Urinary tract
Uszkodzenie nerek, w niektórych przypadkach objawiające się jako ostra niewydolność nerek, jest dobrze znanym powikłaniem hydroksyetyloskrobi, udokumentowanym w opisach przypadków i dużych przeglądach, niezależnie od masy cząsteczkowej, podstawień molowych i stosunku C2-C6. Ponieważ jej stosowanie jest coraz częstsze, niepokój budzi profil bezpieczeństwa hydroksyetyloskrobi, w tym jej potencjał do upośledzenia czynności nerek. Skrobie o wyższej masie cząsteczkowej mają bardziej wyraźne działanie, wynikające z przedłużonej ekspozycji. W przypadku zabiegów kardiochirurgicznych szkodliwy wpływ hydroksyetyloskrobi na czynność nerek występuje zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Wydalanie moczu podczas ominięcia jest znacznie mniejsze u osób leczonych 6% hydroksyetyloskrobią 200/0,5 w porównaniu z albuminą 20% podawaną jako śródoperacyjny ekspander objętości. Ponadto niewydolność nerek może wystąpić również przy braku wcześniejszych zaburzeń czynności nerek, w niektórych przypadkach ze skutkiem śmiertelnym .
W przeglądzie systematycznym nefrotoksyczności tetrastrów w praktyce chirurgicznej, w sześciu z siedmiu badań nie wykazano niekorzystnego wpływu na nerki, chociaż autorzy stwierdzili, że dane nie były wystarczająco wiarygodne, aby ostatecznie potwierdzić bezpieczeństwo. Jednak w przeglądzie systematycznym 11 randomizowanych badań nad hiperonkotyczną albuminą (n = 7) i hiperonkotyczną hydroksyetyloskrobią (n = 4) u 1220 pacjentów hiperonkotyczna albumina zmniejszyła prawdopodobieństwo wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek o 76% (OR = 0,24; CI = 0,12, 0.48), podczas gdy hiperonkotyczna hydroksyetyloskrobia zwiększała szanse o 92% (OR = 1,92; CI = 1,31, 2,81); były równoległe efekty na śmiertelność .
W pacjencie z prawidłową funkcją nerek jest możliwe, że nerki przedstawiają selektywną barierę dla wszystkich, ale najmniejszych cząsteczek skrobi. Produkty rozpadu są następnie eliminowane przez wydalanie z moczem. Skrobia eteryfikowana może być związana ze zwiększeniem stężenia kreatyniny w surowicy . Towarzyszące objawy kliniczne i oznaki obejmują ból w okolicy nerek i obrzęk miąższu nerek. W badaniu z udziałem 25 pacjentów przydzielonych losowo do grup kontrolnej i leczonej (ci ostatni otrzymywali 10% skrobię eteryfikowaną w dawce 12 ml/kg) stwierdzono różnice w czynności kanalików nerkowych u tych ostatnich. Chorzy, którzy otrzymywali skrobię eteryfikowaną, mieli zwiększone wydalanie alfa1-mikroglobuliny, białka Tamm-Horsfalla i enzymu granicy szczoteczkowej acetylo-beta-glukozaminidazy. Nie obserwowano istotnych różnic w funkcji kłębuszków nerkowych. Wyniki sugerowały pierwotne uszkodzenie kanalików nerkowych spowodowane przez skrobię eteryfikowaną.
Ryzyko ostrej niewydolności nerek związane ze stosowaniem skrobi eteryfikowanej w terapii substytucyjnej zostało poddane krytycznej ocenie. Autor zwrócił uwagę na fakt, że nie wszystkie preparaty skrobi eteryfikowanej są takie same – różnią się one znacznie pod względem właściwości fizykochemicznych. Różnice te mają wpływ na występowanie działań niepożądanych, w tym upośledzenia funkcji nerek. Ponadto, wszystkie terapie objętościowo-zastępcze niosą ze sobą potencjalne zagrożenia. Dlatego autor stwierdził, że skrobia eteryfikowana, a w szczególności produkty zawierające skrobię eteryfikowaną o małej lub średniej masie cząsteczkowej (np. 70, 130 lub 200 kDa) i małym stopniu podstawienia (0,4 lub 0,5), mogą być rozważane do stosowania u pacjentów bez istniejącej wcześniej dysfunkcji nerek. Zaleca się, aby wszystkie preparaty skrobi eteryfikowanej, w tym najnowszy (masa cząsteczkowa 130, stopień podstawienia 0,4), były stosowane bardzo ostrożnie u pacjentów z pewnym stopniem zaburzenia czynności nerek (stężenie kreatyniny w osoczu większe niż 365 μmol/l, 3 mg/l) i prawdopodobnie najlepiej unikać ich stosowania w przypadku schematów alternatywnych.
Zgłaszano występowanie zmian przypominających nefrozę osmotyczną u biorców przeszczepu nerki, przypisywanych skrobi eteryfikowanej, która była stosowana u pacjentów z martwicą pnia mózgu przed pobraniem narządów. Na częstość występowania tych zmian nie miał wpływu czas zimnego niedokrwienia, obecność i długość opóźnionej funkcji przeszczepu ani schemat immunosupresyjny (w tym stosowanie cyklosporyny). Zmiany te nie miały istotnego wpływu na wystąpienie opóźnionej funkcji przeszczepu ani na stężenie kreatyniny w surowicy krwi w 3 i 6 miesiącu po transplantacji. Zmiany o charakterze nefrozy osmotycznej mogą być długotrwałe, gdyż u 3 chorych były one nadal obecne w 3 miesiące po transplantacji w badaniu rutynowej biopsji nerki. U chorych bez zmian osmotycznych o charakterze nefrozy nie utracono żadnej nerki, natomiast wśród chorych z takimi zmianami utracono 7 z 31 nerek. Mimo braku wyraźnego krótkotrwałego niekorzystnego wpływu na czynność nerek, zmiany te mogą utrudniać i tak już trudną interpretację biopsji przeszczepu nerki, zwłaszcza pod kątem nefrotoksyczności wywołanej cyklosporyną. Autorzy zalecili unikanie skrobi eteryfikowanej u potencjalnych dawców narządów.
Opisano dwa przypadki zmian osmotycznych o charakterze nefrozy, w których odnotowano podobne zmiany, którym towarzyszyły dowody na niewydolność nerek. Pierwszy przypadek wystąpił po podaniu skrobi eteryfikowanej podczas operacji .
–
67-letnia kobieta bez historii zapalenia nerek otrzymała skrobię eteryfikowaną (500 ml) i mleczan Ringera (2,5 litra) w celu uzyskania hipotensji podczas operacji. Po operacji rozwinęła się u niej ostra niewydolność nerek (wydalanie moczu poniżej 600 ml/dobę), a stężenie kreatyniny w surowicy wzrosło do 443 μmol/l, pomimo podawania płynów. W badaniu ultrasonograficznym nie stwierdzono przeszkody w oddawaniu moczu, nie stwierdzono zakrzepicy w naczyniach nerkowych, nerki były prawidłowe. Biopsja nerki wykazała duże zmiany przypominające nefrozę osmotyczną w kanalikach proksymalnych, ale bez zmian sugerujących ostrą martwicę kanalików. Czynność nerek powróciła do normy w ciągu 14 dni po operacji.
Autorzy zasugerowali, że niewydolność nerek była spowodowana okołooperacyjnym wlewem skrobi eteryfikowanej, mimo że pacjentka otrzymała znacznie mniejszą dawkę (mniej niż 10 ml/kg) niż zwykle otrzymują dawcy nerek. Ponadto zasugerowali, że nefrotoksyczność może wystąpić w ciągu kilku godzin po infuzji nawet małych dawek skrobi eteryfikowanej.
–
20-letni mężczyzna z Mali z zapaleniem wielomięśniowym, które nie reagowało na prednizolon, comiesięczne infuzje immunoglobuliny i wymianę osocza z albuminą i zmodyfikowaną żelatyną, otrzymał cyklosporynę, co doprowadziło do znacznej poprawy. Kiedy rozwinęła się u niego marskość wątroby, odstawiono cyklosporynę i ponownie włączono glikokortykoidy w połączeniu z wymianą osocza trzy razy w tygodniu z 6% skrobią eteryfikowaną i 4% albuminą. Po siedmiu wymianach osocza (łączna dawka 320 g) stężenie kreatyniny w surowicy wzrosło do 216 μmol/l, bez białkomoczu i krwiomoczu. Biopsja nerki wykazała rozproszoną mikrowakuolizację komórek nabłonka kanalików (zmiany osmotyczne przypominające nefrozę). Ponownie rozpoczęto wymianę osocza z użyciem samej 4% albuminy, po czym czynność nerek uległa poprawie, a zapalenie wielomięśniowe ustabilizowało się.
Autorzy stwierdzili, że najbardziej prawdopodobną przyczyną niewydolności nerek była tubulopatia wywołana przez skrobię eteryfikowaną i wysunęli hipotezę, że nawet małe ilości skrobi eteryfikowanej jako płynu zastępczego w wymianie osocza mogą powodować zmiany w kanalikach nerkowych u pacjentów predysponowanych z innych powodów (takich jak leki lub hipoperfuzja nerek) do niewydolności nerek. W tym kontekście albumina powinna być łączona z płynami zastępczymi innymi niż skrobia eteryfikowana.
Zmiany w nefrozie osmotycznej obejmują kanaliki proksymalne i dystalne. Ciężkie zmiany w kanalikach proksymalnych opisywano u psów po całkowitej wymianie krwi ze skrobią eteryfikowaną. Uważa się, że mniejsze cząsteczki (o masie cząsteczkowej poniżej 50 kDa) są wydalane w postaci niezmienionej przez filtrację kłębuszkową, co prowadzi do dużej ilości osmotycznie czynnych małych cząsteczek w ultrafiltracie. W wyniku zmniejszonej filtracji kłębuszkowej u tych chorych, w wyniku reabsorpcji skrobi eteryfikowanej, mogło dojść do powstania ultrafiltratu o dużej lepkości, powikłanego zastojem w kanalikach i nefrozą osmotyczną komórek kanalików, co w konsekwencji doprowadziło do ostrej niewydolności nerek. W dwóch przypadkach opisanych w tym raporcie i przy braku albo znacznego niedociśnienia lub oligurii, ostra niewydolność nerek z powodu czysto przednerkowych (hipowolemicznych) przyczyn była nieprawdopodobna .
Hetastarcha może powodować rozbieżność między ciężarem właściwym moczu a osmolalnością . Cząsteczki o dużej masie cząsteczkowej obecne w roztworze hetastarchy spowodowały nieproporcjonalny wzrost ciężaru właściwego moczu w porównaniu z osmolalnością. U dwóch pacjentów uważano, że połączone efekty ostrej martwicy kanalików wtórnej do niedociśnienia i nieprawidłowej przepuszczalności kłębuszków nerkowych umożliwiły wydalanie z moczem cząsteczek hetastarchu o dużej masie cząsteczkowej. Cząsteczki hetastarchy zwiększały ciężar właściwy moczu, ale miały odpowiednio mniejszy wpływ na osmolalność. Nie sądzono, aby hetastarcha sama w sobie była nefrotoksyczna. Autorzy doszli do wniosku, że w warunkach istniejącej wcześniej choroby nerek hetastarcha może zwiększać ciężar właściwy moczu bez nadmiernego wpływu na zdolność nerek do zagęszczania moczu. Zalecili, że osmolalność moczu, a nie ciężar właściwy, powinna być uważana za preferowaną metodę oceny moczu po podaniu roztworów koloidów o dużej masie cząsteczkowej.
Terapia hemodylucyjna skrobią eteryfikowaną spowodowała w dwóch przypadkach ostre pogorszenie już istniejącej nefropatii. Autorzy zasugerowali, na gruncie teoretycznym, że pogorszenie funkcji nerek było prawdopodobnie wynikiem zwiększonej przepuszczalności spowodowanej uszkodzeniem błony podstawnej kłębuszków nerkowych. Eteryzowane cząsteczki skrobi są filtrowane powyżej fizjologicznego progu nerkowego, a to zwiększa lepkość moczu. Można temu przeciwdziałać poprzez wspieranie diurezy. Autorom udało się uniknąć przyspieszenia niewydolności nerek poprzez zapewnienie spożycia płynów na poziomie około 3 l/dobę. Bez odpowiedniej diurezy skrobia eteryfikowana kumuluje się u chorych z dysfunkcją nerek, a konsekwencją tego jest dalsze uszkodzenie chorych nerek.
Różne są wnioski na temat tego, czy stosowanie skrobi eteryfikowanej u zmarłych dawców narządów wpływa na czynność przeszczepu nerki w 1, 3 i 6 miesiącu po transplantacji. W jednym z doniesień, w ciągu pierwszych 10 dni po przeszczepie stwierdzono zmniejszoną funkcję przeszczepu nerki z wyższą kreatyninemią lub zwiększonym zapotrzebowaniem na hemodializę u biorców, którym podano skrobię eteryfikowaną plus żelatynę. Niektórzy inni pracownicy nie potwierdzili tego odkrycia, ale nie jest ono wyjątkowe. U 69 innych pacjentów ze śmiercią mózgu, których obserwowano prospektywnie przez okres 18 miesięcy, 33% z tych, którzy otrzymali skrobię eteryfikowaną do 33 ml/kg w ciągu pierwszych 8 dni po transplantacji w celu zwiększenia objętości osocza koloidalnego, wymagało pozanadnerczowej hemodializy lub hemodiafiltracji, w porównaniu z 5% w grupie kontrolnej tylko żelatyna . Stężenia kreatyniny w surowicy były istotnie niższe w grupie kontrolnej. Wyniki sugerują, że skrobia eteryfikowana stosowana jako ekspander objętości osocza u dawców zmarłych z przyczyn mózgowych upośledza funkcję nerek.