zmienia się w zależności od aktywności i odpoczynku oraz w ciągu dnia, tygodnia lub miesiąca)

• Klinicyści rozważają zastosowanie podejścia opartego na mechanizmie, takiego jak narzędzia przesiewowe dla bólu neuropatycznego.
• Ilościowe testy sensoryczne, w tym widełki stroikowe, monofilamenty i narzędzia do badania hiperalgezji zimna mogą również odgrywać kluczową rolę w ocenie bólu pacjenta
• Ocena bólu powinna być połączona nie tylko z badaniem fizycznym, ale również badaniem funkcjonowania psychospołecznego.

Test zgięcia odcinka szyjnego kręgosłupa

Klinicysta demonstruje test zgięcia odcinka szyjnego kręgosłupa metodą Crainio-.test zgięcia szyjnego

Test zgięcia czaszkowo-szyjnego (CCFT) jest klinicznym testem anatomicznego działania głębokich mięśni zginaczy szyjnych, longus capitis i colli. Test ten ewoluował przez ponad 15 lat zarówno jako narzędzie kliniczne jak i badawcze i został opracowany w odpowiedzi na badania wskazujące na znaczenie głębokich zginaczy szyjnych w podtrzymywaniu lordozy szyjnej i klinicznych obserwacji ich upośledzenia w NP.

Podczas gdy test w warunkach klinicznych dostarcza jedynie pośredniej miary wydajności, ważność konstrukcyjna CCFT została zweryfikowana w warunkach laboratoryjnych poprzez bezpośredni (EMG) pomiar aktywności mięśni zginaczy głębokich i powierzchownych.

Ten szczególny test może być zaadaptowany i wykorzystany jako ćwiczenie wytrzymałościowe mające na celu poprawę funkcjonowania głębokich zginaczy szyjnych.

Zaburzenia Wzorca Oddechowego (BPD) Ocena

• Zatrzymanie Oddechu – Ludzie mogą normalnie wstrzymać oddech na 25 do 30 sekund. Jeśli mniej niż 15 sekund, może to oznaczać niską tolerancję na dwutlenek węgla.
• Test Hi-Low (w pozycji siedzącej lub leżącej) – Ręce na klatce piersiowej i brzuchu, oddychaj normalnie – co porusza się najpierw? Co porusza się najbardziej? Szukaj ekspansji bocznej i obrotu rąk w górę.
• Test Fali Oddechowej – połóż się na brzuchu, oddychaj normalnie, kręgosłup powinien wygiąć się w falisty wzór w kierunku głowy. Segmenty, które podnoszą się jako grupa mogą reprezentować ograniczenia w klatce piersiowej.
• Ekspansja boczna w pozycji siedzącej – Połóż ręce na dolnej części klatki piersiowej i monitoruj ruch podczas oddychania. Poszukiwanie symetrycznego rozszerzenia bocznego.
• Manualna Ocena Ruchu Oddechowego (MARM) – ocena i ilościowa ocena wzorca oddechowego, w szczególności rozkładu ruchu oddechowego pomiędzy górną i dolną częścią klatki żebrowej i brzucha w różnych warunkach. Jest to technika manualna, która po przyswojeniu jest praktyczna, szybka i niedroga.
• Pletyzmografia indukcji oddechowej (średnica klatki piersiowej/wentylacja płucna) i magnetometria (pomiar rozszerzalności brzucha/klatki piersiowej)

Dodatkowe kwestionariusze do oceny objawów i dysfunkcji fizycznych i psychologicznych związanych z BPD – patrz strona Fizjopedia BPD

Przegląd miar wyników i procedur oceny zestawu kluczowych czynników psychospołecznych i behawioralnych, które mogą być ważne w ocenie bólu.

Turk i wsp., 2016 radzą, że obecność bólu i bólu przewlekłego ma szereg konsekwencji psychospołecznych i funkcjonalnych w wielu obszarach funkcjonowania (np. poznanie, emocje i zachowanie). Ponieważ ból przewlekły utrzymuje się w czasie (+3 miesiące), każdy z tych obszarów będzie z kolei wpływał na doświadczanie i raportowanie bólu oraz związaną z nim dysfunkcję objawową.

Mierniki wyników

Lista często stosowanych kwestionariuszy oceniających psychospołeczne skutki bólu/bólu przewlekłego

• Brief Pain Inventory Short Form – (ból, funkcjonowanie fizyczne, funkcjonowanie emocjonalne) ocenia stopień wpływu bólu na funkcjonowanie emocjonalne/fizyczne
• Kwestionariusz Nijmegen – ocenia objawy związane z zaburzeniami wzorca oddychania
• Neck Disability Index – ocenia czynności funkcjonalne i wpływ bólu na dysfunkcję
• Skala Jakości Dobrostanu – odnosi miary objawów fizycznych do miar objawów psychicznych. odniesienie miar objawów fizycznych i psychicznych do funkcjonalnych aspektów życia w celu oceny ogólnej jakości

Interwencje fizjoterapeutyczne

Podczas oceny pacjentów z bólem szyi i zaburzeniem wzorca oddychania, ważne jest, aby ustalić, czy ból wpływa na wzorzec oddychania, czy też wzorzec oddychania przyczynia się do bólu mechanicznego. Jednakże, aby opracować i wdrożyć kompleksowy program leczenia, oba zagadnienia muszą być uwzględnione w równym stopniu. Kiedy pacjent zgłasza się z połączeniem bólu szyi i BPD, fizjoterapeuta powinien uwzględnić cele rehabilitacyjne dla obu problemów.

Jak wcześniej omówiono, istnieje wiele testów, które mogą być użyte do oceny BPD (Nijmegen, Breath-holding test, Breathing Hi-Low Test), mechanicznego bólu szyi (siła, ROM, „testy specjalne”) i kwestionariuszy obejmujących biopsychospołeczny wpływ bólu na funkcjonowanie fizyczne (Brief Pain Inventory Short Form, Neck Disability Index). Kiedy kompleksowa subiektywna i obiektywna ocena jest zakończona, a specyficzne pomiary wyników podjęte na poziomie wyjściowym, obecne oparte na dowodach interwencje fizjoterapeutyczne obejmują:

Fizjoterapię zaburzeń wzorca oddychania

Przywracanie oddechu

1. Uświadomienie pacjentowi zaburzonego wzorca oddychania.
2. Nauczenie/zachęcanie do rozluźnienia szczęki, górnej części klatki piersiowej, ramion i szyi (mięśnie dodatkowe).
3. Reedukacja wzorca oddechowego w celu wykorzystania techniki oddychania nosowo-brzusznego/diafragmatycznego.
4. Edukacja i porady dotyczące normalnego tempa i rytmu oddychania – zarówno w spoczynku, jak i podczas mowy/aktywności.

Test Wąchania

Może być stosowany do diagnozowania obustronnego braku wychylenia przepony u pacjentów, którzy zwykle używają górnych partii klatki piersiowej lub mięśni pomocniczych do oddychania. Test ten może być nauczony przez pacjenta i powtarzany jako część programu leczenia, ale także używany do monitorowania postępów w treningu mięśniowym.

Sprawdzenie Kąta Bradcliffa

Dla pacjentów z hipertonicznymi mięśniami brzucha, zmniejszenie kąta kifokalnego (normalny kąt 75-90 stopni) może zmniejszyć normalny zakres ruchu przepony, a tym samym zaburzyć normalny wzorzec oddychania. Pomiar tego kąta przed rozpoczęciem programu leczenia i kolejne pomiary w miarę upływu czasu mogą być również wykorzystywane jako miara wyników.

Interwencje psychospołeczne

BPD powszechnie wiąże się z cierpieniem psychicznym – ataki paniki, lęk i depresja mogą być czynnikami przyczyniającymi się do zaburzeń oddychania. Kierowanie pacjentów do lokalnych placówek zajmujących się dbałością o dobre samopoczucie psychiczne, wraz z treningiem mięśni oddechowych, może okazać się użytecznym, wieloaspektowym podejściem do leczenia.

Relaksacja całego ciała i higiena snu

Zachęcanie pacjentów do nauki różnych psychicznych i fizycznych technik relaksacyjnych, które mogą pomóc w zwalczaniu stresu i niepokoju. Edukacja pacjentów na temat systemów reakcji na stres ANS oraz psychicznego i fizycznego wzrostu napięcia, które może wywołać w organizmie utrzymujący się stres lub niepokój, może być przydatnym początkiem rozmowy. Informacje te można następnie wykorzystać podczas sesji terapeutycznych, aby wyposażyć pacjenta w program samozarządzania codziennym stresem. Może to obejmować mindfulness, praktykę skupioną na koncentrowaniu się na wzorcu oddychania i świadomym „odpuszczaniu” obciążeń fizycznych i psychicznych. Program edukacyjny powinien również obejmować edukację na temat higieny snu i utrzymania dobrej rutyny nocnej.

Ćwiczenia i odżywianie

Ćwiczenia zależą od układu sercowo-naczyniowego i oddechowego ciała, które współpracują ze sobą, aby zwiększyć ilość tlenu w mięśniach i usunąć dwutlenek węgla. Stosowanie ćwiczeń u pacjentów z zaburzeniami wzorca oddychania może pomóc w zachęcaniu do oddychania przeponowego. Oddychanie koniuszkowe i hiperwentylacja mogą zużywać do 30% całkowitego zużycia tlenu, podczas gdy oddychanie w spoczynku zużywa zaledwie 2%. Dlatego ważne jest, aby być świadomym objawów zmęczenia związanych z BPD, kiedy rozważa się program leczenia.

Każde zwiększenie aktywności fizycznej dla większości ludzi będzie korzystne dla ich zdrowia w dłuższej perspektywie – nawet tak niewiele jak 2 minuty, 3 razy dziennie może mieć pozytywny wpływ na układ sercowo-naczyniowy osoby z bardzo ograniczoną tolerancją ćwiczeń. Prowadzenie pacjentów przez proces stopniowego zapoznawania ich z adaptacjami układu krążenia w ich własnym organizmie (zwiększona częstość akcji serca, zwiększona objętość oddechowa, uczucie duszności) podczas ćwiczeń może być również przydatnym punktem wyjścia, szczególnie dla pacjentów cierpiących na BPD związane z lękiem lub paniką. Porady żywieniowe również odgrywają ważną rolę w edukacji dla pacjentów, w celu utrzymania energii i poprawy funkcji trawiennych.

W 2014 roku Bradley i wsp. stwierdzili, że istnieje znaczący związek między zaburzeniami wzorca oddychania a obniżeniem punktacji w funkcjonalnych ocenach ruchu. Osoby, które miały oznaki i objawy BPD, prawdopodobnie wykazywały zwiększoną dysfunkcję ruchową na Functional Movement Screen. Stosując interwencje oparte na ćwiczeniach, fizjoterapeuci mają doskonałą pozycję, aby zachęcać zarówno do regulacji i powrotu do normalnego wzorca oddychania, jak i do zwiększania ogólnej sprawności sercowo-naczyniowej u naszych pacjentów.

Wnioski

Praktykując holistyczne podejście do zarządzania zaburzeniami wzorca oddychania w połączeniu z bólem kręgosłupa szyjnego, możemy zachęcać pacjentów do optymalizacji wzorca oddychania i efektywnej rekrutacji mięśni oddechowych we wszystkich czynnościach życia codziennego. Baza dowodów sugeruje, że chociaż może nie być jeszcze bezpośredniego związku przyczynowego pomiędzy bólem szyi a BPD, świadomość potencjalnego związku i odpowiednia ocena pacjentów jest kluczem do praktyki biopsychospołecznej. W miarę postępów fizjoterapii zachęcanie do zwiększonej aktywności fizycznej i osobistej świadomości wzorców oddechowych, zarówno w spoczynku, jak i podczas wysiłku, może przynieść korzyści wielu pacjentom zmagającym się z BPD.

Fizjoterapia bólu szyi

Blanpiedet al, 2017 zaproponował model nakreślający ważne aspekty badania, diagnostyki i leczenia pacjentów doświadczających NP lub przewlekłego NP.

Proponowany model badania, diagnostyki i planowania leczenia pacjentów z bólem szyi.

Cochrane przegląd systematyczny (21 badań) oceniający skuteczność ćwiczeń w celu poprawy bólu, niepełnosprawności, funkcji, satysfakcji pacjenta, jakości życia i globalnego postrzeganego efektu u dorosłych z NP.

• W przypadku przewlekłego NP umiarkowana jakość dowodów przemawia za tym, że trening siłowy odcinka szyjno-piersiowego i kończyn górnych poprawia ból w stopniu umiarkowanym lub dużym bezpośrednio po leczeniu i w krótkoterminowej obserwacji.
• Trening wytrzymałościowy odcinka szyjno-piersiowego i kończyn górnych ma niewielki korzystny wpływ na ból bezpośrednio po leczeniu i w krótkoterminowej obserwacji.
• Połączone ćwiczenia wzmacniające i rozciągające odcinek szyjny, barkowy i łopatkowo-krzyżowy miały od małego do dużego korzystnego wpływu na ból bezpośrednio po leczeniu i w obserwacji długoterminowej, zaobserwowano również średniej wielkości wpływ na poprawę funkcji zarówno bezpośrednio po leczeniu, jak i w obserwacji krótkoterminowej.
• Ćwiczenia wzmacniające/stabilizujące odcinek szyjno-piersiowy przyczyniły się do poprawy odczuwanego bólu i funkcjonowania w ocenie średnioterminowej.

Wydaje się, że wpływ na ból szyi i funkcjonowanie jest minimalny, gdy do poprawy NP i funkcjonowania stosuje się tylko ćwiczenia rozciągające lub wytrzymałościowe.

1. Perri MA, Halford E. Pain and faulty breathing: a pilot study. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2004 Oct 1;8(4):297-306.
2. 2.0 2.1 A. Legrand, E. Schneider, P.A. Gevenois, A. De TroyerRespiratory effects of the scalene and sternomastoid muscles in humansJ Appl Physiol, 94 (2003), pp. 1467-1472
3. Kapreli, E., Vourazanis, E., & Strimpakos, N. (2008). Ból szyi przyczyną dysfunkcji układu oddechowego. Medical Hypotheses, 70(5), 1009-1013. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.mehy.2007.07.050
4. Kapreli, E., Vourazanis, E., & Strimpakos, N. (2008). Ból szyi przyczyną dysfunkcji układu oddechowego. Medical Hypotheses, 70(5), 1009-1013. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.mehy.2007.07.050
5. Kahlaee AH, Ghamkhar L, Arab AM. The association between neck pain and pulmonary function: a systematic review. American journal of physical medicine & rehabilitation. 2017 Mar 1;96(3):203-10.
6. 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 Clifton Smith, T., & Rowley, J. (2011). Zaburzenia wzorca oddychania i fizjoterapia: inspiracja dla naszego zawodu. Physical Therapy Reviews, 16(1), 75-86. https://doi.org/10.1179/1743288X10Y.0000000025
7. Courtney, A. C., & Courtney, M. W. (2009). A thoracic mechanism of mild traumatic brain injury due to blast pressure waves. Medical Hypotheses, 72(1), 76-83. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.mehy.2008.08.015
8. Dimitriadis, Z., Kapreli, E., Strimpakos, N. and Oldham, J. (2013). Osłabienie układu oddechowego u pacjentów z przewlekłym bólem szyi. Manual Therapy, 18(3), pp.248-253.
9. Beeckmans, N., Vermeersch, A., Lysens, R., Van Wambeke, P., Goossens, N., Thys, T., Brumagne, S. and Janssens, L. (2016). The presence of respiratory disorders in individuals with low back pain: A systematic review. Manual Therapy, 26, pp.77-86.
10. 10.0 10.1 Blanpied, P., Gross, A., Elliott, J. and Devaney, L. (2017). Neck Pain Guidelines: Revision 2017: Using the Evidence to Guide Physical Therapist Practice. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 47(7), pp.511-512.
11. 11.0 11.1 Fillingim, R., Loeser, J., Baron, R. and Edwards, R. (2016). Assessment of Chronic Pain: Domains, Methods, and Mechanisms (Ocena bólu przewlekłego: domeny, metody i mechanizmy). The Journal of Pain, 17(9), pp.T10-T20.
12. Jull, G., O’Leary, S. and Falla, D. (2008). Clinical Assessment of the Deep Cervical Flexor Muscles: The Craniocervical Flexion Test. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 31(7), pp.525-533.
13. Turk, D., Fillingim, R., Ohrbach, R. and Patel, K. (2016). Assessment of Psychosocial and Functional Impact of Chronic Pain (Ocena psychospołecznego i funkcjonalnego wpływu bólu przewlekłego). The Journal of Pain, 17(9), pp.T21-T49.
14. 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 Chaitow, L; Bradley, Dinah; Gilbert, Christopher. Recognising and Treating Breathing Disorders – A Multidisciplinary Approach; Elsevier Ltd; 2nd Edition; 2014. Chap. 7.3 pgs 185-196.
15. Bradley, Helen; Esformes, Joseph; 2014.Breathing Pattern Disorders and Functional Movement; International Journal of Sports Physical Therapy; 9(1): 28-39
16. Gross, A., Kay, T.,Paquin, J., Blanchette, S., Lanlonde,P., Christie,T., Dupont, G., Graham, N., Burnie, S., Gelley, G., Goldsmith, C., Forget, M., Hoving, J., Bronfort, G., Santaguida, P. (2015).Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews.

.